淋巴管肌瘤病診斷和治療指南課件

淋巴管肌瘤病（LAM）診斷和治療指南流行病學(xué)LAM是一種罕見的疾病，它可以散發(fā)或與遺傳病結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）有關(guān)。成年女性散發(fā)的LAM發(fā)病率大約1/400,000；成年女性TSC患者LAM的發(fā)病率大約是30-40%。男性和兒童TSC患者中幾乎沒有LAM的報道。臨床表現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難和復(fù)發(fā)性氣胸、乳糜胸和偶爾咯血。淋巴管平滑肌瘤（肺外淋巴結(jié)腫大和中軸淋巴管囊性腫塊）可導(dǎo)致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。有的患者出現(xiàn)腎血管肌脂瘤、腦膜瘤發(fā)病率升高。診斷標準診斷需要組織活檢（通常從肺，偶爾從淋巴結(jié)或淋巴管平滑肌瘤）和/或結(jié)合病史與胸部HRCT。確診LAM①特征性的或與疾病相符的肺HRCT表現(xiàn)，且肺活檢符合LAM病理標準；或②特征性肺HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或者與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備下面任何一項：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)受LAM累及；確診或擬診的TSC。擬診LAM

1）特征性HRCT表現(xiàn)及與疾病相符的臨床病史；或2）與疾病相符的HRCT表現(xiàn)，且具備以下任何一項：腎血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜積液。疑診LAM特征性的或與疾病相符的HRCT表現(xiàn)。注：與LAM相符的臨床表現(xiàn)包括氣胸【尤其多發(fā)和（或）雙側(cè)氣胸】和（或）符合LAM的肺功能表現(xiàn)（FEV1和DLCO

下降）。病理診斷標準LAM的兩種特征性損害：①囊性病變；②由不成熟的平滑肌細胞和血管周上皮樣細胞（LAM細胞）增殖形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。

病理診斷推薦

①疑診LAM（或其它彌漫性實質(zhì)性肺疾?。┑牟±順吮緫?yīng)該由對LAM有經(jīng)驗的病理醫(yī)師檢查。②當病變由大小不一的囊性病變?yōu)橹?、多發(fā)的不成熟的平滑肌細胞和血管周上皮樣細胞組成時，考慮LAM。③應(yīng)該進行α-平滑肌動蛋白和HMB45免疫組化染色，尤其當病變的形態(tài)特點不能肯定為LAM時。雌激素和孕激素受體檢查可能對診斷有幫助。影像診斷標準HRCT是包括LAM在內(nèi)的彌漫性實質(zhì)性肺疾病的診斷、評估、隨訪的推薦影像學(xué)檢查方法。肺部囊性病變是LAM病變的主要特征。其外形、大小、輪廓變化很大，多數(shù)直徑在2~5mm，偶爾可達到30mm。囊通常是圓形，均勻分布在全肺，肺實質(zhì)正常。大多數(shù)囊壁厚度＜2mm。

