醫(yī)學傷寒論緒論和太陽病篇專題課件

傷寒論緒論和太陽病篇第一章緒論傷寒學是一部闡述多種外感疾病及雜病辨證論治的一門學科，是我國第一部理、法、方、藥比較完善理論聯(lián)系實際的古典臨床醫(yī)學巨箸。為張仲景所著，至今近2千年。2025/1/152傷寒論一、傷寒學的沿革張仲景生平筒介張仲景名機，字仲景。由于張氏是一位偉大的醫(yī)學家，故后人稱之“醫(yī)圣”。張機約生于公元150～211年卒，為南郡涅（ni）即今之河南南陽縣人，一云：今鄧縣，穰東鎮(zhèn)人。傷寒學流傳歷史及版本狀況古之《傷寒論》今之傷寒學之原名為《傷寒雜病論》，原書共16卷，內(nèi)容有傷寒、雜病二大部份。大約成書于公元200～210年2025/1/153傷寒論二、《傷寒論》學術淵源及貢獻學術淵源：張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》等基本理論，結(jié)合自已的臨床實踐。此從其自序：“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》”等為《傷寒雜病論》16卷。系統(tǒng)總結(jié)漢代以前醫(yī)學成就，試下面二點加以闡述：貢獻：系統(tǒng)地總結(jié)漢代以前醫(yī)學成就為臨床醫(yī)學發(fā)展打下良好基礎。創(chuàng)立“六經(jīng)證治”使外感病的辨證論治有規(guī)律可循，為溫病學形成奠定基礎。確立“辯證論治”原則，從而形成我國醫(yī)學獨特的理論體系。在診斷上強調(diào)脈證并重，為中醫(yī)學診斷學八綱辨證奠定基礎。制定若干治則及許多行之有效方藥為中藥方劑學發(fā)展有巨大推動作用。2025/1/154傷寒論三、《傷寒論》六經(jīng)辨證的概念傷寒的涵義《傷寒論》以傷寒兩字命名，“寒”從狹義可視為六淫之“寒邪”；若從廣義看“寒”者邪之義也。一般認為“傷寒”有狹義與廣義之分，前者糸指感受風寒邪氣，后者指一切外感病總稱，即傷寒有五；“中風、傷寒、濕溫、熱病、溫病?！北窘滩膭t偏重于狹義之傷寒。2025/1/155傷寒論六經(jīng)的含義六經(jīng)辨證含義六經(jīng)辨證是六經(jīng)所屬臟腑，經(jīng)絡病理反映，進行綜合、歸納，從而找出其固有的發(fā)展規(guī)律和內(nèi)在聯(lián)系，以陰陽為綱，分為兩大類病證（陽證、陰證）在此基礎上又劃分為六個病證，反映外感病在整個過程中或病程的某個階段所呈現(xiàn)的綜合病證，并非各不相連的獨立病證，作為《傷寒論》辨證施治的綱領。2025/1/156傷寒論六經(jīng)病的內(nèi)涵六經(jīng)辨證與八綱辨證關系六經(jīng)辨證與臟腑辨證關系《傷寒論》與溫病學關系2025/1/157傷寒論四、六經(jīng)辨證傳變規(guī)律及名詞術語常見名詞術語傳：病證由某一經(jīng)發(fā)展為另一經(jīng)，并可以用六經(jīng)病的提綱證加以概括，稱之傳經(jīng)。變：某一經(jīng)病證起了質(zhì)的變化，再也不能用六經(jīng)病提綱證加以概括。合?。簝山?jīng)或三經(jīng)的病證同時出現(xiàn)，其病勢偏于某一經(jīng)。并?。耗骋唤?jīng)病證未罷，另一經(jīng)病證又起兩經(jīng)病證往往同時并見，并能明顯區(qū)分。直犯：外邪不經(jīng)太陽經(jīng)直接侵犯陽明少陽而發(fā)病，起病即見陽明、少陽證。直中：體弱正虛，外邪不經(jīng)陽經(jīng)而直接犯三陰經(jīng)，發(fā)病即見三陰證。傳變規(guī)律傳變無一定次序，但有規(guī)律可循：津傷從熱化，陽傷從寒化正氣強弱傳變因素感邪輕重治療當否傳變依據(jù)—脈證2025/1/158傷寒論五、六經(jīng)病證治則太陽病—汗法三陽病陽明病—清下法祛邪為主少陽病—和解法太陰病—溫中法三陰病少陰病—溫陽育陰扶正為主厥陰病—寒熱并用攻補兼施顧護胃氣保存津液前提下手段目的2025/1/159傷寒論六、古今學者研究《傷寒論》狀況始于晉唐，盛于宋金時期，而形成學派則在明代，據(jù)統(tǒng)計唐宋以來研究傷寒不少于400家。七、學習要求與方法以教材為藍本，因其有集思廣益，博采眾長，免各家之見首先要求熟讀、精思、泛覽抓綱舉目綱者，六經(jīng)之提綱，提綱證是對六經(jīng)病證高度概括，掌握六經(jīng)提綱證能分辨六經(jīng)病證。2025/1/1510傷寒論歸納與鑒別要求學習后，能自我的從縱橫兩方面進行歸納與鑒別桂枝湯證如汗出一癥白虎湯證四逆湯證大青龍湯證兼內(nèi)熱外感風寒小青龍湯證兼水飲((((((((((((((2025/1/1511傷寒論明仲景文法，其義皆通

《春秋》的文字，有《春秋》的文法

《史記》的文字，有《史記》的文法

《傷寒雜病論》的文字，有仲景的文法仲景文法歸納有如下六方面倒裝文法插筆法簡筆法（又名省文法）繁筆法煉筆法喻筆法2025/1/1512傷寒論第二章、辨太陽病脈證并治上

第一節(jié)、太陽病概論一、太陽的生理功能太陽之氣：膀胱、肺、胃、心、腎及其相應經(jīng)脈相互配合下所產(chǎn)生之氣。

從部位名為表氣從功能則為衛(wèi)氣（就太陽病篇而言）太陽之氣、衛(wèi)氣、表氣名異實同。2025/1/1513傷寒論

為何云太陽之氣是上述臟腑、經(jīng)脈功能綜合體現(xiàn)？現(xiàn)試從衛(wèi)氣的生成來看。太陽的功能：統(tǒng)營衛(wèi)，主表，為一身之藩籬。為何云統(tǒng)營衛(wèi)，主表？人體肌表營衛(wèi)循行之地；衛(wèi)氣具有衛(wèi)外功能。為何云統(tǒng)一身之藩籬？從經(jīng)脈循行部位；從經(jīng)脈循行特點；太陽為六經(jīng)之首，統(tǒng)營衛(wèi)主表。2025/1/1514傷寒論二、太陽病的病機：感受風寒，營衛(wèi)失調(diào)1、太陽病的概念；2、太陽表證與太陽病概念。2025/1/1515傷寒論三、太陽病證型 由于體質(zhì)不同，感邪輕重及臨床表現(xiàn)不同，太陽病有如下證型：2025/1/1516傷寒論4、變證;5、溫病;1、太陽中風證;2、太陽傷寒證;3、太陽表郁輕證;太陽本證太陽變證太陽病證型2025/1/1517傷寒論四、治則1、本證：辛溫解表；2、兼證：主證主方基礎上加減；3、變證：隨證治之。4、溫?。?025/1/1518傷寒論五、預后：1、病愈；2、傳、變；3、亡陽。2025/1/1519傷寒論一、太陽病提綱2025/1/1520傷寒論原文1太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。2025/1/1521傷寒論（一） 提 要首先提出太陽病的基本脈證。又稱提綱證。2025/1/1522傷寒論（二） 分 析惡寒：衛(wèi)氣功能失常。風寒外束，2025/1/1523傷寒論惡寒特點1、以自覺癥狀為主；2、邪氣不退，惡寒始終存在，寒罷邪退；3、惡寒每每與發(fā)熱并見，寒罷熱退。2025/1/1524傷寒論結(jié)論 惡寒既是表證，亦是太陽病必見之癥，故后世有“有一分惡寒，便有一分表證”，誠為經(jīng)驗之談。2025/1/1525傷寒論思考僅憑惡寒一證，能否診斷為表證？2025/1/1526傷寒論不能診斷的依據(jù)原文7：

