肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2024年版）

肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)

（2024年版）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01一、肺癌現(xiàn)狀全球情況：2020年全球癌癥新發(fā)病例約1930萬(wàn)例，死亡近1000萬(wàn)例。肺癌新發(fā)病例約221萬(wàn)例，占11.4%，死亡約180萬(wàn)例，居癌癥死亡首位。中國(guó)情況：2020年中國(guó)肺癌新發(fā)病例81.6萬(wàn)，占全球37%。2022年發(fā)病例數(shù)增至106.06萬(wàn)，死亡例數(shù)73.3萬(wàn)。中國(guó)肺癌患者5年存活率較低，2018年（2012-2015年）為19.7%，與2030年目標(biāo)（46.6%）差距大。不同分期預(yù)后不同，Ⅰ

期5年生存率77%-92%，ⅢA-ⅣB期0-36%。因此，肺癌早期診斷和治療是提高生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，但多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，一、二級(jí)預(yù)防工作有待加強(qiáng)。二、共識(shí)更新背景為解決肺癌早期診治問(wèn)題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組和中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟組織多學(xué)科專家于2015年制定《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》，2018年更新，在中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心推廣，并提出“智能救治百萬(wàn)早期肺癌工程”。此次根據(jù)推廣經(jīng)驗(yàn)、更新文獻(xiàn)證據(jù)，參考相關(guān)指南，征求多學(xué)科專家意見，在2018年版基礎(chǔ)上進(jìn)行第三次修訂和更新。三、共識(shí)更新內(nèi)容肺癌高危人群篩查年齡界定：根據(jù)我國(guó)國(guó)情確定適合我國(guó)的肺癌高危人群篩查年齡。難定性肺結(jié)節(jié)定義：提出此定義，避免診斷和治療延誤。AI影像輔助診斷系統(tǒng)評(píng)估：科學(xué)評(píng)價(jià)AI在肺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用，提出人機(jī)多學(xué)科診療（MDT）模式，克服AI局限性。肺結(jié)節(jié)評(píng)估分類：分為常規(guī)和個(gè)體化評(píng)估，便于不同人群應(yīng)用。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)不同類型和大小肺結(jié)節(jié)管理細(xì)則給出推薦，形成18條推薦意見，用于指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)暨肺癌早期診治臨床實(shí)踐，提升我國(guó)肺結(jié)節(jié)暨早期肺癌診治水平。四、共識(shí)形成方法發(fā)起與參與人員：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組、中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟專家組共同發(fā)起，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、腫瘤科、放射科、流行病學(xué)等多學(xué)科專家參與。啟動(dòng)于2023年1月，定稿于2024年6月，在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)注冊(cè)（PREPARE-2024CN604）。適用與目標(biāo)人群：適用于各級(jí)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、胸外科、腫瘤科等醫(yī)師目標(biāo)人群是篩查或偶然發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)及疑診早期肺癌患者四、共識(shí)形成方法證據(jù)檢索：臨床問(wèn)題源于一線臨床醫(yī)務(wù)人員調(diào)研和文獻(xiàn)，整合后解構(gòu)為PICO格式，以主題詞檢索PubMed、CochraneLibrary、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究等。推薦意見形成：根據(jù)支持證據(jù)提出初步推薦強(qiáng)度級(jí)別，通過(guò)在線問(wèn)卷調(diào)查，多學(xué)科專家投票形成一致意見，初稿經(jīng)專家組多輪會(huì)議討論后確定。所有專家組成員無(wú)利益沖突。肺結(jié)節(jié)定義和分類、管理原則02影像學(xué)特征最大徑≤3cm，局灶性、類圓形，密度比肺實(shí)質(zhì)高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影?？梢允枪铝⑿曰蚨喟l(fā)性，并且不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)通常沒(méi)有明顯癥狀，邊界清楚、密度增高，最大徑≤3cm，周圍是含氣肺組織包裹的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)一般是單一肺結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，超過(guò)10個(gè)的彌漫性肺結(jié)節(jié)大多是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或者是良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾?。┮鸬摹Ｒ?、肺結(jié)節(jié)定義數(shù)量分類單個(gè)病灶是孤立性肺結(jié)節(jié)，2個(gè)及以上病灶是多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。病灶大小分類為了精準(zhǔn)管理肺結(jié)節(jié)患者和指導(dǎo)分級(jí)診療，將肺結(jié)節(jié)按大小分類。

