受害者協(xié)議書（2篇）

受害者協(xié)議書甲方（受害者）：____________________

身份證號(hào)：____________________

乙方（侵權(quán)方/責(zé)任方）：____________________

身份證號(hào)/營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：____________________

鑒于甲方在____年__月__日因____（簡(jiǎn)要描述事件）遭受傷害/損失，雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就以下事項(xiàng)達(dá)成一致：

一、乙方承認(rèn)對(duì)甲方的傷害/損失負(fù)有責(zé)任。

二、乙方同意一次性賠償甲方以下費(fèi)用：

1.醫(yī)療費(fèi)用：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

2.誤工費(fèi)：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

3.護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

5.精神損害撫慰金：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

6.其他費(fèi)用：人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

以上賠償總額為人民幣_(tái)___元整（大寫：____________________元整）。

三、乙方應(yīng)于本協(xié)議簽訂后__日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付給甲方。

四、甲方收到乙方賠償款項(xiàng)后，放棄對(duì)乙方的一切索賠要求，包括但不限于民事、刑事、行政等法律責(zé)任。

五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（受害者）：____________________

簽名/蓋章：____________________

日期：____年__月__日

乙方（侵權(quán)方/責(zé)任方）：____________________

簽名/蓋章：____________________

日期：____年__月__日受害者協(xié)議書（二）甲方（受害者）：________________

身份證號(hào)：________________

住址：________________

乙方（侵權(quán)方/犯罪方）：________________

身份證號(hào)：________________

住址：________________

鑒于甲方在__________年__________月__________日，因乙方行為遭受以下侵權(quán)/犯罪行為：

1.乙方對(duì)甲方實(shí)施的行為：________________

2.侵權(quán)/犯罪行為的后果：________________

雙方經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

一、乙方承認(rèn)對(duì)甲方侵權(quán)/犯罪行為的事實(shí)，并對(duì)甲方表示誠(chéng)摯的歉意。

二、乙方同意一次性賠償甲方以下?lián)p失：

1.經(jīng)濟(jì)損失：人民幣_(tái)_________元（大寫：________________元整）

2.精神損害賠償：人民幣_(tái)_________元（大寫：________________元整）

三、乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后__________日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)支付給甲方。

四、甲方收到乙方賠償款項(xiàng)后，放棄對(duì)乙方的其他訴訟請(qǐng)求。

五、本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方（簽字/蓋章）：________________

日期：________________

乙方（簽字/蓋章）：______