影像診斷推薦1）疑診LAM患者應(yīng)該應(yīng)用薄層、高分辨率重建算法進行肺部HRCT掃描。2）可能需要通過連續(xù)掃描（圖片以1mm層厚和1cm間隔）或低劑量多排螺旋CT來獲得圖像。LAM在危險人群中的篩查（一）評估目的建議明顯自發(fā)性氣胸女性患者是否需要行CT？首發(fā)氣胸患者不常規(guī)檢查。復(fù)發(fā)者檢查胸部CT是合適的，第三次（和更多）次發(fā)生的患者更推薦此項檢查，尤其對于不吸煙的女性和氣胸發(fā)生前有癥狀（如呼吸困難）的患者。TSC的女性患者是否需要行HRCT篩查LAM？1）女性TSC患者應(yīng)該在18歲時行HRCT；如果正常，30-40歲時再查。2）如果呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)進展，則應(yīng)該重復(fù)HRCT檢查。3）對于存在不能用其它疾病解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的女性TSC患者，應(yīng)該行胸部HRCT檢查。評估目的建議患有TSC的男性患者是否需要行HRCT篩查LAM?1）有TSC和其它不能解釋的呼吸系統(tǒng)癥狀的男性患者應(yīng)該根據(jù)癥狀進行檢查，這可能包括HRCT篩查。2）沒有呼吸系統(tǒng)癥狀的男性TSC患者不需要行HRCT篩查LAM。是否需要在散發(fā)血管肌脂瘤女性中篩查LAM？1）單側(cè)腎血管肌脂瘤患者，沒有TSC臨床特征或沒有肺部癥狀，可以行HRCT篩查LAM。2）雙側(cè)腎血管肌脂瘤患者，需要篩查TSC。如是TSC，應(yīng)該進一步篩查LAM。LAM在危險人群中的篩查（二）LAM患者的評估（一）項目意義和建議腹部影像學(xué)（CT或MRI）檢查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴結(jié)腫大情況頭顱MRI了解有無腦膜瘤。黃體酮會促進腦膜瘤生長，使用前應(yīng)檢查。對出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時也應(yīng)檢查LAM患者的評估（二）項目意義和建議TSC檢查散發(fā)的LAM患者也應(yīng)接受TSC檢查肺功能用于初始評估到定期復(fù)查，根據(jù)病情輕重間隔3-12個月不等LAM患者的評估（三）項目意義和建議動脈血氣分析用于氧療初始評估及肺移植前的評估心肺運動功能可能比普通肺功能檢查提供更多信息心臟彩超適應(yīng)于重癥患者，了解有無肺動脈高壓腹部LAM的影像學(xué)檢查推薦

1）所有LAM患者或疑診LAM患者應(yīng)該在診斷或檢查時完成腹部－盆腔CT檢查，以確認有無血管肌脂瘤和其它腹部病變。2）應(yīng)該在靜脈注射非離子增強劑之前和之后，進行連續(xù)≤3mm層厚的腹部掃描。3）由于目前沒有淋巴管平滑肌瘤的確切治療方法，在病程中無癥狀患者不需要篩查淋巴管平滑肌瘤。4）有腹部癥狀的患者應(yīng)該通過CT掃描評估有無淋巴結(jié)腫大或淋巴管平滑肌瘤。腎血管肌脂瘤的CT表現(xiàn)肺功能檢查FEV1和DLCO與LAM的CT和組織學(xué)異常相關(guān)，并隨疾病進展動態(tài)改變。和FEV1相比，更多的患者出現(xiàn)DLCO異常，因此DLCO可能是更敏感的早期病變指標。推薦：1）LAM（包括TSC-LAM）患者初始評估應(yīng)該進行肺通氣功能、支氣管擴張試驗和彌散功能檢查。2）應(yīng)該檢查FEV1和DLCO以便評估疾病進展和對治療的反應(yīng)。3）在疾病進展患者，應(yīng)該每3-6個月重復(fù)一次肺功能檢查；在穩(wěn)定患者，每6-12個月重復(fù)一次。動脈血氣分析推薦

1）初始LAM患者評估需要檢查動脈血氣分析，以獲得基線資料，再有就是用于嚴重患者評估包括肺移植會診之前。2）嚴重患者應(yīng)該進行動脈血氣分析，以評價氧療的指征。心肺運動試驗和６分鐘步行試驗

LAM患者運動能力和最大氧攝?。╒O2max）減弱。6分鐘步行試驗（6MWT）可能有助于評價LAM患者的運動能力。推薦：1）有癥狀的患者心肺運動試驗可能比普通肺功能檢查提供額外的信息。2）6MWT也許能用來評價有癥狀患者的殘疾、疾病進展和對治療的反應(yīng)。

