PCI圍手術(shù)期抗栓治療

上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院心內(nèi)科杜勇平PCI過程中使用球囊擴張血管病變，常使血管病變部位的內(nèi)膜撕裂，斑塊內(nèi)容物尤其組織因子暴露于血液，激活凝血系統(tǒng)形成血栓；另外置入的支架是一種異物，支架金屬表面的生物-血液相容性降低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。因此接受PCI的病人屬于血栓高危人群，對這部分病人給予適當?shù)目顾ㄖ委熓种匾?/p>

血栓的形成凝血因子與血小板聯(lián)合是形成血栓的基礎膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplateletsXIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)

（自身血栓途徑）凝血模式XIIa血小板激活SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombolytics抗血小板治療阿司匹林2007年ESCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb III如無禁忌，所有患者都應服用阿司匹林，起始負荷劑量160-325mg，長期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無禁忌，應長期服用噻吩吡啶類藥物氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時間（月）0369120.00.020.040.060.080.100.120.14所有患者都接受阿司匹林做為標準治療0.150.100.050.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累積事件發(fā)生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率

31%RRR隨訪時間（天）CREDO研究證實：BMS后使用氯吡格雷1年可

明顯減少嚴重缺血事件的發(fā)生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風或死亡(%)隨機化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益隨著時間增加已接受良好治療的病人CLARITY研究結(jié)果

在包括溶栓和ASA標準治療的基礎上

氯吡格雷75mg可使STEMI患者30天臨床事件*的風險相對降低20%

*

心血管事件/MI/再發(fā)缺血性事件導致緊急血運重建入組時間(天)終點事件發(fā)生率(%)051015051015202530標準治療標準治療+氯吡格雷75mg20%*p=0.031.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352(availableat)Sabatineetal.NEnglJMed2005;352:1179-1189藥物支架后應用氯吡格雷的長期臨床效益DES+氯吡格雷>6個月(n=637)，：DES+氯吡格雷<6個月(n=579)Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)2.0%5.3%3.3%RRR62%（p=0.03)藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月死亡累計事件率0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.000.140.120.100.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)隨訪(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE隨訪(月)*TVR＝因再狹窄的靶血管血運重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8ARMYDA-2Circulation.2005Mar6

ARMYDA-2研究結(jié)論2007年ESCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風險，否則應維持使用12個月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負荷劑量以更快達到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應在阿司匹林如對阿司匹林過敏或胃腸道不耐受，應服用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

的基礎上聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個月，最好持續(xù)1年A2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對支架患者的建議I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg應至少持續(xù)1個月，然后維持劑量75~162mg.氯吡格雷75mg/天應至少使用1個月，最好持續(xù)1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應至少持續(xù)使用12個月。BB其他抗血小板藥物

新一代的噻吩吡啶類衍生物Prasugrel（CS-747）作為新一代的噻吩吡啶類衍生物，通過不可逆性的阻滯P2Yl2受體發(fā)揮抗血小板聚集作用，較氯吡格雷能更迅速、有效、持久地抑制血小板聚集 。另外還有AZD6140、Cangrelor等在做大規(guī)模臨床試驗，對接受冠脈介入治療的患者可能會更為有利。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，成為血小板聚集的“共同最后通路”，目前有較多臨床試驗證據(jù)的三種靜脈制劑：阿昔單抗（abciximab）、埃替非巴肽和替羅非班。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的主要副作用是出血和血小板減少癥，通常停藥或輸注血小板后可緩解。

GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使用中注意減少出血，對老年＞７０歲，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑不能長時間與普通肝素合用，與ＬＭＷＨ合用，盡量縮短應用時間，注意監(jiān)測腎功能。冠脈內(nèi)注射方法有明顯的效果，值得進一步研究。ISAR–REACT2JAMA.2006;295:1531-1538ISAR–REACT2:30天結(jié)果時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538LongrankP＝0.0311.5%8.6%50000ISAR–REACT2:30天結(jié)果時間（天）臨床終點發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538肌鈣蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌鈣蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98ISAR–REACT2結(jié)論針對STEMI抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制劑（DTI)水蛭素、bivalirudin和argatroban維生k拮抗劑新型抗凝藥物：Xa抑制劑（璜達肝癸鈉）普通肝素低分子肝素多項研究(FRISC、FRIC、TIMI11B、FRAXIS、FRISCⅡ、ESSENCE)證實了低分子肝素(LMWH)的療效和安全性。TIMI11B和ESSENCE研究顯示依諾肝素略優(yōu)于普通肝素。FRIC和FRAXIS研究顯示，達肝素和那屈肝與普通肝素的療效與安全類似。GRACE研究中21,287例NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者接受LMWH或UFH治療。結(jié)果顯示，在未使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的患者中，LMWH比普通肝素更能顯著降低死亡率。直接凝血酶抑制劑（DTI)

REPLACE-2臨床試驗ACUITY研究入選13,819例ACS患者，隨機分為肝素(普通肝素或依諾肝素)+GPⅡb/Ⅲa抑制劑組、比伐盧定+GPIIb/IIIa抑制劑組或單獨GPⅡb/Ⅲa抑制劑組。7,789例患者進行了PCI。結(jié)果顯示，與使用肝素+GPⅡb/Ⅲa抑制劑相比，單獨使用比伐盧定能有效防止缺血事件，并能顯著降