“無熱惡寒者，發(fā)于陰”，言三陰病亦可見到惡寒之癥?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陽虛生外寒”。2025/1/1527傷寒論脈?。盒l(wèi)氣抗邪于外。風寒外束，2025/1/1528傷寒論

結(jié)論

1、脈浮既是表證，亦是太陽病的主脈；

2、脈浮+惡寒可辨為表證；

3、脈浮+惡寒是辨表里證的關鍵。2025/1/1529傷寒論思考憑惡寒、脈浮可以診斷為太陽病嗎？2025/1/1530傷寒論頭項強痛：郁于經(jīng)輸。風寒之邪，2025/1/1531傷寒論結(jié) 論1、頭項強痛是太陽病特有癥狀，反映太陽經(jīng)輸受邪，亦稱經(jīng)輸證。3、表證與太陽病嚴格上說是有區(qū)別的。2、脈浮、惡寒、頭項強痛俱見可辨為太陽病。2025/1/1532傷寒論4、上述“兩癥一脈”是太陽受邪之后，從一系列復雜證候中歸納、總結(jié)出來的，能揭示風寒外束、營衛(wèi)失調(diào)的病機及其臨床特征。故列為太陽病的提綱證。2025/1/1533傷寒論“太陽之為病”的兩種解釋“太陽”為提前賓語其意義即為“患太陽病……”“病”是動詞“為”為動詞其意義為“太陽得病怎么樣呢？”“之”為助詞2025/1/1534傷寒論太陽病內(nèi)涵指原文1的脈證“病因”如原文6所據(jù)： “太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。2025/1/1535傷寒論（三）討論 “惡寒、發(fā)熱”每每并見，為何提綱證不列舉發(fā)熱一癥？2025/1/1536傷寒論1、發(fā)熱是正氣抗邪的反映，與脈浮機理一樣。2、發(fā)熱雖常見，但早期每尚未發(fā)熱而惡寒已見。3、反證法，若列舉發(fā)熱，顯然不能突出提綱證意義。2025/1/1537傷寒論（四）小結(jié)2025/1/1538傷寒論2、“營衛(wèi)失調(diào)”的矛盾主要方面在衛(wèi)而不在營，“惡寒、頭項強痛、脈浮”是太陽病必見之癥，故作為太陽病的提綱證。1、“外感風寒、營衛(wèi)失調(diào)”是太陽病的病機。3、“惡寒脈浮”是表證之主證主脈，“頭項強痛”是太陽病特有癥狀，又是與其它五經(jīng)病證相鑒別的要點。2025/1/1539傷寒論二、太陽病的分類——中風、傷寒、溫病及變證原文2太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。（一）提要：指出太陽中風主要脈證（二）分析：太陽病—指原文1的脈證發(fā)熱—正氣抗邪，熱爭于外2025/1/1540傷寒論特點：1、病初即見2、熱勢一般不高，仍屬自覺癥狀為多3、每每與惡寒并見2025/1/1541傷寒論汗出——脈緩結(jié)合原文1應為浮緩緩脈因汗出而陽氣外泄，血行緩慢惡風——因果感受風寒，衛(wèi)外不固，營陰失守衛(wèi)陽不固，汗出肌腠疏松2025/1/1542傷寒論綜上諸脈證分析，中風證的病機是：風寒外束，衛(wèi)氣受傷，營陰失守2025/1/1543傷寒論（三）討論1、與內(nèi)科中風證，名同實異2、為何本條是擬“惡風”，原文1冠以“惡寒”為了突出中風病機特征—衛(wèi)陽不固，營陰失守中風證，每每覺翕翕發(fā)熱，隨之汗出，因汗出肌疏松，繼之淅淅惡風，故原文12條的三證排列是符合臨床實際的。2025/1/1544傷寒論

惡風與惡寒的機理一樣，僅是程度

輕重而已，從原文2、12、13條反映

仲景時用惡風時用惡寒。 2025/1/1545傷寒論小結(jié)：1、發(fā)熱惡風，頭痛汗出，脈浮緩

是太陽中風的主要脈證，其中

以汗出、脈浮緩為辯證要點2、原文1首冠“太陽之為病”，而本

條結(jié)尾以“名為中風”，可知太

陽中風是太陽病的主要證型之一2025/1/1546傷寒論原文3太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（一）提要指出太陽傷寒的主要脈證太陽病發(fā)熱（二）分析—原文1的脈證—正氣抗邪2025/1/1547傷寒論或已—感邪輕，衛(wèi)氣閉塞不甚，

陽氣即外透或未—感邪重，衛(wèi)氣閉塞甚，

陽氣不易外透惡寒—感受風寒衛(wèi)氣功能失常難點！必—感邪重，衛(wèi)陽郁閉較甚2025/1/1548傷寒論嘔逆—寒邪犯胃體痛脈浮緊感受風寒，衛(wèi)氣被遏，

營陰郁滯綜上述脈證，傷寒證的病機是什么？風寒束表，衛(wèi)氣被遏，營陰郁滯2025/1/1549傷寒論（二）討論1、本條原文未及汗出否，究竟有無

汗出？從病機推論—營陰郁滯從原文35條：“無汗而喘”反證法而言：中風有汗，傷寒

應無汗2025/1/1550傷寒論2、為何說太陽傷寒感邪重，衛(wèi)陽

郁閉甚？從原文“必”、“緊”或未發(fā)熱體痛嘔逆2025/1/1551傷寒論（三）鑒別中風與傷寒（從病機、脈證）2025/1/1552傷寒論（四）小結(jié)1、原文1首冠“太陽之為病”，原文

2、3條以“名為”結(jié)尾，前者為病

名，后者為其證之名。2、發(fā)熱惡寒，無汗頭痛，體痛嘔逆

脈浮緊，為太陽傷寒的主要脈證

，亦是診斷太陽傷寒的依據(jù)。2025/1/1553傷寒論3、中風與傷寒之辨，在于脈證，不

在風寒之病因。諸多脈證中又以

“汗出否”與“脈緩或緊”為辯證要點。4、惡寒是太陽病必見之癥，亦是傷寒、

中風必見之癥，但惡寒或惡風在中

風、傷寒鑒別上，此癥意義都不大。2025/1/1554傷寒論原文6：太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫；風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。提要：指出溫病病因、脈證及風溫誤治的變證。2025/1/1555傷寒論分析：太陽?。L寒（病因）發(fā)熱口渴（癥狀）不惡寒

