腦卒中降壓治療策略-王擁軍

腦卒中降壓治療策略王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院卒中的危險因素高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%缺乏運動27%頸動脈粥樣硬化4%高血壓35%相當(dāng)危險度患病率的百分比2%心房纖維化Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441危險vs患病率高血壓增加卒中的危險7080901001104.02.01.00.50.25UsualDBP(mmHg)卒中的相對危險度Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1–106DBP=diastolicbloodpressurePforheterogeneity=0.001澳洲亞洲

+10mmHg:1.53(1.48-1.59)平均SBP(mmHgl)

110120130140150160170+10mmHg:1.24(1.15-1.35)風(fēng)險比1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0收縮壓與致死及非致死缺血性卒中Pforheterogeneity=0.0002澳洲亞洲

風(fēng)險比+10mmHg:1.20(1.04-1.35)+10mmHg:1.70(1.64-1.76)平均SBP(mmHgl)

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0

1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0收縮壓與致死及非致死出血性卒中RashidP,etal.Stroke2003;34:2741降壓對卒中的預(yù)防作用預(yù)后試驗事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01降壓還是安慰劑（RCT)試驗隨訪時間SBP變化DBP變化卒中RRBB/利尿劑174.61360.65(0.59-0.73)ACEI64.3520.72(0.68-0.83)CCB22.81050.61(0.44-0.85)Stroke2004;35:1024-1033GuidelinesIschaemicStroke2008ESO指南

2008內(nèi)容:教育,分派和急診室卒中單元影像和診斷預(yù)防一般治療急性期處理

并發(fā)癥的處理康復(fù)GuidelinesIschaemicStroke2008一級預(yù)防GuidelinesIschaemicStroke2008血管危險因素GuidelinesIschaemicStroke2008高血壓

(BP)背景高血壓(>120/80mmHg)是卒中最重要和最常見的可改變的危險因素隨著BP下降，卒中發(fā)病率明顯降低1沒有一類抗高血壓藥物是明確優(yōu)于其他類的LIFE:

氯沙坦優(yōu)于阿替洛爾2ALLHAT:

氯噻酮較氨氯地平和賴諾普利更有效31:NealBetal.Lancet(2000)356:1955-642:DahlofBetal.Lancet(2002)359:995-1003.3:ManciaGetal.EurHeartJ(2007)28:1462-536GuidelinesIschaemicStroke2008危險因素處理建議(1/4)應(yīng)定期測血壓。建議高血壓者改變生活方式，進(jìn)行個體化藥物治療(Ⅰ類,A級)，目標(biāo)值是120/80mmHg的正常水平(Ⅳ類,GCP)。GuidelinesIschaemicStroke2008二級預(yù)防GuidelinesIschaemicStroke2008血壓控制背景抗高血壓藥物降低卒中或TIA后卒中再發(fā)的風(fēng)險(RR0.76;95%CI0.63-0.92)1制定目標(biāo)BP水平和降壓應(yīng)個體化無論基線BP和卒中類型如何，控制血壓均減少了卒中的發(fā)生2

1:RashidPetal.:Stroke(2003)34:2741-82:PROGRESSgroup:Lancet(2001)358:1033-41GuidelinesIschaemicStroke2008危險因素處理

建議(1/3)建議定期測血壓。建議在急性期后降血壓，包括正常血壓的患者(Ⅰ類,A級)。卒中患者血壓控制有卒中／TIA病史的患者，降壓治療可以減低卒中的復(fù)發(fā)，同時降低其他心血管風(fēng)險。降壓治療對于高血壓患者和血壓在正常高限患者同樣有效，血壓的靶值應(yīng)高小于130／80mmHg。試驗表明預(yù)防作用主要來自血壓下降的本身，因此可以使用所有種類降壓藥物和各種藥物的聯(lián)合。盡管ACEI和ARB（合用或不合用利尿劑）的證據(jù)較多，但是特定的腦血管保護的降壓藥物仍需跟多的證據(jù)。目前沒有急性期降壓益處的證據(jù)，研究仍在繼續(xù)。在更多的證據(jù)獲得之前，建議降壓治療在病人病情穩(wěn)定（通常幾天）后開始。在觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)血壓水平和認(rèn)知下降以及癡呆發(fā)生相關(guān)，降壓治療可以使其發(fā)生推遲。CarotidIntima-MediaThicknessandAntihypertensiveTreatment:A

Meta-AnalysisofRandomizedControlledTrialsJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,LucM.VanBortel,TimNawrot,RobertFagard,FranzH.MesserliandMichelSafarJi-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke

2006;37;1933-1940;試驗n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥MIDAS441:4421170：117050;40VHAS191:186908：90216:15INSIGHT164:160660：6685:-1ELSA1012：10231162：115915:13AllCCBs1808：1811異質(zhì)性:x2=2.1,P=0.55差異(μm/年,95%CIs)-100-50050100新藥更好舊藥更好-5(-9to01)P=0.007Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新藥(CCBs)與舊藥：頸動脈IMT變化試驗n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥CELIMENE40:42592:575-52:-32Roman28:22750:770160:100PHYLLIS1127:1271220:122010:-2PHYLLIS2126:1281210:1200-2:-2AllACEIs321:319異質(zhì)性:x2=4.8,P=0.19-100-50050100新藥更好舊藥更好-1(-5to2)P=0.52Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;新藥(ACEIs)與舊藥：頸動脈IMT變化差異(μm/年,95%CIs)試驗n基線IMT(μm)變化/年(μm)舊藥:新藥舊藥:新藥舊藥:新藥Koshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17Alltrails142:145異質(zhì)性:x2=4.5,P=0.34-100-50050100CCBs更好ACEIs更好-23(-42to-4)P=0.02Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;CCBsVsACEIs：頸動脈IMT變化結(jié)論CCBs減少頸動脈內(nèi)中膜厚度，這種機制可能有助于揭示它們對卒中預(yù)防的優(yōu)勢。Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,etal.Stroke2006;37;1933-1940;6.7%5.5%7.9%5.1%

安慰劑 坎地沙坦 安慰劑 纈沙坦事件數(shù)/治療患者數(shù) 215/3221 177/3225 174/2190 113/2205OR/HR 0.81 0.6395%CI 0.66–0.99 0.49–0.81P 0.048 0.00031086420安慰劑ARBs患者(%)Ducharmeetal.AmHeartJ2006;151;985–91;Maggionietal.AmHeartJ2005;149:548–57CHARMVal-HeFTCHARMandVal-HeFT：房顫的預(yù)防意向治療分析LIFE：新發(fā)糖尿病研究氯沙坦阿替洛爾首次發(fā)生事件的患者比例(%)10因素調(diào)整后風(fēng)險降低25%，P=0·001未調(diào)整因素風(fēng)險降低25%，P=0·001研究時間（月）0612182436424854606630123456789發(fā)