最大徑≤5mm是微小結(jié)節(jié)，5-10mm是小結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)大小和惡性概率有關(guān)。微小結(jié)節(jié)可以在基層醫(yī)院隨訪管理小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)診治分中心管理10-30mm的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該盡早診治，并且要根據(jù)實(shí)性和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)臨床管理流程進(jìn)行隨訪。二、分類密度分類實(shí)性肺結(jié)節(jié)：是肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，其密度高到足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：只要含有磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)都叫亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。磨玻璃病變?cè)贑T上顯示為邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但密度不足以掩蓋其中的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混雜性結(jié)節(jié)（mGGN，也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)）。如果磨玻璃病灶內(nèi)沒(méi)有實(shí)性成分，就是pGGN；有實(shí)性成分就是mGGN。二、分類早期診斷難易程度分類“難定性肺結(jié)節(jié)”是指不能通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，而且高度懷疑是早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。因?yàn)樵缙诜伟┰诜谓Y(jié)節(jié)中體積小，術(shù)前很難明確病理診斷，反復(fù)隨訪可能耽誤治療，或者因?yàn)殍b別診斷能力有限導(dǎo)致過(guò)度治療。所以需要提出“難定性肺結(jié)節(jié)”的定義，推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策。二、分類【推薦意見1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無(wú)法通過(guò)非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用MDT工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）。三、推薦意見肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)途徑03一、肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查國(guó)外肺癌篩查經(jīng)驗(yàn)及演變2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）表明，與胸部X線相比，胸部低劑量CT（LDCT）對(duì)肺癌高危人群篩查可使肺癌病死率下降20%。之后美國(guó)的篩查標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。2013年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）推薦對(duì)55-80歲、≥30包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的人群每年進(jìn)行LDCT肺癌篩查。后來(lái)美國(guó)癌癥干預(yù)和監(jiān)測(cè)建模網(wǎng)絡(luò)（CISNET）研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)50歲或55-80歲年齡段、吸煙時(shí)間在20包年或以上的人群進(jìn)行篩查更有益。所以2021年USPSTF推薦50-80歲、≥20包年吸煙史且目前仍在吸煙或戒煙時(shí)間不滿15年的人群每年進(jìn)行LDCT篩查，降低了最小篩查年齡和吸煙指數(shù)。一、肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查中國(guó)肺癌篩查人群定位的考慮因素中國(guó)肺癌5年生存率雖然有所提升，但仍低于美國(guó)和日本20年前的水平。中國(guó)吸煙及被動(dòng)吸煙人群比例高，肺癌發(fā)病趨于年輕化。例如復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，2014-2019年肺結(jié)節(jié)手術(shù)中早期肺癌占比60.8%，手術(shù)患者平均年齡從2014年63歲降至2019年50歲。早期肺癌根治或10年存活率可達(dá)90%以上，這些早期肺癌患者手術(shù)花費(fèi)相對(duì)少，且術(shù)后可能不需要輔助治療，還能為家庭創(chuàng)造收入。一、肺癌高危人群定義和常規(guī)影像學(xué)篩查鑒于早期肺癌患者平均年齡在50歲左右，建議將中國(guó)肺癌篩查年齡降至40歲，且具有以下任一危險(xiǎn)因素的人群為肺癌高危人群：吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）。有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）。合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者。曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史。推薦每年用胸部LDCT對(duì)這些高危人群進(jìn)行篩查，這有助于加強(qiáng)中國(guó)肺癌二級(jí)預(yù)防的“早發(fā)現(xiàn)”，提高肺癌5年生存率。二、因癥狀發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肺結(jié)節(jié)沒(méi)有癥狀只有惡性結(jié)節(jié)侵犯周圍組織器官時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀，如漸進(jìn)性咳嗽、痰血、胸痛、聲音嘶啞、呼吸困難等，癥狀取決于疾病進(jìn)程和部位。三、機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)在檢查其他疾病做胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，例如結(jié)核、病毒感染等呼吸系統(tǒng)疾病或心臟疾病檢查時(shí)。如果是感染性疾病檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，要參考之前和治療前后的胸部CT影像，動(dòng)態(tài)隨訪來(lái)確認(rèn)肺結(jié)節(jié)是否和感染有關(guān)。四、推薦意見【推薦意見2】將我國(guó)肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級(jí)親屬家族史（ⅠB類推薦）。