為溫病風溫病誤汗：身灼熱（即白虎之壯熱）汗出、身重、嗜睡、呼吸有鼾聲，說話困難，脈洪大，名為風溫。誤下：小便不利，瞪眼直視，小便失禁誤火法：輕則發(fā)黃，嚴重如驚癇一樣誤火熏法：加速陰陽離決2025/1/1556傷寒論討論：本條“……為溫病……名為風溫”與原文“太陽之為病”、原文2、3“名為中風”、“名為傷寒”均屬同一書寫文法。推之，溫病與風溫內(nèi)在聯(lián)系。本條“發(fā)熱而渴”是揭示溫病性質(zhì)屬實屬熱，也是溫病的臨床特征；“不惡寒”是化熱傷津而見口渴之后的見癥，即因果關系。183條也是有如此因果關系。既稱“太陽病”，病之初也應有惡寒一癥，同時也應有頭痛、脈浮等脈證，不言此脈證，可視為省文法。2025/1/1557傷寒論本條的溫病的病因是什么？多版教材均云：感受風熱之邪，實感牽強，我認為仲景原意多是由感受風寒引起，理由如下：從“太陽病”三個字來看，結(jié)合前述太陽病的內(nèi)涵有指原文1與病因來看從陽明表證的病因仍屬風寒直反所致，由于陽明胃陽素盛，燥氣司天，多氣血一經(jīng)，故感風寒后迅速化熱化燥入里，以183、184條可據(jù)。陽明有中風、中寒之分，以原文190、191就因體質(zhì)不同（實指胃氣強弱之差）同是感受風寒卻有中風、中寒之別。據(jù)此推理仲景辨證重在脈證二字，不能以“感受溫邪”來印定眼目。2025/1/1558傷寒論原文6（本條）繼原文1、2、3、之后的排列及闡述內(nèi)容來看，仲景意在中風、傷寒、溫病必須作一鑒別。由是本條是辨太陽病屬寒屬熱，也是傷寒與溫病的辨證，即發(fā)熱而必惡寒為傷寒；發(fā)熱而渴不惡寒是溫病。條文“風溫”是溫病誤用辛溫發(fā)汗的變證，特點津傷熱盛，熱盛不斷迫津外泄，氣液兩虛（以汗出、身重、多唾液）可據(jù)。故不能與《溫病學》中風混為一談，必須牢記。原文2“名為中風”，原文3“名為傷寒”本條“為溫病”，《金匱·痙濕暍病篇》中“濕病”、“中暍”共五個病證與《難經(jīng)》中傷寒有五相應。本條文可證明后世溫病學是對仲景學說的繼承發(fā)展外感病。必須明白溫病、風溫有詳述其脈證，非本書中的重點。2025/1/1559傷寒論原文7：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也。提要：六經(jīng)病證之陽證、陰證的臨床特征辨分析：發(fā)熱惡寒—三陽病皆有，揭示正勝邪實之熱證實證無熱惡寒—三陰皆有，揭示正虛邪實之虛證寒證發(fā)于“陽”—三陽病也發(fā)于“陰”—三陰病也2025/1/1560傷寒論討論本條與原文6聯(lián)系可知仲景初具“八綱辨證”之模式。原文4：傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。原文5：傷寒兩三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。提要：指出太陽傳經(jīng)否以脈證為據(jù)分析：脈證脈靜－浮緊、浮緩相對而言脈數(shù)急－與脈靜相對而言，反證法，非中風傷寒 之脈而言數(shù)急頗欲吐躁煩－結(jié)合數(shù)急脈為傳陽明、少陽證不見者－為不傳

2025/1/1561傷寒論原文8：太陽病，頭痛七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。原文10：風家，表解而不了了者，十二日愈。提要：指出太陽病有自愈與傳經(jīng)二種歸轉(zhuǎn)分析：“表解而不了了者”一句中的“而”字為本條原文辨證要點、難點。其含義有二，一為連接詞，二為“但是”之意。結(jié)論:太陽病傳經(jīng)否以原文4、5條為據(jù)太陽病自愈否以原文8、9條為據(jù)治療是否中肯太陽病傳經(jīng)、自愈否取決于正氣強弱邪氣輕重

2025/1/1562傷寒論第二節(jié)、太陽病本證一、中風表虛證原文12：太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。提要：述太陽中風基本病機、脈證分析：從脈學解陽浮陰弱有從證狀解從病機解2025/1/1563傷寒論陽浮陽者，衛(wèi)也。風寒外束，衛(wèi)陽浮盛陰弱陰者，營也。風寒外束，衛(wèi)外不固，營陰失守。陽浮者，熱自發(fā)—熱自發(fā)因于陽浮，衛(wèi)陽浮盛陰弱者，汗自出—汗自出因于陰弱，營陰失守嗇嗇惡寒淅淅惡風

比喻文法翕翕發(fā)熱鼻鳴—邪氣犯肺干嘔—邪氣犯胃（因）（果）2025/1/1564傷寒論討論本條“陽浮陰弱”與原文3“脈陰陽俱緊”；本條“干嘔”與原文3“嘔逆”均為互相對照文法?！瓣柛≌?，熱自發(fā)”、“陰弱者，汗自出”是進一步闡述“陽浮陰弱”的病機。決不可把上述二句話截然分開，否則，陽浮者，熱自發(fā)一句不切合臨床實際，但汗出一癥則必見。小結(jié)仲景將風寒外束，衛(wèi)氣受傷，營陰失守這一中風病機概括為“陽浮陰弱”或“衛(wèi)強營弱”（見95條）2025/1/1565傷寒論原文13：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。提要：展現(xiàn)太陽中風證的辨證施治思維分析：太陽?。珢汉钩鲱^痛太陽病發(fā)熱少陽病陽明病

中風傷寒2025/1/1566傷寒論啟發(fā)：憑原文13條的四癥完全可辨為太陽中風證原文13條的四癥，惡風汗出是本條原文辨證要點，也是運用桂枝湯治療太陽中風必見之癥，尤其是汗出一癥。為什么原文1強調(diào)脈浮，原文2強調(diào)脈緩，原文13條卻全不示脈象，僅憑四癥？可視為省文示后人具有典型臨床證狀，便可作出診斷不一定拘于亠脈一癥，即知常達變2025/1/1567傷寒論施治：治法：調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風代表方：桂枝湯方義：桂枝—溫通衛(wèi)陽白芍—斂陰和營生姜—振奮衛(wèi)陽，助桂枝調(diào)整肌表力量大棗—滋養(yǎng)胃陰，助芍和營炙甘—補中以資汗源溫固衛(wèi)陽調(diào)和營衛(wèi)桂芍相配一收一散2025/1/1568傷寒論煎服法一備微火煮取三升溫分服－祛邪務盡善服藥藥后溫覆、15分鐘后，啜熱粥－－助藥益胃發(fā)汗兩相得微微似汗，切忌大汗淋漓－氣機通暢，血脈條暢，營衛(wèi)調(diào)和，陰陽兩傷因多汗，以61條姜附湯可據(jù)。小結(jié)原文95：太陽病，發(fā)熱、汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯。提要：再次論述中風證病機2025/1/1569傷寒論分析：汗出惡風—中風證（仲景以一癥概其余文法）衛(wèi)強—非衛(wèi)氣強盛乃指風寒外束，衛(wèi)氣受傷營陰失守，與原文12條中的“陽浮”同義榮弱—非榮氣虛弱，系風寒外束衛(wèi)氣受傷營陰失守，與原文12條的“陰弱”亦同義。推理“衛(wèi)強榮弱”與原文12條“陽浮陰弱”是名異實同。指治則欲救邪風風邪—風寒邪氣，不要誤為六淫之“風”邪救者，解除也。2025/1/1570傷寒論結(jié)論：仲景將風寒外束，衛(wèi)氣受傷，營陰失守這一中風病機概況為“陽浮陰弱”或“衛(wèi)強榮弱”。發(fā)熱汗出是“衛(wèi)強榮弱”所致。原文12、95要互參原文24：太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。提要：中風兼經(jīng)輸證治2025/1/1571傷寒論分析：反煩不解—是在“太陽病，初服桂枝湯”之后推之中風證兼有經(jīng)輸證，單服桂枝湯當然有反煩不解，即有頸項不適而煩，故“太陽病”為本條文辨證要點難點治法—先刺風池、風府以疏通經(jīng)氣后繼桂枝湯解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)。啟發(fā)：要理解本條必與原文12、14、1三條互參。同時要區(qū)分中風證與太陽病的概念，24條繼原文14條再次重申中風兼經(jīng)輸證另一種治法（即針藥結(jié)合）2025/1/1572傷寒論原文42：太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。提要：太陽病服用麻黃湯后外邪乃未得解治法（亦謂桂枝湯解外的脈證）解表發(fā)汗方的辨證選用。分析：太陽病—太陽傷寒證，外證者，表證也外證未解太陽傷寒經(jīng)服麻黃湯，表證未解。此時 此刻應如何辨證施治？指浮弱脈脈浮弱者表未解，正氣有所受損，而麻黃湯又為 峻汗劑，唯一選用桂枝湯故云“宜”。2025/1/1573傷寒論原文44：太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。原文45：太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。提要：強調(diào)太陽表證，誤治后（發(fā)汗或誤下）病證仍在表，并未發(fā)生變證，自當汗（解）法，發(fā)汗宜緩不宜峻，唯桂枝湯為佳。2025/1/1574傷寒論

