bnp在hf診斷中的價值還有多少值得探討-課件幻燈

BNP在HF診斷中的價值

-還有多少值得探討大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內科王珂2008-11-081心肌重構和神經內分泌紊亂逐漸進展的慢性過程

慢性收縮性心衰2008-11-082

HF是一個進行性過程，其表現(xiàn)是先有左室?guī)缀谓Y構上的改變，即左室重構（心室擴大或心肌肥厚），此后數(shù)月數(shù)年出現(xiàn)癥狀，并持續(xù)存在.2008-11-083心肌細胞拉長梗死區(qū)擴展局部變薄整體功能受損室壁變薄左室擴張和重構細胞間質纖維化膠原組織聚集最初的梗死區(qū)2008-11-0842008-11-0852008-11-0862008-11-087HF診斷中的困惑

一:主要特征的不肯定性1.運動耐量降低綜合征（氣短、乏力）2.液體潴留綜合征(肺淤血和肢體水腫)

二.影像學等檢查的不確定性1.超聲2.心室核素顯像3.MRICT4.胸部平片5.定期有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學測量2008-11-0882008-11-0892008-11-0810JpnJMedUltrasonics2004;31(6):J415-J4212008-11-0811

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracysystematicreview.MadhokV,etal.BMCFamPract.20088;9:56.Medline(1966-2008),EMBASE(1988-2008)24studies,10710ptsCONCLUSION:Findingsfromtheclinicalhistoryandexaminationareinsufficientto"rulein"or"ruleout"adiagnosisofLVSDinprimarycaresettings.2008-11-08122008-11-0813

癥狀

呼吸困難

乏力

液體儲留

臨床發(fā)現(xiàn) ECG

胸片

肺功能

6min步行試驗

實驗室檢測:HDL/LDL,

TG,plateletcount,thyroid

影像檢查心臟超聲

EF

心力衰竭的診斷結果主觀解釋局限性無特異性-不同中心方法和可比性需統(tǒng)一

-方法不夠簡便在BNP前無心力衰竭的生化指標2008-11-0814※HF診斷中的心臟重構標記物：

腦利鈉肽

2008-11-0815腦利鈉肽（BNP)-新指標心力衰竭的診斷、鑒別診斷、預后和指導治療治療心力衰竭的一類新藥2008-11-0816NT-proBNP和BNP臨床檢查，心電圖，胸部X線，超聲心動圖利鈉肽慢性心衰不可能慢性心衰可能

不確定2008-11-0817腦利鈉肽（BNP）的發(fā)現(xiàn)1988年Sudoh等在豬腦中分離出一種多肽類物質,命名為腦鈉肽(BrainNatriureticPeptide,BNP),隨后又研究發(fā)現(xiàn)其主要由心室分泌而非大腦,并確定了其結構(32個氨基酸排列構成和分子量為3464Da).DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS2008-11-0818利鈉肽（NatriureticPeptides,NPs）ANP：心鈉素(AtrialNP)(Kangawak,1984)BNP：腦鈉素(BrainNP)，

又稱B型利鈉肽(SudohT,1988)CNP：C型利鈉肽(C-typeNP)(SudohT,1990)CNP-53CNP-222008-11-0819腦利鈉肽（BNP）的合成和釋放2008-11-0820NP:起源和應激反應AdaptedfromBurnettJC,JHypertens2000;17(Suppl1):S37-S43Peptide 主要起源 促使其生成的刺激ANP 心房 心房擴大BNP 心室肌 心室擴大