推薦每年采用胸部LDCT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）。肺結(jié)節(jié)常規(guī)檢查及評(píng)估04CT優(yōu)勢(shì)與篩查建議與胸部X線相比，胸部CT掃描能提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)的信息，如位置、大小、形態(tài)、密度、邊緣和內(nèi)部特征等。推薦肺癌高危人群進(jìn)行低劑量CT（LDCT）肺癌篩查，其掃描參數(shù)可參照相關(guān)指南。對(duì)于篩查或偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)對(duì)病灶處進(jìn)行薄層CT或薄層高分辨CT掃描，以更好地顯示結(jié)節(jié)特征。如果之前已經(jīng)做過(guò)胸部CT檢查，建議與既往影像學(xué)資料對(duì)比。一、影像學(xué)檢查外觀評(píng)估結(jié)節(jié)大小：肺結(jié)節(jié)體積越大，惡性概率越高。結(jié)節(jié)形態(tài)：良性肺結(jié)節(jié)多為圓形或類圓形，惡性亞實(shí)性結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)。結(jié)節(jié)邊緣：惡性肺結(jié)節(jié)常呈分葉狀或有毛刺征（棘狀突起），胸膜凹陷征和血管集束征也常提示惡性可能；良性結(jié)節(jié)多數(shù)無(wú)分葉，邊緣可能有尖角或纖維條索，周圍出現(xiàn)纖維條索、胸膜增厚等征象通常提示結(jié)節(jié)為良性。結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣清楚但不光整，結(jié)節(jié)-肺界面毛糙有毛刺；炎性肺結(jié)節(jié)邊緣模糊，良性非炎性肺結(jié)節(jié)邊緣清楚整齊甚至光整。二、影像學(xué)評(píng)估內(nèi)涵評(píng)估密度：密度均勻的純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN），尤其是小于5mm的，常提示不典型腺瘤樣增生（AAH）；密度不均勻的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），實(shí)性成分超過(guò)50%常提示惡性可能性大，多為微浸潤(rùn)腺癌（MIA）或浸潤(rùn)性腺癌（IA），不過(guò)MIA或IA也可能表現(xiàn)為pGGN。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）大多為惡性或有惡變傾向，GGN的平均CT值對(duì)鑒別診斷有重要參考價(jià)值，密度高惡性概率大，密度低惡性概率小，但pGGN的CT值可能與病理浸潤(rùn)程度無(wú)關(guān)，要結(jié)合結(jié)節(jié)大小和形態(tài)變化綜合判斷。結(jié)構(gòu)：支氣管截?cái)喟榫植抗鼙谠龊?，或截?cái)嗟闹夤芄芮徊灰?guī)則，惡性可能性大。通過(guò)CT增強(qiáng)掃描，對(duì)≤1mm層厚的CT掃描圖像進(jìn)行圖像后處理技術(shù)分析和重建，結(jié)節(jié)血管征有助于結(jié)節(jié)定性。二、影像學(xué)評(píng)估動(dòng)態(tài)隨訪良性變化特征：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化多考慮為良性，如短期內(nèi)病灶外部特征變化明顯（無(wú)分葉或出現(xiàn)深度分葉、邊緣變光整或變模糊）、密度均勻或變淡、在密度不變情況下病灶縮小或消失、病灶迅速增大（倍增時(shí)間<15d）、實(shí)性結(jié)節(jié)病灶2年以上仍然穩(wěn)定（但不適用于GGN）。惡性變化特征：肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化多考慮為惡性，如直徑增大（倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律，實(shí)性肺結(jié)節(jié)倍增周期約20-400d，亞實(shí)性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間400-800d或更長(zhǎng)）、病灶穩(wěn)定或增大并出現(xiàn)實(shí)性成分、病灶縮小但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾?、血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律、出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征。二、影像學(xué)評(píng)估系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)與應(yīng)用現(xiàn)狀中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)部分AI影像輔助診斷系統(tǒng)上市，主要應(yīng)用在影像學(xué)專家手動(dòng)選擇的結(jié)節(jié)檢測(cè)或診斷支持上?；谛夭坑跋竦姆谓Y(jié)節(jié)計(jì)算機(jī)輔助診斷（CAD）系統(tǒng)能提高醫(yī)生識(shí)別肺結(jié)節(jié)的靈敏度和良惡性判斷的準(zhǔn)確度。