分析：太陽病—指太陽表證未經(jīng)治療，當然外證仍在經(jīng)峻汗（麻黃湯）發(fā)汗，表證未完全 解除，亦未有變證，故云“不可下之” 再以“下之為逆”一句再次強調(diào)“不可下之” 理由。欲解外者—指出此條文的治法，唯桂枝湯為佳與“外證未解”一句前后互應，以示表證仍在，但未有變證。外證未解2025/1/1575傷寒論討論：44條與43條互參：43條的“微喘”是誤下所致，下后表證未解又兼氣喘，治宜桂枝加厚樸杏子。44條：表證雖經(jīng)下后表證未解而無兼證宜桂枝湯。反映仲景辨證施治觀。啟發(fā)后人，太陽表證不論已發(fā)汗或誤下表證仍在，而未見變證仍屬汗解，但汗法宜緩不宜峻，唯桂枝湯為佳。2025/1/1576傷寒論原文15：太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。提要：太陽表證誤下后的證治分析：其氣—太陽之氣其氣上沖—誤下后，正邪相爭，治宜桂枝湯結(jié)論：有解肌法汗調(diào)和營衛(wèi)－以原文12、13可據(jù)桂枝有平?jīng)_降逆之功－以本條15及117條桂枝湯可據(jù)

2025/1/1577傷寒論原文57：傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。提要：太陽傷寒經(jīng)麻黃湯發(fā)汗后，表證未解的證治分析：傷寒—太陽傷寒證發(fā)熱又起表證未解尚未入里復煩最宜桂枝湯緩汗之解2025/1/1578傷寒論小結(jié)42條～57條數(shù)條文可視為仲景如何靈活運用桂枝湯。桂枝湯適應證很廣除脈浮緩外，浮弱（42）、浮數(shù)（57）均可選用桂枝湯。浮緩為中風證之定脈，浮弱、浮數(shù)是中風之變脈，此即“知常達變”之意。仲景認為凡經(jīng)麻黃湯峻汗后，表證仍在且未見變證、兼證者，一律改用桂枝湯繼續(xù)解外。2025/1/1579傷寒論原文53：病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。提要：無外感風寒之自汗證的證治分析：概念病機：衛(wèi)氣不固營陰失守臨床表現(xiàn)：自汗為特征治法：桂枝湯固衛(wèi)調(diào)和營衛(wèi)。自汗證2025/1/1580傷寒論原文54：病人藏無他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。提要：時發(fā)熱汗證的證治分析：病機：同上臨表：時發(fā)熱，自汗為主治法：先其時發(fā)汗則愈。啟發(fā)：衛(wèi)氣不固，營陰失守有外感與內(nèi)傷之分病因不同，病機則一故治法與方藥相同此即“異病同治”法。時發(fā)熱汗出證概念2025/1/1581傷寒論原文16：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。原文17：若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。原文19：凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。2025/1/1582傷寒論提要：桂枝湯的治禁分析：脈浮緊，發(fā)熱汗不出示傷寒證者禁用酒客病示內(nèi)蘊濕熱者忌用吐者示內(nèi)熱盛者禁用2025/1/1583傷寒論原文14：太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。提要：太陽中風兼邪郁經(jīng)輸證治分析：反汗出惡風—太陽中風證，以一證概其余項背強幾幾—邪郁經(jīng)輸治宜桂枝加葛根湯解肌祛風調(diào)和營衛(wèi)，升津舒經(jīng)。此條與24條互參，皆屬中風兼經(jīng)輸證，但治法有不同。2025/1/1584傷寒論原文43：太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。原文18：喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳。提要：太陽中風兼咳喘的證治。分析：18條喘家—原有宿疾

43條微喘—太陽病誤下所致上述兩條病因來路不同，但病機則一，故同施于桂枝加厚樸杏子湯。（桂枝湯原方再加厚樸杏子而成）均有表證2025/1/1585傷寒論原文20：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。提要：太陽中風兼表陽虛證治分析：遂漏不止機理：過汗，表陽大虛

轉(zhuǎn)歸：陽虛不溫煦陰津不足四肢微急難以屈伸小便難惡風故加附子溫固表陽以止汗病因：因服桂枝湯不如法含義：汗出不止2025/1/1586傷寒論應用：遂漏不止為汗出不止則為狹義，若廣義則為表陽不固之鼻衄、鼻水、便血、婦女漏下等病證，均可用本方隨證加減“遂漏不止”系指少量汗出不止，若大汗淋漓如珠屬亡陽暴脫則宜姜附湯或獨參湯頓服。臨證運用尚可加大劑量黃芪、冬桑葉。2025/1/1587傷寒論原文21：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。原文22：若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。提要：過汗致胸陽受傷的證治分折：脈促胸滿—過汗胸陽受傷故去芍，因芍性微微寒—下焦陽氣亦傷故加附子寒，防胸陽運轉(zhuǎn)2025/1/1588傷寒論原文62：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。提要：汗后營血兩傷證治分析：脈沉為氣虛脈遲為血虛身疼痛—氣血兩虛，肌肉失養(yǎng)治予桂枝湯加大芍藥生姜劑量，人參調(diào)和營衛(wèi)益氣和營。2025/1/1589傷寒論小結(jié)：原文14、18、43、20條均屬中風兼證即以桂枝湯為主方，隨證加味。22、21兩條原文應視為太陽中風兼變證，原因有二：一是祛芍；二是無表證提示營衛(wèi)與氣血內(nèi)在關糸，新加湯仍是桂枝湯加味而成。2025/1/1590傷寒論二、傷寒表實證原文35：太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。提要：太陽傷寒證治2025/1/1591傷寒論分析：

衛(wèi)陽被遏—惡寒正氣抗邪—發(fā)熱營衛(wèi)凝證嗇不利肌膚失養(yǎng)—身痛經(jīng)輸不利—腰骨關節(jié)痛、頭痛營陰郁滯—無汗肺氣失宣—喘應有脈浮緊依原文1、3兩條

