女性生殖內(nèi)分泌基礎

女性生殖內(nèi)分泌基礎郁琦北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科內(nèi)容生殖軸月經(jīng)周期女性一生各期生殖軸下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？下丘腦-垂體下丘腦與腺垂體之間通過垂體門脈系統(tǒng)聯(lián)系下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細胞功能能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細胞稱為肽能神經(jīng)元GnRH促進腺垂體合成與釋放促性腺激素下丘腦釋放GnRH的特脈沖式釋放，因而造成血中LH與FSH濃度也呈現(xiàn)脈沖式波動促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH,LRH）是十肽激素，其化學結(jié)構(gòu)為：（焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2FSH、LH

FSH:糖蛋白激素分子量33000刺激卵泡發(fā)育最主要的激素、促進雌激素的分泌

LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、維持黃體功能，促進雌孕激素的分泌FSH的作用早卵泡期募集卵巢內(nèi)竇狀卵泡群促使分泌卵泡液使卵泡生長發(fā)育激活顆粒細胞芳香化酶，促使E2合成與分泌參與調(diào)節(jié)優(yōu)勢卵泡的選擇與進一步發(fā)育低水平時促使非優(yōu)勢卵泡的閉鎖退化LH的作用卵泡期：為E2的合成提供底物－雄烯二酮排卵前：血LH峰能促使卵母細胞最終成熟及排卵黃體期：低水平LH支持黃體的功能，促使P及E2的合成分泌垂體Gn分泌的調(diào)控受下丘腦GnRH及卵巢雌、孕激素的綜合調(diào)控卵巢雌激素對垂體有正、負反饋的雙重調(diào)節(jié)作用負反饋絕經(jīng)后雌激素水平低落，LH、FSH水平高補充雌激素后，LH、FSH釋放受抑制正反饋：晚卵泡期，一定濃度雌激素的作用下，形成血清LH和FSH高峰雌、孕激素的合成卵巢在FSH和LH的作用下分泌甾體類激素——雌激素和孕激素

膽固醇孕烯醇酮17α-羥孕烯醇酮孕酮17α-羥孕酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪酮雌二醇雌酮5途徑4途徑性激素生物合成途徑雌激素合成的兩種細胞兩種促性腺激素學說膽固醇雄烯二酮睪酮雄烯二酮睪酮雌酮雌二醇芳香化酶卵泡膜細胞顆粒細胞LHFSH由卵巢的卵泡膜細胞與顆粒細胞在FSH和LH的共同作用下完成。雌激素合成雙氫睪酮睪酮17

雌二醇17

羥孕稀醇酮17

羥孕酮11去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮類固醇生物合成途徑和相關酶17

羥化酶21

羥化酶11

羥化酶5

還原酶芳香化酶17、20碳鏈裂解酶膽固醇去氫表雄酮雌酮雄稀二酮雌激素雌二醇（E2）是體內(nèi)發(fā)揮雌激素活性的主要雌激素從青春前期起，卵巢合成與分泌E2量逐漸增加。在達到20pg左右，啟動女性生殖器官及第二性征發(fā)育在育齡期（HPO軸成熟期）卵巢合成和分泌的E2占全身總量的95％女性一生雌激素水平的改變雌激素為維持生殖能力，需要周期性的高水平雌激素和孕激素雌激素育齡期 每日產(chǎn)生60－600μgE2絕經(jīng)后 每日產(chǎn)生15－25μgE2雌激素的代謝雌激素在血中大部分與性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）或白蛋白結(jié)合，游離部分僅占1～3％雌激素及甲狀腺素促進SHBG的合成，雄激素則起相反的作用雌激素的代謝雌二醇和孕酮主要在肝降解，雌三醇是雌二醇主要代謝產(chǎn)物雌三醇亦有雌激素作用，其作用強度遠小于雌二醇但大于雌酮代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外雌激素的全身作用骨骼大腦眼睛牙齒血管舒縮癥狀