三、AI影像輔助診斷評(píng)估與常規(guī)影像學(xué)比較的優(yōu)勢(shì)與常規(guī)影像學(xué)相比，AI輔助評(píng)估和管理肺結(jié)節(jié)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如精準(zhǔn)測(cè)定肺結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑、體積和密度，更全面評(píng)估邊緣和浸潤(rùn)狀態(tài)，精準(zhǔn)評(píng)估結(jié)節(jié)內(nèi)血管及其生長(zhǎng)狀態(tài)。此外，AI還有很多特殊優(yōu)勢(shì)，三維立體重建（利于發(fā)現(xiàn)良、惡性結(jié)節(jié)二維平面與三維立體的差別，包括血管三維重建）動(dòng)態(tài)對(duì)比（自動(dòng)精準(zhǔn)配對(duì)比較同一患者不同時(shí)間、不同序列的同一部位病灶，包括比較三維立體密度和體積變化，更精準(zhǔn)計(jì)算體積倍增時(shí)間）深度學(xué)習(xí)（發(fā)現(xiàn)更多良、惡性結(jié)節(jié)差別輔助診斷）深度挖掘（探查結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，隨著大數(shù)據(jù)積累發(fā)現(xiàn)更多良、惡性結(jié)節(jié)特征差別）三、AI影像輔助診斷評(píng)估標(biāo)志物介紹與用途目前沒(méi)有公認(rèn)的高敏感度和特異度的生物學(xué)標(biāo)志物用于肺癌早期診斷，但有條件可以進(jìn)行以下檢查作為參考。胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）可作為小細(xì)胞肺癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的首選標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）用于小細(xì)胞肺癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估癌胚抗原（CEA）主要用于肺腺癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）主要用于肺鱗癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）主要用于肺鱗癌輔助診斷、療效評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和預(yù)后評(píng)估。聯(lián)合使用這些腫瘤標(biāo)志物可以提高肺癌篩查和診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。四、腫瘤標(biāo)志物L(fēng)CBP模型優(yōu)勢(shì)與驗(yàn)證需求復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院開發(fā)的基于中國(guó)肺癌診斷生物標(biāo)志物譜（LCBP）預(yù)測(cè)模型，采用腫瘤標(biāo)志物（包括Pro-GRP、CEA、SCC和CYFRA21-1）聯(lián)合指標(biāo)，結(jié)合患者年齡、性別、吸煙史、肺結(jié)節(jié)直徑及邊緣毛刺征等變量因素對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，敏感度為94.6%，特異度為94.2%其對(duì)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于美國(guó)梅奧ACCP模型，更適合國(guó)內(nèi)肺癌高危人群進(jìn)行肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但基于真實(shí)世界LCBP預(yù)測(cè)模型指導(dǎo)肺結(jié)節(jié)隨訪策略還需要前瞻性研究驗(yàn)證。四、腫瘤標(biāo)志物【推薦意見3】對(duì)于篩查或機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對(duì)病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比（ⅠB類推薦）。推薦意見4】AI輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評(píng)估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成LCBP模型，其預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）。五、推薦意見肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估05一、臨床惡性概率的評(píng)估評(píng)估信息采集：采集年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸等信息，雖不能精準(zhǔn)區(qū)分肺結(jié)節(jié)良惡性，但對(duì)基于臨床信息和影像學(xué)特征評(píng)估惡性概率意義重大，有助于后續(xù)檢查方法與隨訪模式的選擇。梅奧預(yù)測(cè)模型：ACCP指南采用梅奧臨床研究的預(yù)測(cè)模型，通過(guò)多因素logistic回歸分析419例患者，確定6種獨(dú)立預(yù)測(cè)惡性腫瘤因素，包括年齡、吸煙史、胸腔外惡性腫瘤史、結(jié)節(jié)直徑、毛刺征及位置。預(yù)測(cè)模型為惡性概率=ex/（1+ex）