風寒束表病機：風寒外束衛(wèi)氣被遏營陰郁滯俗稱麻黃八證2025/1/1592傷寒論原文37：太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。提要：太陽病遷延日久的辨證分析：脈浮細而嗜臥者—太陽初愈之脈證（浮細為太陽病剛愈而氣血未調(diào)和之脈象嗜臥為愈后精神未全恢復的表現(xiàn)）是出現(xiàn)胸滿脅痛示已傳入少陽故云與小柴胡。病程雖久，但表實證尚存者，仲景與原文1“脈浮”互應，以“脈但浮者”一句便云“與麻黃湯”。2025/1/1593傷寒論原文46：太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。原文47：太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者愈原文55：傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。2025/1/1594傷寒論提要：太陽傷寒日久表證仍在仍可用麻黃湯及傷寒有衄解之機。分析：46條開頭至“此當發(fā)其汗”為第一段—傷寒日久失汗表證仍在，宜麻黃湯治療?！胺幰盐⒊敝廖矠榈诙巍苑辄S湯有兩種轉(zhuǎn)歸。首先是藥后病情有所減輕，但邪郁日久有邪正交爭，故見心煩目瞑之正勝邪卻，汗出而解；其次亦有邪隨衄解。47條傷寒日久失汗，邪隨衄自解機轉(zhuǎn)。55條回應46條邪可從衄解，但亦有邪不隨衄解（此條）仍須麻黃湯解外。2025/1/1595傷寒論討論：46條為鼻衄在麻黃湯汗后，汗不解衄乃解。47條未經(jīng)服藥，失汗致衄，邪從衄解為自愈機轉(zhuǎn)。55條為衄在發(fā)汗前，衄而邪不解仍須麻黃湯發(fā)汗。2025/1/1596傷寒論原文51：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。原文52：脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。提要：以脈象提示表實證的證治分析：51、52兩條是承接49、50，病在表但脈不遲（50）不微（49），這就是仲景處處展開辨證論治的思維。2025/1/1597傷寒論原文83：咽喉干燥者，不可發(fā)汗。原文84：淋家，不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。原文85：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。原文86：衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠。原文88：汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。原文87：亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振。原文89：病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。2025/1/1598傷寒論提要：上述七條原文為麻黃湯的治禁分析2025/1/1599傷寒論原文49：脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛。須表里實，津液自和，便自汗出愈。原文50：脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。提要：以脈象論麻黃湯的禁忌證2025/1/15100傷寒論原文31：太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。提要：太陽傷寒兼邪郁經(jīng)輸證治分析：無汗惡風—表實證項背強幾幾—太陽經(jīng)輸受邪↓葛根湯解表發(fā)汗升津舒筋2025/1/15101傷寒論原文38條:太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉目閏，此為逆也。提要:太陽傷寒兼里熱證證治2025/1/15102傷寒論（一）分析太陽中風

——脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出傷寒證實指太陽傷寒證，亦可視為病因——風寒。2025/1/15103傷寒論1、啟發(fā)(1)太陽傷寒、中風之辨，關鍵在于脈證。（2）學習原文不能孤立地以字解字，應全面地綜合分析，緊把脈證。2025/1/15104傷寒論不汗出言癥狀——與無汗機理同義，但同中有異，異在風寒束表，衛(wèi)氣受壓，營陰郁滯更甚。煩躁因果風寒束表（為主）熱聚胸中（病機）言病因——治療不當，如病重藥輕失治、發(fā)病后未及時就醫(yī)——表邪不但不解，反而化熱入里。風寒郁遏，陽氣不得宣通，郁而化熱。2025/1/15105傷寒論2、結(jié)論（1）不汗出是煩躁之因，煩躁是不汗出的結(jié)果，故仲景在其之間加一個“而”字這個連接詞，可見其二者內(nèi)在聯(lián)系。2025/1/15106傷寒論（2）“不汗出而煩躁”一句是風寒束表，熱聚胸中的病機反映，故為本條文辨證的要點，也是重點。臨床應用大青龍湯應以發(fā)熱惡寒、無汗煩躁為著眼點。2025/1/15107傷寒論（3）煩躁是不汗出的結(jié)果，而不汗出又因風寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，故風寒外束，熱聚胸中這一病機矛盾主要方面在風寒外束，即病機重心仍在外。2025/1/15108傷寒論（二）治法發(fā)汗解表兼清里熱，大青龍湯是代表方。2025/1/15109傷寒論1、方義麻黃湯中麻黃倍量

——開發(fā)腠理石膏——清胸中郁熱 預保陽明姜棗——補中調(diào)營衛(wèi) 防傳太陰表里俱實表寒里熱2025/1/15110傷寒論2、啟發(fā)

（從方組結(jié)構(gòu)而言）（1）為辛溫解表之峻汗劑，即其發(fā)汗力較麻黃湯更強。推之，大青龍湯證表郁較麻黃湯證更甚（以不汗出及湯中麻黃用量可據(jù)）。2025/1/15111傷寒論（2）辛溫之品合辛涼之品于一方是變解表劑為表里雙解劑。后世醫(yī)家?guī)熎浞ɑ眉訙p的著名方劑有：劉河間的防風通圣散治療風熱壅盛，三焦俱實；清·吳鞠通之銀翹散，用豆豉、薄荷、荊芥代麻黃，牛子、桔梗代北杏，葦莖、銀花、連翹、竹葉代石膏，并去桂枝、生姜、大棗，治療風溫邪氣在氣分之初期。2025/1/15112傷寒論（3）治未病2025/1/15113傷寒論（三）治禁以脈微弱示里陽虛以汗出惡風示表陽虛服之手足逆冷筋惕肉目閏亡陽2025/1/15114傷寒論原文39條

傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。原文39條提要：補述38條的脈證2025/1/15115傷寒論（一）分析傷寒——太陽傷寒證（以38條脈證及本條“大青龍湯發(fā)之”可據(jù)）脈浮緩身不疼但重汗不得出，陽郁化熱，津氣失運乍有輕時——陽郁緩解2025/1/15116傷寒論無少陰證正面而言，無里虛寒證，即無肢厥下利。推理：少陰病與大青龍湯證有很大的可比性，須作一鑒別，以“身不疼但重”一句可據(jù)；與38條的禁忌證文法相呼應。2025/1/15117傷寒論（二）討論1、38條的“太陽中風”（1）原先患太陽病未愈，又被風寒邪氣郁閉，不得出汗為太陽傷寒證。（2）指病因，感受風寒為太陽傷寒證。2025/1/15118傷寒論2、大青龍湯證可治風寒束表，熱聚胸中的病證之外，尚可治外濕內(nèi)熱證，又名溢飲證（《金匱》）。2025/1/15119傷寒論（1）從病因言，寒濕侵襲，衛(wèi)氣郁閉，濕邪內(nèi)淫肌表，亦可出現(xiàn)脈緩，身重不疼——濕邪侵襲肌表。2025/1/15120傷寒論（2）從《金匱·痰飲篇》23條云：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之?！毖源笄帻垳芍我顼嫛?/p>