醫(yī)療建議一般建議和干預(yù)：與其他肺部疾病相同，鼓勵LAM患者保持正常體重，并避免吸煙。給氣胸患者的建議：必須警告所有患者，LAM會增加氣胸的風險，并告之在有氣胸癥狀時的急診處理。妊娠的建議和處理：①妊娠可能增加LAM患者氣胸、乳糜胸的風險，尤其對于那些沒有妊娠但是發(fā)生過氣胸或乳糜胸及基礎(chǔ)肺功能差的患者，風險更高；同時妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危險。②結(jié)節(jié)性硬化癥患者，應(yīng)該在妊娠前進行遺傳學(xué)咨詢；③LAM患者在妊娠過程中，應(yīng)接受熟悉LAM病的呼吸科和產(chǎn)科醫(yī)生的監(jiān)測；④不鼓勵重癥LAM患者妊娠，但應(yīng)該個體化。避免雌激素，包括口服避孕藥和激素替代治療外源性雌激素至少在一部分患者會加速肺LAM的進展，所以LAM女性應(yīng)該避免含雌激素的治療，包括口服避孕藥和激素替代治療?；颊叱孙w機旅行信息

①不應(yīng)該勸阻輕癥患者乘飛機旅行，但應(yīng)告知，如果有新的呼吸系統(tǒng)癥狀，在進行評估前不應(yīng)該乘飛機；②對于那些較嚴重的患者，應(yīng)該評估其飛行時對氧氣的需要，以預(yù)防低氧，如有新的呼吸系統(tǒng)癥狀，在評估前不應(yīng)該飛行。③對于未治愈的氣胸患者或近1月有氣胸史的患者，不應(yīng)該乘飛機。肺康復(fù)治療：盡管目前沒有專門的研究來證實LAM患者肺康復(fù)治療效果，但認為對于呼吸困難而受限的LAM患者，可給予肺康復(fù)治療。流感和肺炎球菌疫苗：盡管在LAM患者中預(yù)防性疫苗的效果沒有被證實，但根據(jù)COPD類推，它可能有益于肺功能受損的LAM患者。故目前建議提供流感和肺炎疫苗給LAM患者。評估和治療骨質(zhì)疏松①LAM患者，尤其是在絕經(jīng)后，應(yīng)接受定期的骨密度評估；②伴有骨質(zhì)疏松的LAM患者，應(yīng)向其他骨質(zhì)疏松的患者一樣接受治療；③對于存在嚴重肺部疾病和骨質(zhì)疏松的LAM患者，因該早期積極治療。除了藥物治療，還應(yīng)鼓勵承重運動和力量鍛煉。藥物治療吸入支氣管擴張劑：應(yīng)該在氣流受限的患者中試用吸入支氣管擴張劑，如有療效，可以繼續(xù)使用。黃體酮：

①LAM患者不應(yīng)該常規(guī)使用口服或肌肉注射的黃體酮。②在肺功能或癥狀迅速惡化的患者中可考慮試用肌肉注射的黃體酮。③假如使用黃體酮，應(yīng)考慮連用12個月，同時每3個月進行臨床和肺功能評價。如果使用黃體酮一年后肺功能和臨床癥狀仍以相同速度惡化，則應(yīng)該停藥。其它抗雌激素：

①不應(yīng)該在LAM患者中使用除黃體酮以外的激素。雷帕霉素靶蛋白激酶(mTOR)抑制劑：兩項前瞻性開放臨床試驗顯示mTOR抑制劑西羅莫司（即雷帕霉素）可減少血管肌脂瘤體積，但對肺功能的影響不清楚，同時它們的使用會出現(xiàn)副作用。mTOR抑制劑可能是將來LAM患者的治療選擇，還需要進一步研究。并發(fā)癥和合并癥

乳糜胸的管理：LAM患者發(fā)生乳糜胸時可以幾乎沒癥狀或有嚴重呼吸困難。LAM乳糜胸的處理措施應(yīng)該考慮到胸腔積液的量、對患者的影響、并發(fā)癥和當?shù)蒯t(yī)生情況。有時可使用無脂飲食（伴或不伴口服中鏈甘油三酯補充）或完全無脂腸外營養(yǎng)，以減少乳糜胸的生成量。少量胸腔積液時，觀察或胸腔穿刺可能有效。推薦：1）可給予乳糜胸患者無脂飲食，同時補充中鏈甘油三酯。2）對有癥狀的乳糜胸患者的治療，干預(yù)措施應(yīng)該根據(jù)臨床評估（包括胸腔積液的量、復(fù)發(fā)情況、呼吸狀況和將來肺移植與否）綜合考慮。LAM患者肺移植：推薦①患者紐約心臟