，X=-6.8272+（0.0391×

年齡）+（0.7917×

吸煙史）+（1.3388×

惡性腫瘤）+（0.1274×

直徑）+（1.0407×

毛刺征）+（0.7838×

位置）

。但該模型預(yù)測(cè)結(jié)果與臨床醫(yī)生判斷有差距，且“上葉肺結(jié)節(jié)惡性概率大”不完全適用于我國(guó)及多數(shù)亞太地區(qū)，因上葉尖后段也是肺結(jié)核好發(fā)部位。一、臨床惡性概率的評(píng)估二、功能顯像胸部增強(qiáng)CT掃描：多中心研究表明，對(duì)356例5-40mm肺部病變患者，以增強(qiáng)閾值>15Hounsfield（HU）判定惡性肺部病變，敏感度、特異度和診斷準(zhǔn)確率分別為98%、58%和77%。PET-CT：對(duì)直徑>8mm不能定性的實(shí)性肺結(jié)節(jié)，可考慮用PET-CT區(qū)分良惡性。其對(duì)pGGN及實(shí)性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)鑒別診斷優(yōu)勢(shì)不明顯對(duì)實(shí)性成分>8mm肺結(jié)節(jié)，因腫瘤細(xì)胞對(duì)18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取多，有助于鑒別良惡性，常用標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）反映攝取程度。薈萃分析顯示其診斷肺結(jié)節(jié)敏感度和特異度分別為88%和78%，還可為穿刺活檢部位選擇提供依據(jù)。與胸部增強(qiáng)CT掃描對(duì)比研究顯示，380例8-30mm肺結(jié)節(jié)患者中，胸部增強(qiáng)CT掃描診斷敏感度和特異度分別為95.3%和29.8%，PET-CT為79.1%和81.8%，兩者受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）分別為0.62和0.80。三、循環(huán)異常細(xì)胞CAC特性與意義：循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點(diǎn)的細(xì)胞，早期和晚期非小細(xì)胞肺癌患者血液中均有，且數(shù)量與患者復(fù)發(fā)和生存率相關(guān)。檢測(cè)效能與模型構(gòu)建：研究表明，CAC對(duì)≤10mm肺結(jié)節(jié)診斷敏感度為70.5%，特異度為86.4%，對(duì)

Ⅰ

期NSCLC診斷敏感度為67.2%，特異度為80.8%。我國(guó)多中心前瞻性隊(duì)列研究采用熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測(cè)外周血中染色體異常的CAC，結(jié)合深度學(xué)習(xí)的卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)AI平臺(tái)分析LDCT圖像，構(gòu)建多模態(tài)肺癌早診模型，該模型敏感度為89.53%，特異度為81.31%，AUC為0.880，在獨(dú)立驗(yàn)證集評(píng)估中，敏感度和特異度分別達(dá)82.86%和80.95%，AUC為0.895，優(yōu)于梅奧模型（AUC為0.772）及美國(guó)退伍軍人（VA）模型（AUC為0.740），因此在中國(guó)人群中更推薦此源于中國(guó)患者數(shù)據(jù)的模型。四、非手術(shù)活檢支氣管鏡檢查常規(guī)與新技術(shù)：支氣管鏡檢查包括直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）

。自熒光氣管鏡（AFB）可提高中央型肺癌早期診斷檢出率；超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）對(duì)≤20mm惡性肺外周病變?cè)\斷敏感度高于常規(guī)支氣管鏡TBLB（71%對(duì)比23%）

。導(dǎo)航技術(shù)：虛擬導(dǎo)航支氣管鏡（VBN）利用CT圖像重建三維圖像規(guī)劃路徑，引導(dǎo)活檢；電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）融合多種技術(shù)，使傳統(tǒng)支氣管鏡難以檢測(cè)的病變檢測(cè)成為可能。EBUS與VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高周圍型肺部病變?cè)\斷率，薈萃分析顯示，使用EBUS、ENB、VBN等支氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)周圍型肺部病變總體診斷率為70.5%，我國(guó)單中心研究顯示EBUS聯(lián)合ENB對(duì)肺結(jié)節(jié)診斷率達(dá)82.5%。經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)周圍型肺癌診斷靈敏度和特異度較高。病變靠近胸壁者超聲引導(dǎo)活檢，未緊貼胸壁者CT引導(dǎo)下活檢。氣管鏡機(jī)器人用于肺結(jié)節(jié)活檢的效果有待衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究及與其他技術(shù)對(duì)比。五、手術(shù)活檢術(shù)前需資深專家和（或）MDT評(píng)估，避免過(guò)度治療。僅在評(píng)估為惡性高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮胸腔鏡檢查，適用于無(wú)法經(jīng)其他檢查獲取病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部小結(jié)節(jié)，可同時(shí)實(shí)現(xiàn)檢查與治療目的，不推薦單純?yōu)樵\斷對(duì)單個(gè)肺結(jié)節(jié)手術(shù)活檢。孤立性實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則06（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)整體評(píng)估原則對(duì)于直徑為8-30mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議根據(jù)圖1的臨床管理流程進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)考慮表2中的影響因素，按照以下推薦意見開展評(píng)估和管理工作。（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見5】評(píng)估方式選擇：對(duì)于孤立性不明原因且直徑>8mm的結(jié)節(jié)，建議通過(guò)臨床判斷（定性）和（或）驗(yàn)證模型（定量）來(lái)評(píng)估肺結(jié)節(jié)的惡性概率（Ⅱ