何謂溢飲？2025/1/15121傷寒論（三）鑒別2025/1/15122傷寒論1、身重煩躁38、39條——風寒束表，熱聚胸中，以身不疼但重，乍有輕時為特征。少陰病——陽虛陰盛，身重無休止。上述鑒別仍有困難時，察其雙足脛熱否。2025/1/15123傷寒論2、發(fā)熱煩躁38、39條必伴惡寒無汗；陽明病必伴不惡寒反惡熱，大汗出。2025/1/15124傷寒論3、38、39條35條表實證兼里熱——衛(wèi)陽郁閉甚；無里熱——衛(wèi)陽郁閉輕。2025/1/15125傷寒論應用2025/1/15126傷寒論1、必須明確大青龍湯是傷寒兼里熱證主方，即為風寒束表，熱聚胸中這一病機的主方。此外，亦是溢飲證的主方。由是可稱對大青龍湯的適應證的全面認識，并客觀反映仲景立大青龍湯的原貌。2025/1/15127傷寒論2、治流感、感冒、肺炎時掌握兩個原則。（1）表里俱實，表寒里熱；（2）惡寒發(fā)熱，無汗煩躁。2025/1/15128傷寒論3、有人以本方加附子治療乙腦，認為太、少合病。2025/1/15129傷寒論4、皮膚科用治蕁麻疹、麻疹——衛(wèi)氣郁閉，營陰郁滯。2025/1/15130傷寒論5、醫(yī)案選錄 雷某，男，58歲。素有喘促史28年余，每年發(fā)作1—2次，短則1月，長則數(shù)月。發(fā)作時伴煩躁，西醫(yī)診為“支氣管哮喘”。昨日外出雨淋后，即見頭痛，發(fā)熱惡寒，突發(fā)咳喘，煩躁不安，服西藥無效。診見咳喘氣促，痰黃粘稠，惡寒發(fā)熱，無汗煩躁，舌淡紅苔薄黃白，脈浮數(shù)。2025/1/15131傷寒論證型：風寒外束，熱聚胸中。治則：發(fā)汗解表，兼清里熱。方藥：大青龍湯加減。麻黃、杏仁、甘草、桂枝、生姜各10克，石膏30克，桔梗15克，大棗7枚。2025/1/15132傷寒論小結(jié)2025/1/15133傷寒論

風寒束表，熱聚胸中為其病機。發(fā)熱惡寒，無汗煩躁，或咳喘，或身疼痛，或身不疼但重，乍有輕時，舌淡紅或黃白苔，脈浮緊或浮數(shù)，或浮數(shù)為其主要脈證。其中不汗出而煩躁為辨證要點。解表發(fā)汗兼清里熱為其治，大青龍湯是代表方，表里俱虛不可用。2025/1/15134傷寒論原文40條： 傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。2025/1/15135傷寒論原文41條： 傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服藥已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。2025/1/15136傷寒論原文40、41條提要：

太陽傷寒兼里飲證證治2025/1/15137傷寒論（一）分析傷寒表不解——

表實證仍在心下有水氣——

素有里飲外寒引動內(nèi)飲，水寒相搏，以水飲為主。病機2025/1/15138傷寒論水飲犯胃——干嘔犯肺——咳喘趨于腸——

或下利停蓄下焦——

或小便不利阻礙氣機——

或噎主證次證2025/1/15139傷寒論此外，條文中尚列有三個證是本條文中的難點。2025/1/15140傷寒論藥前不渴（41）癥狀病性（寒證）或渴癥狀水飲內(nèi)停，氣不化津渴而不欲飲，不多飲“渴”較“不渴”示里飲更甚。2025/1/15141傷寒論

不論哪種情況，均須結(jié)合主證進行分析判斷。藥后服湯已渴里飲已解，病情向愈；過服辛溫之品，化熱傷津。2025/1/15142傷寒論（二）治療解表化飲，溫化寒飲。以小青龍湯為主方。2025/1/15143傷寒論細辛干姜法夏五味子——斂肺止咳麻桂芍——解 表 和營衛(wèi)炙甘草——補中和藥散寒化飲止嘔肺胃寒飲證。仲景每每姜辛五味相配，一收一散，則喘止。2025/1/15144傷寒論（三）鑒別2025/1/15145傷寒論大青龍湯證小青龍湯證具有表實證的病機和主證。兼里熱—— 不汗出 而煩躁解表兼里飲——

咳喘嘔化飲鑒別1：2025/1/15146傷寒論鑒別2：咳喘桂枝加厚樸杏子湯小青龍湯麻黃湯麻杏石甘湯2025/1/15147傷寒論（四）應用2025/1/15148傷寒論1、哮喘、流感、過敏性鼻炎；2025/1/15149傷寒論2、無表證亦可用（1）解表化飲，以化飲為主；（2）方中雖有麻桂，但取麻黃平喘，以桂枝降沖逆。

從《金匱·痰飲病篇》，仲景用本方治溢飲、支飲咳喘不得臥可據(jù)。2025/1/15150傷寒論3、除原文脈證之外，結(jié)合臨床，在望診方面，須注意以下六個方面。2025/1/15151傷寒論（1）水色：

寒飲患者，面色可見青紫或黧黑，唇色紫暗，為水寒郁遏陽氣。2025/1/15152傷寒論（2）水斑：

有些患者因寒飲阻滯，營衛(wèi)氣血運行不利，面部出現(xiàn)對稱性色素沉著。2025/1/15153傷寒論（3）水氣：

有的病人因水氣外溢可見面部眼瞼浮腫，或下肢浮腫心跳。2025/1/15154傷寒論（4）痰多：

原文僅提到咳喘，從臨床上來看，寒飲射肺，每每伴有痰多。痰的特征量多；白色泡沫樣，落地成水，或雞蛋白樣、半透明。2025/1/15155傷寒論（5）下虛者忌用：

用之動沖氣，若下虛而喘甚，可改用茯苓桂枝五味干姜細辛湯。2025/1/15156傷寒論（6）本條側(cè)重寒飲之證治，但水飲日久化熱，成寒熱錯雜、虛實相間者亦不少。以煩躁，痰膠粘難以吐出、色黃，苔黃白膩可據(jù)。宜仲景小青龍湯加石膏或加魚腥草、天竺黃、桑白皮等。2025/1/15157傷寒論醫(yī)案選錄： 黃某，男，74歲，香港同胞，業(yè)醫(yī)。咳嗽、氣喘反復發(fā)作20余年，加重2月。自訴有20余年慢支、肺氣腫病史，近2月咳嗽氣喘加重，在香港多家醫(yī)院治療，服西藥無效而來就診。入院時咳嗽氣促較甚，痰稀白量多，不能平臥，夜間因咳喘難眠，嘔吐，納差，大便干結(jié)，唇甲輕度發(fā)紺，舌淡，苔白膩滑，脈浮略數(shù)。2025/1/15158傷寒論辨證：水飲素蓄，風寒外束；

治則：散寒蠲飲，宣肺平喘；

方藥：小青龍湯加減。

炙麻黃、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，細辛3克，五味子、法夏、白芍、北杏仁各12克，蘇子15克。2025/1/15159傷寒論三、表郁輕證原文23：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。提要：太陽病虛實夾雜的辨證和治法。太陽病日久不愈，有三種歸轉(zhuǎn)及微邪表證治。分析：