心臟乳房尿道結(jié)腸皮膚雌激素受體的表達存在于全身幾乎所有組織中，對全身所有系統(tǒng)都有作用雌激素主要生理作用生殖功能周期性變化，與垂體Gn的正負反饋高濃度 非生殖功能性征發(fā)育——低濃度雌激素器官生理功能——持續(xù)性低濃度雌激素——促進第二性征的發(fā)育促進乳腺發(fā)育使全身脂肪和毛發(fā)分布具有女性特征音調(diào)較高骨盆寬大，臀部肥厚量增多水份鹽類及糖蛋白增加拉絲度好涂片有羊齒狀結(jié)晶有利于精子的存活及穿透雌激素生理功能輸卵管：促進輸卵管肌層發(fā)育及收縮使管腔上皮細胞分泌增加及纖毛生長陰道：促進陰道粘膜增厚及成熟，角化細胞增多細胞內(nèi)糖元儲存在乳酸桿菌的作用下使陰道pH值呈酸性外陰：促使大、小陰唇色素沉著及脂肪沉積卵巢：雌激素可能調(diào)節(jié)卵母細胞胞漿的成熟、促進顆粒細胞的增殖與分化下丘腦垂體：雌激素對下丘腦垂體有正、負反饋的雙重調(diào)節(jié)作用雌激素與陰道上皮正常雌激素水平雌激素缺乏雌激素對泌尿系統(tǒng)的生理功能膀胱及尿道：增加黏膜厚度、肌層張力及功能的完整性增加盆底組織的彈性雌激素對乳腺的生理功能促使乳腺基質(zhì)及腺管的生長發(fā)育，乳暈著色通過刺激垂體泌乳素的分泌，促進乳汁生成雌激素的代謝功能促進肝內(nèi)多種蛋白質(zhì)(SHBG，CBG，腎素底物等)的合成促使體內(nèi)脂肪呈女性分布通過肝臟改善血脂成份糖代謝雌激素對骨骼的功能兒童期雌激素能促進長骨生長，加速骨成熟，使骨垢閉合成年期直接促進成骨細胞功能，抑制破骨細胞分化及功能,抑制骨吸收及骨轉(zhuǎn)換促進1,25(OH)2維生素D的生成，增加腸鈣的吸收促進降鈣素的合成與分泌保持骨量雌激素對心血管系統(tǒng)的功能改善血脂成份抑制動脈壁粥樣硬化斑塊的形成擴張血管，改善血供維持血管張力，保持血流穩(wěn)定雌激素對大腦的生理功能雌激素對皮膚的生理功能雌激素能使真皮增厚，結(jié)締組織內(nèi)膠原分解減慢使表皮增殖，彈性及血供改善孕激素代謝由排卵后的黃體合成孕酮在血中約有48%與CBG結(jié)合，約有50%與血漿白蛋白結(jié)合，其余為游離型主要在肝降解孕二醇是孕酮的主要降解產(chǎn)物代謝產(chǎn)物與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合，隨尿排出體外孕激素的生理作用孕酮受體含量受雌激素調(diào)節(jié)，其絕大部分作用都必須在雌激素作用的基礎上才能發(fā)揮孕激素的生理作用孕激素的生理作用興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞：女性基礎體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低而在排卵后升高0.5℃左右，并在黃體期一直維持在此水平上臨床上常將這一基礎體溫的雙相變化，作為判定排卵的標志之一代謝作用：促進水鈉排泄