類推薦）。PET-CT的使用情況低、中度惡性概率（5%-65%）：可以考慮使用PET-CT來(lái)更好地描述結(jié)節(jié)特征（Ⅱ

類推薦）。高度惡性概率（>65%）：對(duì)于高度懷疑腫瘤的情況，可以直接考慮PET-CT，因?yàn)樗€能同時(shí)進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ

類推薦）。CAC輔助評(píng)估：對(duì)于要求個(gè)體化診療的患者，可以推薦使用循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）輔助評(píng)估（Ⅲ

類推薦）。（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見6】臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率來(lái)提出肺結(jié)節(jié)管理策略（包括影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并且要考慮患者的意愿來(lái)做出決定（Ⅱ

類推薦）?！就扑]意見7】對(duì)于孤立性不明原因且直徑>8mm的結(jié)節(jié)，在以下情況下建議基于薄層CT掃描進(jìn)行隨訪，時(shí)間分別為3-6個(gè)月、9-12個(gè)月及18-24個(gè)月（Ⅱ

類推薦）：臨床惡性概率很低（<5%）。臨床惡性概率低（<30%-40%），并且功能成像檢測(cè)結(jié)果為陰性（PET-CT顯示病變代謝率不高，或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU）。穿刺活檢結(jié)果未確診。在充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理。（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見8】對(duì)于孤立性不明原因且直徑>8mm的結(jié)節(jié)，在以下情況建議采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：臨床預(yù)測(cè)概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致。惡性腫瘤的概率為低、中度（10%-60%）。疑診為需要進(jìn)行特定治療的良性疾病。患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)。同時(shí)需要注意，選擇非手術(shù)活檢手段要基于結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系、患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及可行的技術(shù)和術(shù)者的熟練程度。（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見9】對(duì)于孤立性不明原因且直徑>8mm的結(jié)節(jié)，在以下情況下建議進(jìn)行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：臨床惡性腫瘤概率高（>65%）。PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或者增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性。非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤?；颊咴诒怀浞指嬷?，愿意接受手術(shù)來(lái)明確診斷。這些推薦意見主要是

Ⅱ

類或

Ⅲ

類推薦，表明這些建議的證據(jù)支持程度有所不同，在臨床實(shí)踐中需要綜合考慮各種因素來(lái)做出最合適的決策。（一）8~30mm的肺結(jié)節(jié)【推薦意見9】對(duì)于孤立性不明原因且直徑>8mm的結(jié)節(jié)，在以下情況下建議進(jìn)行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：臨床惡性腫瘤概率高（>65%）。PET-CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或者增強(qiáng)CT掃描為明顯陽(yáng)性。非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤。患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來(lái)明確診斷。這些推薦意見主要是

Ⅱ

類或

Ⅲ

類推薦，表明這些建議的證據(jù)支持程度有所不同，在臨床實(shí)踐中需要綜合考慮各種因素來(lái)做出最合適的決策。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)整體評(píng)估原則對(duì)于直徑≤8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，可根據(jù)圖2的臨床管理流程進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)按照以下共識(shí)進(jìn)行評(píng)估和管理。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)推薦意見10無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素的情況對(duì)于孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無(wú)肺癌危險(xiǎn)因素的患者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小來(lái)選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時(shí)間（Ⅱ