CNP 內皮細胞 內皮細胞壞死

2008-11-0821腦利鈉肽（BNP）的合成和分泌合成部位:心室肌,以LV為主(RV,心房,心耳,腦)促使合成主要因素:心室重構(容量和壓力負荷,HF),(其他：糖皮質激素,甲狀腺激素，AngII)合成特點:合成和分泌呈爆發(fā)式(在心室肌細胞分泌顆粒中儲存極少,心室壁張力增加使心室肌細胞合成增加并立即分泌使血漿BNP水平升高）2008-11-0822腦利鈉肽（BNP）的合成和釋放2008-11-0823腦利鈉肽（BNP）的生物效應BNP主要與靶細胞(內皮和平滑肌細胞）上高親和力的受體結合，通過cGMP作為第二信使，介導一系列生理學效應和強大的擴血管作用。BNP受體主要是NPR-A（多分布在大血管，也存在于腎臟和腎上腺）,其次是NPR-C（參與NPR的清除和其它生理功能）。2008-11-0824BNP濃度(pg/ml)186±22791±1652013±266輕度(n=27)中度(n=34)重度(n=36)05001000150020002500MaiselAetal.JAmCollCardiol.2001;37(2):379-385.BNP水平與CHF嚴重程度2008-11-0825BNP與NYHA分級12.3 95.4 221.5459.1 1006.3(pg/mL)2008-11-0826BNP的代償作用心功能受損或急性失代償性HF時，機體分泌的一種代償性保護因子抗心臟重塑因子和抗神經內分泌因子(RAAS的天然拮抗劑）2008-11-0827※心臟重構標記物：腦利鈉肽

BNP診斷心衰的臨床價值：陰性預測值：97%陽性預測值：70%

CowieMR,Heart2000;83:505-5102008-11-0828BNP診斷心衰的臨床價值：ROC曲線分析和最佳閾值。以>90ng/L為閾值點,診斷左心衰：陰性預測值64.5%

陽性預測值98.9%診斷LVEF≤40%：陰性預測值94.0%陽性預測值98.1%診斷失代償心衰：陰性預測值96.5%陽性預測值98.5%

趙雪燕等.中華醫(yī)學雜志,2006;86:1165-11692008-11-0829新的心功能分期-B期中：1.BNP升高：無癥狀+左室收縮功能受損2.BNP正常：左室收縮功能未受損的可能性為97.5%BNP可作為排除性指標，當﹤100ng/L時不支持HF但單純BNP升高并不能作為HF的診斷指標MunagalaVK,etal.CurrProblCardiol,2004,29:707-7692008-11-0830新的心功能分期-C期中：HF患者BNP水平明顯高于非HF患者其診斷HF的敏感性97%，特異性84%陰性預測值97%陽性預測值70%2008-11-0831新的心功能分期-D期（終末期HF)：

BNP水平>700ng/L時，93%HF患者6個月內死亡或再入院。

BNP水平作為判斷HF預后的重要指標2008-11-0832BNP水平作為左心衰排除性指標為例分析:以>90ng/L為閾值點：診斷左心衰：陰性預測值64.5%陽性預測值98.9%特異性98.2%敏感性75.2%*:分析資料來自趙雪燕等.中華醫(yī)學雜志,2006;86:1165-11692008-11-0833BNP作為排除性指標，當﹤90ng/L時不支持左心衰為例分析:陰性預測值：64.5%（真陰性），仍有35.5%的HF被漏診（假陰性）特異性：98.2%（真陰性），仍有1.8%正常人被誤診為HF（假陽性）2008-11-0834BNP作為排除性指標，當﹤90ng/L時不支持左心衰為例分析*:某某病人：BNP

75ng/L（75pg/ml)

非HF的可能性為64.5%，HF可能性35.5%

（陰性預測值）非HF的可能性為98.2%（特異性),但從敏感性75.3%考慮仍有24.7%的可能性為HF2008-11-0835BNP作為診斷性指標，當>90ng/L時支持左心衰為例分析*:某某病人：BNP120ng/L（120pg/ml)