實，正氣恢復虛：原有桂枝湯證2025/1/15160傷寒論得之八九日 如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度，其人不嘔，清便欲自可脈微示里陽虛 惡寒者－陽虛之外候如瘧，熱多寒少－正盛邪衰面紅身癢－汗不得出，陽氣怫郁，與54條發(fā)熱機理同太陽病日久但微邪仍在表正不勝邪，邪傳三陰微邪正虛小發(fā)其汗桂麻各半湯2025/1/15161傷寒論原文25：服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。服桂枝湯，大汗出，……若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。提要：太陽病復桂枝湯后二種歸轉(zhuǎn)分析：“服桂枝湯……如前法”－雖大汗出，脈洪大，邪仍在表，并未轉(zhuǎn)屬陽明，故仍桂枝湯。從“若形似瘧至結(jié)尾”－表郁更輕（23條“如瘧”本條“形似瘧”；23條“一日二三度”本條“一日再法者”可據(jù)）治療再不可用桂麻各半湯，應桂二麻一湯2025/1/15162傷寒論原文27：太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。提要：表郁輕證兼里熱輕證分析：發(fā)熱惡寒熱多寒少敘證簡略以方測證－心煩 脈微弱－陽虛之征，故云“不可發(fā)汗”與38條“脈微弱……”前后互應。唯一選用桂二越婢一湯表郁輕證2025/1/15163傷寒論第三節(jié)太陽病變證一、變證治則、辨證要點原文16（上）：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。提要：壞病原因及治則分析：壞病－變證也。因誤治疾病發(fā)生質(zhì)的變化，亦不能用六經(jīng)病癥提綱加以概括。2025/1/15164傷寒論本條原文指出第二個問題：是對15條的補充，15條“若不沖者，不得與之”此條則應曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”補充了具體的治療方法?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”列在第16條，又在辨證證治之前，告誡后人變證治療總原則要牢記，其次與第4條互參說明仲景臨床方法論就是把握脈證，以脈證為一切的依據(jù)；其三此12個字就是后人稱之為“辨證論治”2025/1/15165傷寒論原文11：病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。提要：真寒假熱，真熱假寒的辨證，也是寒熱屬表屬里的辨證原文120：太陽病，當惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒，發(fā)熱，關上脈細數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。2025/1/15166傷寒論提要：太陽病誤吐致胃虛的辨證分析：以關上脈細數(shù)示誤吐傷胃原文122：病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。提要：述因誤吐傷胃而數(shù)脈的原因分析：胃傷本應細弱，今反見脈數(shù)為邪熱乘虛陷入胃中與虛陽相搏。2025/1/15167傷寒論原文70：發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也。當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。提要：太陽病誤汗后虛實不同的辨證分析：發(fā)汗為太陽病正治法，若汗不如法，既可傷陽亦可傷陰。若陽虛之人則傷陽從寒化，故云“惡寒者，虛故也”；若陰虛之人，過汗則陰傷從熱化，故云“但熱者，實也”。“惡寒者”與“但熱者”皆屬發(fā)汗所致。后者轉(zhuǎn)屬陽明，胃熱燥結(jié)，治宜調(diào)胃承氣湯。2025/1/15168傷寒論原文第60條：下之后，復發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。提要：述下后復發(fā)汗致陰陽不和變證的辨證分析：“必振寒，脈微細”是在下后又復發(fā)汗后出現(xiàn)，一般而言，下多從傷陰，汗多從表傷陽氣，故云“內(nèi)外俱虛故也”，內(nèi)外者，表里陰陽也。但從“振寒”與“脈微細”推之仍偏于陽虛為主。此外又告誡后人以此脈證作為辨虛寒變證的主要脈證。繼之61條的姜附湯證可據(jù)。2025/1/15169傷寒論原文第90條：本發(fā)汗，而復下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。原文第92條：病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當救其里，宜四逆湯。原文第91條：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。原文第56條：傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。2025/1/15170傷寒論提要：述表里先后緩急治法及汗、下法適應證。分析：90若先發(fā)汗－指太陽表證宜先表后里，故云“治不為逆”。若先下之－言陽明里實者宜攻下、禁汗。表里先后有序，方不致誤。56舉小便清否辨表里證，亦辨桂枝湯與承氣湯的證治91表證兼有嚴重里陽虛證（下利清谷可據(jù)）應急當救里，予四逆湯，后用桂枝湯解肌。92表里同病，可先用表里雙解法，如藥后不見好轉(zhuǎn)，即使表證仍在，也應予四逆湯急救其里，誤用解表，將致亡陽。2025/1/15171傷寒論二、熱證原文76：發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。原文77：發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒者，梔子豉湯主之。原文78：傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也。梔子豉湯主之。2025/1/15172傷寒論原文79：傷寒下后，心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。原文80：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。原文81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。提要：熱擾胸膈證治/虛煩證治分析：虛—非八綱中的虛證，亦非正氣虛，是與有形之邪如結(jié)胸、腑實證相對而言。煩－心煩，因無形邪熱郁于胸膈所致。2025/1/15173傷寒論虛煩證：郁熱未清或表邪化熱入里，熱擾胸膈，以心中懊憹為特征的古病名。邪熱內(nèi)擾熱擾胸膈

梔子－清熱除煩豆豉－宣透解郁加減法：兼少氣加炙甘草兼嘔加生姜降逆止嘔兼腹?jié)M去豉加厚樸枳實79兼中寒去豉加干姜清上溫中80禁忌癥：素有中虛泄瀉者，慎用心神受擾－心中懊憹氣機運行不暢－心中窒氣機壅滯－心中結(jié)痛太陽病誤治清宣郁熱—梔豉湯2025/1/15174傷寒論原文第63條：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。原文第162條：下后，不可更行桂枝湯，若汗出作喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。提要：太陽誤治，邪熱壅肺證治分析：

太陽病誤治邪熱壅肺迫津外出－汗出肺失宣降－喘（痰）無大熱表解多有發(fā)熱2025/1/15175傷寒論治法：清熱宣肺定喘麻黃湯去桂加石膏為變辛溫解表為辛涼清熱定喘麻黃－宣發(fā)肺氣定喘石膏－清熱宣肺杏仁－助麻平喘炙甘草－補中鑒別：麻杏石甘湯麻黃湯桂枝加厚樸杏子湯喘機理主證治則肺熱風寒誘宿痰風寒外束清熱宣肺平喘（咳），熱去喘止重心在清肺熱，不在開發(fā)腠理2025/1/15176傷寒論應用：條文“無大熱”不要誤為無熱，有無發(fā)熱皆可用條文“汗出而喘”臨證若無汗而喘亦可用，但這個“無汗”與麻黃湯證的“無汗”機理不一本方較大青龍中的麻黃量小，而石膏量大，故重心清肺熱而不在開發(fā)腠理63、162互參方與證皆同，不同的致病的成因。162與163互參。

