醫(yī)院培訓(xùn)課件：《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制》

多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)務(wù)部1928年英國細(xì)菌學(xué)家弗萊明病例患者，楊xx、女、70歲

主訴：因“貧血2月，呼吸困難10余小時，加重4小時”2020年2月6日入院。

查體:T36.3、P120次/分、R24次/分、BP140/70mmHg、SP0290%，

神志清楚，端坐呼吸，雙肺散在濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未捫及腫大，肝頸征陰性，雙下肢不腫。輔助檢查：新冠病毒核酸兩次檢查陰性，反復(fù)多次病原學(xué)培養(yǎng)陰性；流感染病毒3項(xiàng)及呼吸道抗體7項(xiàng)檢查陰性，PCT正常，HB60-70g/l,貧血三項(xiàng)檢查正常，余無特殊

WBC8-24*10^9/L真菌涂片，抗酸桿菌涂片未發(fā)現(xiàn)異常。血培養(yǎng)多次檢測雙瓶均陰性。

32020年2月8日胸部CT2020年2月16日CT2020-2-29肺泡灌洗液培養(yǎng)示耐青霉烯類的肺炎克雷伯桿菌艱難的選擇楊xx抗生素使用情況2020年3月5日CT內(nèi)容1相關(guān)概念2多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施

感染：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織或全身性炎癥反應(yīng)。與病原微生物的數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力有關(guān)。（醫(yī)院感染、社區(qū)感染）相關(guān)概念相關(guān)概念

定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同的環(huán)境侵入到人體，并能在一定的部位定居和不斷生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為定植。定植是感染的前提，感染是定植的結(jié)果(條件致病菌)。定植和感染均可在院內(nèi)傳播，具有高危害。治療的是感染，不是細(xì)菌

細(xì)菌耐藥性：指細(xì)菌多次與抗菌藥物接觸后，對抗菌藥物的敏感性減小甚至消失，致使抗菌藥物對其療效降低甚至無效。獲得耐藥能力的細(xì)菌被稱為“耐藥細(xì)菌”。

相關(guān)概念多重耐藥菌（MDR）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。3類或3類以結(jié)構(gòu)不同、作用機(jī)制不同的抗菌藥物不敏感（青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、單環(huán)類、多粘菌素類等）包括中介和耐藥不包括天然耐藥，僅指獲得性耐藥，包括中介

相關(guān)概念常見多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等——2011年衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》常見的多重耐藥菌有哪些？泛耐藥菌（XDR）：對除了1~2類抗菌藥物之外的其他所有抗菌藥物不敏感。也就是只對1~2類抗菌藥物敏感。全耐藥菌（PDR）：對所有抗菌藥物種類中的所有藥物均不敏感。相關(guān)概念≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）對現(xiàn)在所有藥物耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥泛耐藥傳播途徑之一直接傳播MDRMDR傳播途徑之二間接傳播MDR傳播途徑之三直接+間接傳播住院時間延長死亡率增加（至少是同種敏感菌感染者的2倍）醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加（需要使用毒性更大或和更昂貴的抗菌藥物）使經(jīng)驗(yàn)治療陷入困境

成為感染源多重耐藥菌感染對患者的影響內(nèi)容1相關(guān)概念2多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施MDR防控措施遏制細(xì)菌耐藥國家行動計(jì)劃（2016-2020年）細(xì)菌耐藥防控工作的主要措施包括9大方面：一是發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢，履行部門職責(zé)；二是加大抗菌藥物相關(guān)研發(fā)力度；三是加強(qiáng)抗菌藥物供應(yīng)保障管理；四是加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用和耐藥控制體系建設(shè)；五是完善抗菌藥物應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系；六是提高專業(yè)人員細(xì)菌耐藥防控能力；七是加強(qiáng)抗菌藥物環(huán)境污染防治；八是加大公眾宣傳教育力度；九是廣泛開展國際交流與合作。制定相關(guān)法規(guī)，規(guī)范管理原衛(wèi)生部:2008《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》2010《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿科細(xì)菌感染診療指南（試行）》2011《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