卵巢的主要生理功能月經(jīng)及月經(jīng)周期月經(jīng)正常月經(jīng)周期的臨床表現(xiàn)周期平均為31天，范圍21～35天經(jīng)期平均為5天，范圍為3～7天失血量，平均約35ml，范圍為20～60ml經(jīng)期第2～3天最多經(jīng)血色鮮紅或稍暗，粘稠而不易凝固可產(chǎn)生下腹墜脹、腰骶部酸脹感覺月經(jīng)周期的起止日期月經(jīng)來潮的第一天為本次月經(jīng)周期的第一天下次月經(jīng)來潮的前一天，為本周期的最末一日月經(jīng)的成分血成分：70％來自血管出血5％來自細胞滲出25％來自靜脈破裂回流細胞成分：內(nèi)膜組織碎片，血管與基質(zhì)組織液內(nèi)膜出血機制血管收縮假說（VasoconstrictorHypothesis)Markee的研究（1940）：出血改變主要在內(nèi)膜層血管收縮物質(zhì)前列腺素內(nèi)皮素炎性假說（InflammationHypothesis)Finn（1986）在80年代中期提出炎癥的特征：組織水腫，募集炎性細胞到局部與釋放炎性前細胞活素月經(jīng)出血是炎癥過程1 14 28基礎體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)卵巢功能在月經(jīng)周期中的變化卵泡期：一批新卵泡被征集、生長最后發(fā)育成為成熟卵泡排卵期：卵母細胞最后發(fā)育成熟并發(fā)生排卵黃體期：黃體形成，并產(chǎn)生和分泌性激素為著床做準備早卵泡期血清FSH水平升高卵巢內(nèi)一組竇狀卵泡群被募集中、晚卵泡期被募集的發(fā)育卵泡群中，F(xiàn)SH閾值最低的卵泡，優(yōu)先發(fā)育成為優(yōu)勢卵泡優(yōu)勢卵泡分泌的E2，反饋抑制垂體FSH的分泌，使其它卵泡退化優(yōu)勢卵泡的體積增大，顆粒細胞越多，E2水平越高排卵期卵母細胞排出、受精及轉(zhuǎn)運卵巢輸卵管黃體期黃體的轉(zhuǎn)歸如未孕，黃體14±2天后退化，機制不明，退化的黃體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，即白體黃體退化使血內(nèi)E2、P水平下降，內(nèi)膜脫落，月經(jīng)來潮FSH水平又升高，新的卵巢周期開始若妊娠，黃體在hCG作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個月末才退化月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚底層細胞增生，逐漸演變成中層與表層細胞，使，表層細胞出現(xiàn)角化細胞內(nèi)富含糖原糖原經(jīng)陰道桿菌的作用分解成乳酸排卵后表層細胞脫落月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差卵細胞的儲備卵原細胞卵母細胞出生青春期絕經(jīng)數(shù)目（百萬〕卵原細胞的發(fā)生孕周卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化卵細胞的凋亡（卵泡閉鎖）胎兒5-6月起，在卵泡生長發(fā)育各期的同時，卵泡閉鎖的過程也在進行99.9％的卵細胞凋亡，機制不明閉鎖后的卵泡內(nèi)被纖維組織代替，基底膜外的卵泡內(nèi)膜細胞卻肥大，衍變?yōu)殚g質(zhì)細胞，在LH刺激下仍能生成雄激素至幾乎所有卵泡凋亡時即進入絕經(jīng)圍絕經(jīng)婦女的雌激素變化由于卵巢功能衰退，雌激素分泌逐漸減少絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài)絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素圍絕經(jīng)婦女的孕激素變化絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導致孕酮分泌減少絕經(jīng)后無孕酮分泌圍絕經(jīng)婦女的雄激素變化圍絕經(jīng)期雄激素水平基本保持不便，部分可有一過性游離睪酮水平升高絕經(jīng)后雄激素來源于卵巢間質(zhì)細胞及腎上腺，總體雄激素水平逐漸緩慢下降圍絕經(jīng)婦女的促性腺激素變化絕經(jīng)過渡期FSH水平逐漸升高，呈波動型，LH可在正常范圍，但FSH/LH仍＜1絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH＞1FSH絕經(jīng)后2-3年達最高水平，約持續(xù)10年，然后下降圍絕經(jīng)婦女的催乳素變化絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低