2025/1/15177傷寒論原文26：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。提要：汗不如法，化熱傷津，轉(zhuǎn)屬陽明的證治分析：26條與25條互參，仲景以脈洪大展開辨證。25條脈洪大是一時性，來盛去則衰，故仍主桂枝湯；本條脈洪大，來去均盛，桂枝證已不存在，以“大煩渴不解”可據(jù)，故為本條文亦是25、26條辨表里的要點，故主用白虎加參湯。這就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”舉例，列入太陽病篇。2025/1/15178傷寒論原文第34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表為解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。提要：協(xié)熱下利證治分析：協(xié)熱利：表證誤下后，里熱挾表邪下利。太陽病誤下表未解邪熱內(nèi)陷腸熱下利下迫于腸－下利大便粘液肛門灼熱上蒸于肺－喘迫津外出－汗出里熱為主，表未解清熱止利兼解表－葛根芩連湯2025/1/15179傷寒論葛根－解肌熱，清陽熱芩連－清熱止利炙甘－和中鑒別34條葛根湯證協(xié)熱利里熱證為主－利止表解表證為主－表解利止34條麻杏石甘湯證喘、汗出皆以里證為主病位主證腸有下利肺無下利應用：有無表證皆可用緊扣里熱下利病機為主2025/1/15180傷寒論三、虛證原文64：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。提要：汗后心陽虛損的證治分析：太陽病過汗－心神失養(yǎng)－心悸欲得按溫壯心陽－桂甘湯（辛甘助陽）（病機）心陽虛損2025/1/15181傷寒論啟發(fā)：64與62條互參，又知仲景采用文法是同屬發(fā)汗太過，前者傷心氣心血，后者傷營血。因其見證不同，而分別采用補益心氣法桂甘湯與益氣補營法的新加湯。12、61、64條互參，知仲景用藥組方之妙在于生姜入胃助桂枝振奮衛(wèi)陽與壯心陽，干姜入脾以助附子振奮腎陽。2025/1/15182傷寒論原文118：火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。原文112：傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。提要：火劫后心陽虛損的證治118心神浮越－煩躁（心悸之甚）112心神不斂－驚狂臥起不安－亡心陽心陽虛輕重溫壯心陽－基本治則，桂甘湯為基本方2025/1/15183傷寒論桂甘龍牡湯為桂甘湯加龍牡—溫壯心陽，鎮(zhèn)潛安神救逆湯為桂甘湯加龍牡蜀漆姜棗—鎮(zhèn)驚安神、兼以滌痰鑒別：64、118、112三條皆以心陽虛損，來路不同，但其表現(xiàn)有輕重分，112、118為64條深一層次發(fā)展。分別不同的加減法。上述三條原文皆有心悸，若在此基礎上見厥，呼吸困難浮腫，小便不利，又宜真武湯治療。2025/1/15184傷寒論原文117：燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂枝二兩也。提要：燒針后心陽虛致奔豚證治分析：豚者，小豬也，屬水。以豚命名，喻寒（水）氣上沖狀如小豬之奔豚奔狂，豚屬水，言水氣為患。奔豚證：指燒針發(fā)汗太過，心陽虛損下焦寒水上沖，患者覺氣從少腹向上游走如豚之奔狀，其氣所過之處有不同癥狀，若至咽則窒息感，氣至胸膈則脘腹痞滿心悸，氣至頭部則眩暈不省人事等。2025/1/15185傷寒論太陽病火法—心陽虛損寒水上逆—氣從少腹上沖心者外治：針處紅腫如核處加炙以散寒凝內(nèi)治：溫壯心陽降沖逆－桂枝加桂湯（病機）應用：從桂枝加桂湯看仲景臨證的變與辨的思維。仲景對奔豚證論述《傷寒論》燒針發(fā)汗－心陽虛寒水上逆－桂枝加桂湯《金匱要略》從驚悲得之－肝郁氣滯－奔豚湯2025/1/15186傷寒論金氏認為桂甘湯證類方似心功能不全的代償期，即心肌收縮力降低但不一定會出現(xiàn)心輸出量下降和靜脈系統(tǒng)淤血，這是機體通過代償期，調(diào)節(jié)心輸出量，這種代償期發(fā)生和維持可能是心陽虛的含義。從現(xiàn)代醫(yī)學來看，有器質(zhì)性與非器質(zhì)性之分，如金氏認為氣上沖胸，急迫欲死與肺水腫、肺淤血，非器質(zhì)性的如癔病性神經(jīng)癥。2025/1/15187傷寒論原文65：發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。提要：過汗心陽受傷，寒水欲上逆的證治分析：－心陽虛損寒水欲上逆太陽病過汗重用茯苓半斤－補脾利水桂甘－溫壯心陽大棗15個－緩急補中水氣凌心—心悸水停于下—臍下悸溫陽伐水—苓桂甘棗湯（病機）溫陽化氣利水2025/1/15188傷寒論鑒別：64心陽虛損—桂甘湯65心陽虛損寒水欲上逆—苓桂甘棗湯117

65過汗傷心陽心陽虛致寒水上逆重在平?jīng)_降逆病勢危機重在利水 各立一法分治2025/1/15189傷寒論原文67：傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。提要：汗后脾虛水停的證治分析：傷寒吐下脾陽受傷水停于中水氣上逆—心下逆滿（心悸之輕）氣上沖胸水遏清陽—頭眩（可伴嘔吐流清水納呆）水飲內(nèi)漬—脈沉緊健脾利水－苓桂術甘湯（病機）苓術－健脾利水桂甘－辛甘溫陽化氣2025/1/15190傷寒論脾虛水停發(fā)汗鑒別：苓桂術甘湯證苓桂甘棗湯證陽氣重傷經(jīng)脈失養(yǎng)動經(jīng)身振振搖者

水飲為患水停中焦，證見……水停下焦，證見……苓桂術甘湯證桂甘湯證心陽虛

心陽致脾陽虛僅心陽虛2025/1/15191傷寒論原文66：發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。提要：過汗致脾虛氣滯的證治分析：太陽病過汗鑒別：6766—腹脹滿以滿為主多不伴腹痛但推之有納呆欲嘔等健脾除滿－厚樸生姜半夏甘草人參湯（病機）脾虛水停氣滯各自脈證不同—脾虛氣滯2025/1/15192傷寒論原文102：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。提要：脾虛之悸煩的證治分析：飴糖－甘溫補中倍芍－酸甘化陰，緩急止痛桂枝湯－溫通心脾陽氣和營血脾虛—氣血不足心失所養(yǎng)心無所主—心悸神智不寧—煩健脾補中，益氣生血－小建中湯（病機）2025/1/15193傷寒論應用：不論是誤治或素體脾虛或素氣血不足者，應用時不在病因，重在病機與主證本方與桂枝湯僅一味中藥（飴糖）之差，就組方法度有別，前者重在溫補中州，后者則以調(diào)和營衛(wèi)為主。仲景首次建中州以補氣血與小柴胡證的悸煩有類似，但治法不同。2025/1/15194傷寒論原文163：太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。提要：脾虛寒而表未解的證治分析：太陽病數(shù)下之表未解脾陽受傷清氣下陷－下利氣機阻滯－心下痞硬理中湯－溫中散寒桂枝－解表溫中解表－桂枝人參湯（病機）2025/1/15195傷寒論鑒別：葛根芩連湯證—表里俱熱—里實熱為主。桂枝人參湯證—表里俱寒—里虛寒為主。應用：原文意指表里同病，其實以里虛為主，故不論有無表證均可用。桂枝人參湯是理中湯加桂枝，故應用著眼于理中湯的理法。2025/1/15196傷寒論原文61：下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。提要：誤治陽虛欲亡之證治分析：太陽病誤治陽氣重傷虛陽欲脫煩躁－辨證要點，示正氣奪

晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸瓡內(nèi)贞柾?，虛陽尚能與陰寒相爭。夜而安靜－夜則陽入陰，虛陽無力與陰寒相爭

煩躁特點2025/1/15197傷寒論“不得眠”“安靜”是相對而言的，不必過于據(jù)于此二句，夜靜也非病人很安靜，同樣出現(xiàn)精神萎靡不振等虛陽欲脫之征。不嘔－示煩躁非少陽證不渴－示煩躁非陽明證無表證－無大青龍證無大熱－無三陽之發(fā)熱，但可見虛陽外越之發(fā)熱脈沉微－陽虛之征由于虛陽暴脫，虛陽外越，以煩躁為主，雖無下利肢厥，但病勢急迫，以干姜附子急救回陽，濃煎頓服。2025/1/15198傷寒論