MDR防控措施衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測能力MDR防控措施多學(xué)科多部門協(xié)作管理多學(xué)科:感染病學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、管理學(xué)……多部門：臨床科室、藥劑科、臨床藥學(xué)科、微生物室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、醫(yī)技科室、后勤等。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制的制度及措施各部門在多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的職責(zé)重視病原微生物檢測臨床醫(yī)護(hù)人員：提升送檢率和標(biāo)本質(zhì)量、掌握報(bào)告單上的信息；微生物檢驗(yàn)人員：提高檢出率、及時報(bào)告有診斷價(jià)值的結(jié)果、定時分析反饋；感染管理人員：掌握耐藥菌的流行現(xiàn)狀或暴發(fā)的趨勢，提出防控技術(shù)指導(dǎo)。誰負(fù)有“發(fā)現(xiàn)”多重耐藥菌的責(zé)任？醫(yī)師的角色--“發(fā)現(xiàn)”從送檢標(biāo)本開始提升送檢率：體現(xiàn)醫(yī)師的診斷責(zé)任。降低漏送率：明確什么時候該送什么標(biāo)本。抓住質(zhì)量關(guān)：掌握標(biāo)本留取的方法，全過程無菌技術(shù)。掌握閱讀細(xì)菌檢查結(jié)果的技能，識別定植或污染。主導(dǎo)MDR防控措施嚴(yán)格實(shí)施隔離措施盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。有接觸隔離標(biāo)識，并限制人員的出入。無條件實(shí)施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口、免疫功能低下的患者安置在同一房間。醫(yī)護(hù)人員相對固定。MDR防控措施下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，掛接觸隔離標(biāo)識；診療護(hù)理操作實(shí)施接觸隔離；直接接觸的醫(yī)療器械、物品等要專人專用；不能專人專用的如床旁心電圖機(jī)、輪椅等）每次使用后擦拭消毒；盡可能使用一次性醫(yī)療用品；病房門、床邊病歷夾嚴(yán)格實(shí)施隔離措施專人專用擔(dān)架床旁心電圖機(jī)輪椅聽診器血壓計(jì)體溫計(jì)輸液架減少或避免設(shè)備共用

500mg/L含氯消毒劑或乙醇非專人專用，每一位患者使用前后消毒MDR防控措施實(shí)施診療護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染或定植患者安排在最后進(jìn)行；接觸患者的傷口、粘膜、血、體液、引流液、分泌物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，穿隔離衣。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施MDR防控措施患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施，防止多耐菌傳播；連續(xù)二次培養(yǎng)陰性（每次間隔＞24h）或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施3遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4加強(qiáng)清潔和消毒工作1嚴(yán)格實(shí)施隔離措施阻斷傳播途徑面對不斷增加的多重耐藥菌問題MDR防控措施耐藥菌醫(yī)療器械患者醫(yī)院環(huán)境患者加強(qiáng)工作人員手衛(wèi)生MDR防控措施

接觸傳播醫(yī)院感染洗手或衛(wèi)生手消毒指征戴手套不能替代洗手！脫手套或更換手套后應(yīng)洗手／衛(wèi)生手消毒留置尿管血管內(nèi)置管氣管插管各種有創(chuàng)操作氣管切開放置引流管

無菌操作

進(jìn)行各種侵襲性操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程

環(huán)境污染與醫(yī)院感染密切相關(guān)；MDROs頻繁污染患病區(qū)環(huán)境、物體表面；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵糖菌，生存條件低（有水即可生長），可以在患者周圍環(huán)境物表上存活數(shù)周，甚至數(shù)月；多項(xiàng)研究表明，實(shí)施環(huán)境物表的清潔與消毒，平均可以減少40％的病原體的傳播。環(huán)境清潔可降低MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)！加強(qiáng)清潔和消毒工作高頻接觸物表面護(hù)理組主管醫(yī)生

判定是否是多耐菌（定義，紙質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告單上“多重耐藥細(xì)菌”字樣的紅色印章）是多耐菌感染/定植“接觸隔離”醫(yī)囑+病程記錄+根據(jù)藥敏結(jié)果用藥+監(jiān)測培養(yǎng)護(hù)理記錄房門/床頭接觸隔離標(biāo)識病歷接觸隔離警示標(biāo)志床邊配手消毒劑血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等物品專用專用的黃色醫(yī)療廢物袋收集感染性醫(yī)療廢物（雙層）和生活垃圾（單層）……

判斷該多重耐藥菌是感染？定植？污染？多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施——簡要流程醫(yī)院+社區(qū)合理使用抗菌藥物抗菌藥物壓力（與抗菌藥物的接觸）是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的主要源動力。合理應(yīng)用抗菌藥物的是有效遏制多重耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵。細(xì)菌耐藥是關(guān)系到整個人類種群的事情，種群是由每個個體組成的。細(xì)菌進(jìn)化速度很快，而人類開發(fā)抗生素的