HF的可能性為98.9%，非HF可能性1.1%

（陽性預測值）

HF的可能性為75.2%（敏感性),但仍有24.8%HF被漏診，患有1.8%的正常人被誤診為左心衰（特異性）2008-11-0836不同BNP界值的敏感性和特異性BNP界值的ROC曲線齊心.中國急救醫(yī)學,2007,27(6):485-4882008-11-0837病例患者,M,89歲,2008-09-30入院主訴：反復咳嗽,咳痰,喘息30余年,加重2天入院后最終診斷：1.右肺多發(fā)性肺大泡，陳舊性肺結核（COPD依據(jù)不足）2.高血壓3級3.心律失常（慢性Af，室性早搏，PSVT)2008-11-0838體格檢查:Bp140/80mmHg，P108次/分，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，呼氣相延長，右肺下野聞及細小濕啰音。心界無擴大，心率140次/分，Af,無右心衰的體征胸部CT:右肺多發(fā)性肺大泡，右上肺陳舊性病變心臟超聲：左房輕度擴大，主動脈瓣輕度鈣化并輕度AR，輕中度MR，輕度TR，少量心包積液,無肺高壓LV:49mm,EF51%Nt-proBNP:2008-10-06:14510.7pg/ml(0-450);2008-10-14:9482.80pg/ml2008-11-0839※心臟重構標記物：腦利鈉肽

腦鈉肽水平升高可見于：心內因素：1.左室擴大和EF降低，左室充盈壓升高2.左室肥厚3.心肌梗死和缺血4.瓣膜性心臟病心外因素：1.肺栓塞和COPD2.女性和年齡>60歲無HF人群3.腎功能損傷2008-11-08402007年中國CHF診斷治療指南1.BNP>400ng/L，支持HF﹤100ng/L不支持HF100-400ng/L還應考慮其他原因(PE,COPD,HF代償期等)2.

50y,NT-proBNP>450ng/L,AHF敏感性93%，特異性95%;

50y,NT-proBNP>900ng/L,AHF敏感性91%，特異性80%;

NT-proBNP﹤300ng/L為正常，可排除HF,陰性預測值99%BNP、NT-proBNP：2008-11-08412008Meta-analysisofBNP、NT-proBNP

MedlineandEmbase(to2005):27(47)StudiesLVsystolicdisfunction+clinicalHF:Sensitivety85%,specificity84%(<80y)BNParehelpfulinthediagnosisofclinicalHForinscreeningforleftventricularsystolicdysfunctionandaresuperiortoNT-proBNPorisabetterindicatorthanNT-proBNP

Intheclinicalsetting,Theperformanceofbothtestsdeclinedwithincreasingpatientage.EwaldB,etal.InternMedJ.2008,38(2):101-1132008-11-0842DiagnosticutilityofB-typenatriureticpeptideincriticallyillpatientswithpulmonaryedema:

aprospectivecohortstudy

LevittJEetal.CritCare.2008;12(1):R3.

METHODS:prospective,blindedcohortstudyintheICUsattheUniversityofChicagoHospitals.acentralvenouscathetersuggestingeitherhigh-pressure(cardiogenic)orlow-pressure(ALI/ARDS)pulmonaryedema.BNPwithin48hoursandonwarduptothreeconsecutivedays.simultaneouslywiththemeasurementofrightatrialorpulmonaryarterywedgepressure.2008-11-0843

RESULTS:

54patients(33ALI/ARDSand21cardiogenicedema).BNP496±439versus747±476pg/ml,P=0.05).Atcutoffof100pg/ml,specificityforthediagnosisofALI/ARDSwashigh(95.2%)butsensitivitywaspoor(27.3%).CutoffsathigherBNPlevelsimprovedsensitivityatconsiderablecosttospecificity.

CONCLUSION:

BNPlevelswithin48hoursofadmissiontotheICUdonotreliablydistinguishALI/ARDSfromcardiogenicedema,donotcorrelatewithinvasivehemodynamicmeasurements,anddonottrackpredictablywithchangesinvolumestatusonconsecutivedailymeasurements.2008-11-0844ArquesS,etal.Echocardiol.2006,23:627-6342008-11-0845AccuracyofBNPandechocardiographyinthediagnosisofclinicalCHF.Whitebars,sensitivity;blackbars,specificity.DokainishH,etal.AmJCardiol.2004,93:1130-11352008-11-0846

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracysystematicreview.MadhokV,etal.BMC