類推薦）。具體如下：結(jié)節(jié)直徑≤4mm：應(yīng)該接受有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的建議進(jìn)行隨訪。如果患者不接受隨訪，需要告知其不隨訪可能帶來(lái)的潛在危害。結(jié)節(jié)直徑4-6mm：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)年度隨訪。結(jié)節(jié)直徑6-8mm：在2年內(nèi)應(yīng)在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。如果結(jié)節(jié)未發(fā)生變化，后續(xù)可改為常規(guī)年度檢查。（二）≤8mm的肺結(jié)節(jié)三、推薦意見11有肺癌危險(xiǎn)因素的情況對(duì)于存在一項(xiàng)或多項(xiàng)肺癌危險(xiǎn)因素且直徑≤8mm的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)患者，同樣建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時(shí)間（Ⅱ類推薦）。具體如下：結(jié)節(jié)直徑≤4mm：應(yīng)進(jìn)行常規(guī)年度檢查。結(jié)節(jié)直徑4-6mm：應(yīng)在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪。如果結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，在18-24個(gè)月再次隨訪，之后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪。結(jié)節(jié)直徑6-8mm：應(yīng)在最初的3-6個(gè)月隨訪，隨后在9-12個(gè)月隨訪，之后每6個(gè)月隨訪。如果2年后結(jié)節(jié)沒(méi)有變化，可轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查。孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理原則07一、整體評(píng)估原則孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的個(gè)體化評(píng)估與處理可參照相關(guān)推薦方案和注意事項(xiàng)進(jìn)行管理，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)主要包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。二、pGGN評(píng)估細(xì)則分類管理界限：pGGN以5mm大小為界進(jìn)行分類管理。推薦意見12（直徑≤5mm的pGGN）：建議首次在6個(gè)月隨訪胸部CT，之后進(jìn)行年度胸部CT隨訪（Ⅱ

類推薦）。推薦意見13（直徑5-10mm的pGGN）：建議首次3個(gè)月隨訪胸部CT，隨后6個(gè)月再行胸部CT隨訪。建議應(yīng)用AI和人機(jī)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）評(píng)估，對(duì)于要求個(gè)體化診療的患者，可輔以循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ

類推薦）。二、pGGN評(píng)估細(xì)則隨訪注意事項(xiàng)CT隨訪應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)。如果結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或者出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示惡性轉(zhuǎn)化，需要進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮手術(shù)切除。如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，且肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或者可能是惰性肺癌而無(wú)需即刻治療，可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。三、mGGN評(píng)估細(xì)則評(píng)估重點(diǎn)：對(duì)于mGGN，除了評(píng)估病灶大小外，內(nèi)部實(shí)性成分的比例更重要，CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。推薦意見14（直徑≤8mm的mGGN）：建議在3、6、12和24個(gè)月進(jìn)行CT隨訪，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC評(píng)估，無(wú)變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ

類推薦）。三、mGGN評(píng)估細(xì)則mGGN隨訪注意事項(xiàng)（直徑≤8mm）CT隨訪檢查應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)。如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，通常提示為惡性，需要考慮切除，而非非手術(shù)活檢。如果患者同時(shí)患有危及生命的合并癥，且肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會(huì)很快影響生存，或者可能是惰性肺癌而無(wú)需即刻治療，可以限定隨訪時(shí)間或減少隨訪頻率。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的同時(shí)有癥狀或有細(xì)菌感染征象，可以考慮經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。在患者患有結(jié)核、真菌等其他疾病可能性較小時(shí)，可以考慮使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，不過(guò)要注意其潛在危害。三、mGGN評(píng)估細(xì)則推薦意見15（直徑>8mm的mGGN）：建議在3個(gè)月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評(píng)估，對(duì)要求個(gè)體化診療者輔以CAC或PET-CT評(píng)估，必要時(shí)考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評(píng)估（Ⅲ

