上海工會(huì)互助醫(yī)療大病疾病補(bǔ)助申請(qǐng)承諾書(shū)

上海工會(huì)互助醫(yī)療大病疾病補(bǔ)助申請(qǐng)承諾書(shū)合同編號(hào)：_______________________甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條申請(qǐng)事項(xiàng)a.本協(xié)議旨在明確甲方因患有大病而申請(qǐng)乙方提供的醫(yī)療補(bǔ)助事宜。b.甲方承諾，所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)、完整，并保證其符合乙方規(guī)定的申請(qǐng)條件。c.乙方承諾，在收到甲方申請(qǐng)后，將按照本協(xié)議的約定進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。d.①甲方需提交的申請(qǐng)材料包括但不限于：身份證復(fù)印件、病歷證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。②甲方需確保所提交的申請(qǐng)材料真實(shí)有效，如有虛假，甲方將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。③甲方需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)材料，逾期提交的，乙方有權(quán)不予受理。第二條補(bǔ)助范圍與標(biāo)準(zhǔn)a.乙方提供的醫(yī)療補(bǔ)助范圍包括但不限于：住院治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。b.補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)甲方所患疾病的嚴(yán)重程度、醫(yī)療費(fèi)用等因素確定。c.乙方將根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策及自身能力，合理確定補(bǔ)助金額。d.①補(bǔ)助金額將根據(jù)甲方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的一定比例進(jìn)行計(jì)算。②補(bǔ)助金額最高不超過(guò)乙方規(guī)定的限額。③乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。第三條申請(qǐng)流程a.甲方需按照乙方規(guī)定的流程提交申請(qǐng)，包括但不限于：填寫(xiě)申請(qǐng)表、提交相關(guān)材料等。b.乙方在收到甲方申請(qǐng)后，將進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。c.①甲方需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)，逾期提交的，乙方有權(quán)不予受理。②甲方需確保所提交的申請(qǐng)材料完整、真實(shí)。③乙方在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)材料存在問(wèn)題，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正。d.①乙方在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的材料存在虛假，有權(quán)終止補(bǔ)助。②乙方在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方所患疾病不符合補(bǔ)助條件，有權(quán)終止補(bǔ)助。③乙方在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方提供的材料存在其他問(wèn)題，有權(quán)要求甲方補(bǔ)充或更正。第四條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及申請(qǐng)過(guò)程中所涉及的個(gè)人隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或申請(qǐng)過(guò)程中所涉及的個(gè)人隱私信息。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。d.①如因違反保密義務(wù)導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。②雙方在履行保密義務(wù)過(guò)程中，如因不可抗力導(dǎo)致保密信息泄露的，不承擔(dān)法律責(zé)任。第五條爭(zhēng)議解決a.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向_______________________（仲裁機(jī)構(gòu)或法院）提起訴訟。c.①訴訟費(fèi)用由敗訴方承擔(dān)。②訴訟期間，本協(xié)議的履行不受影響。第六條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。c.①本協(xié)議的修改、補(bǔ)充需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出。②本協(xié)議的修改、補(bǔ)充與本協(xié)議具有同等法律效力。d.①本協(xié)議的解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書(shū)面形式作出。②本協(xié)議的解除自解除通知書(shū)送達(dá)對(duì)方之日起