類推薦）。mGGN隨訪注意事項(xiàng)（直徑>8mm）PET-CT不推薦用于判斷實(shí)性成分≤8mm的混雜性病灶。非手術(shù)活檢可用于確立診斷，并結(jié)合放置定位線、注射染料等技術(shù)幫助后續(xù)手術(shù)切除定位。非手術(shù)活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性。mGGN直徑>15mm者可直接考慮進(jìn)一步行PET-CT評(píng)估、非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)評(píng)估與處理原則08一、總體評(píng)估原則【推薦意見16】在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)存在1個(gè)占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個(gè)小結(jié)節(jié)時(shí)，建議對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估。推薦應(yīng)用AI（人工智能）和人機(jī)MDT（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)）評(píng)估，對(duì)于要求個(gè)體化診療的患者，輔以CAC（循環(huán)染色體異常細(xì)胞）或PET-CT評(píng)估。在沒(méi)有組織病理學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移的情況下，不要否定根治性治療的可能性（Ⅲ

類推薦）。二、隨訪注意事項(xiàng)多發(fā)性pGGN（純磨玻璃結(jié)節(jié)）當(dāng)至少有1個(gè)病變直徑>5mm，但<10mm，且沒(méi)有特別突出的病灶時(shí)，推薦在首次檢查后的3個(gè)月再次進(jìn)行CT隨訪。如果沒(méi)有變化，之后至少3年內(nèi)每年進(jìn)行1次CT隨訪，后續(xù)也需要長(zhǎng)期隨訪，不過(guò)間隔期可以適當(dāng)延長(zhǎng)。若發(fā)現(xiàn)病灶有變化，要調(diào)整隨訪周期。如果結(jié)節(jié)增多、增大、增濃，就需要縮短隨訪周期，或者根據(jù)病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性地局部切除變化明顯的病灶；如果結(jié)節(jié)減少、變淡或者吸收，就可以延長(zhǎng)隨訪周期或者終止隨訪。二、隨訪注意事項(xiàng)PET-CT的作用雖然PET-CT很難鑒別直徑≤8mm結(jié)節(jié)的性質(zhì)，但它對(duì)于診斷多發(fā)肺結(jié)節(jié)是否是腫瘤轉(zhuǎn)移引起的有幫助，能夠指導(dǎo)進(jìn)一步的評(píng)估。多學(xué)科討論的必要性當(dāng)對(duì)有1個(gè)以上肺結(jié)節(jié)的肺癌患者進(jìn)行分類和選擇最佳治療方案有困難時(shí)，建議進(jìn)行多學(xué)科討論。新技術(shù)的應(yīng)用可以考慮采用新技術(shù)，如EBUS（超聲支氣管鏡）、VBN（虛擬導(dǎo)航支氣管鏡）和ENB（電磁導(dǎo)航支氣管鏡），這些技術(shù)能夠在一次檢查操作中對(duì)多個(gè)較小的周邊病灶進(jìn)行活檢和組織病理學(xué)評(píng)估。二、隨訪注意事項(xiàng)彌漫性結(jié)節(jié)與單一主要結(jié)節(jié)伴小結(jié)節(jié)的情況一般情況下，>10個(gè)彌漫性結(jié)節(jié)很可能伴有癥狀，多是由胸外惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或者活動(dòng)性感染導(dǎo)致的，原發(fā)性肺癌的可能性相對(duì)較小。但是現(xiàn)在單一主要結(jié)節(jié)伴有一個(gè)或多個(gè)小結(jié)節(jié)的現(xiàn)象愈發(fā)常見，需要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別診斷。肺結(jié)節(jié)治療原則09一、總體原則良性肺結(jié)節(jié)治療原則對(duì)于良性肺結(jié)節(jié)，主要采取病因治療。惡性肺結(jié)節(jié)治療原則首選治療方式惡性肺結(jié)節(jié)的首選治療是外科手術(shù)根治性切除。手術(shù)能夠直接去除病灶，是目前最有效的治療手段之一。替代治療方式及適用情況對(duì)于心肺等生理功能不能耐受外科手術(shù)的患者，可以考慮立體定向放射治療（SBRT）或者消融治療（包括射頻消融、微波消融和冷凍消融）。這些替代治療方式的選擇、手術(shù)方式以及術(shù)后隨訪可以參照《肺結(jié)節(jié)多學(xué)科微創(chuàng)診療中國(guó)專家共識(shí)》。二、推薦意見【推薦意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對(duì)于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評(píng)估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）。物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助評(píng)估與管理10一、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在肺結(jié)節(jié)診療中的背景雖然早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）手術(shù)治療后的10年生存率或治愈率較高，但目前各醫(yī)院和醫(yī)生之間診斷水平參差不齊，限制了這一良好預(yù)后目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)