妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病-婦產(chǎn)科教學(xué)課件

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）桂林醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室

是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。后三者又通稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTT）。葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月妊娠流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）

。2、部分性葡萄胎

(partialhydatidiformmole)

少數(shù)，很少轉(zhuǎn)為惡性。1、完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）

占大多數(shù)，具較高惡變率。

[分類]

*組織學(xué)特點(diǎn)：

（1）滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度增生

（2）絨毛間質(zhì)水腫

（3）間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失[病理][臨床表現(xiàn)][自然轉(zhuǎn)歸][診斷]癥狀：體征：輔助檢查：

停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血妊娠劇吐腹痛孕20周前的先兆子癇血β-HCG的異常增高B型超聲檢查落雪狀[輔助檢查]3、羊水過多(polyhydramnios)[鑒別診斷]

1、流產(chǎn)（abortion）2、雙胎妊娠(twinpregnancy)3、葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律：葡萄胎排空后HCG9周降至正常水平，最長(zhǎng)不超過14周。4、持續(xù)性葡萄胎（persistentmole）：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG持續(xù)陽(yáng)性稱之。[處理]

2、卵巢黃素化囊腫的處理：

3、預(yù)防性化療：

3、避孕：避孕1年，用陰莖套或避孕藥。2、隨訪內(nèi)容：

1）HCG定量測(cè)定2）注意陰道異常流血，咳嗽，咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并作婦科檢查，盆腔B型超聲及X線胸片檢查等。重要性！！[隨訪]案例一小結(jié)侵蝕性葡萄胎（invasivemole）鏡檢：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)和葡

萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)

胞增生和分化不良。[病理]絨毛膜癌

(choriocarcinoma,CC)●絨癌60%繼發(fā)于葡萄胎（多在胎塊清除后

1年以上），30%發(fā)生于流產(chǎn)后，10%發(fā)生于足月分娩或異位妊娠后?！窠q癌為一種高度惡性腫瘤，早期就可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死?！褡畛Ｒ娹D(zhuǎn)移部位依次為肺、陰道、腦、肝。

●可經(jīng)化療得以改善。（3）肝轉(zhuǎn)移：上腹部或肝區(qū)疼痛

（4）腦轉(zhuǎn)移：引起死亡的最主要原因

瘤栓期

腦瘤期

腦疝期

（5）其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、

骨等（2）陰道轉(zhuǎn)移：陰道前壁下段紫藍(lán)色結(jié)節(jié)潰破后大量出血[診斷]1、臨床診斷

1）病史葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶癥狀體征，并有HCG異常升高，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于：葡萄胎排空半年內(nèi)絨癌：繼發(fā)于葡萄胎排空1年以上，繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年至1年兩者均有可能2）輔助檢查（1）血β-HCG測(cè)定：葡萄胎排空后9周，流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血β-HCG持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。（2）B型超聲檢查（3）X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值肺紋理增粗→片狀、小結(jié)節(jié)→棉球狀或團(tuán)塊狀陰影（4）CT和磁共振檢查[診斷]絨癌、侵蝕性葡萄胎與其他疾病的鑒別葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

先行妊娠無葡萄胎各種妊娠潛伏期無多在6個(gè)月以內(nèi)常超過12個(gè)月絨毛有有無滋養(yǎng)細(xì)胞輕→重輕→重，成團(tuán)重，成團(tuán)浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層肌層組織壞死無有有轉(zhuǎn)移無有有肝、腦轉(zhuǎn)移無少較易HCG＋＋＋滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年）改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（FIGO，2000年）評(píng)分0分1分2分4分年齡（歲）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)＜44～＜77～＜13≥13HCG（IU/ml）＜103103～＜104104～＜105≥105腫瘤大?。╟m）-3～＜5≥5-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目-1～45～8＞8先前失敗化療--

單藥2種或2種以上聯(lián)合化療低度危險(xiǎn)≤6分，高度危險(xiǎn)≥7分診斷描述：絨癌（Ⅲ：8）

2、原則：Ⅰ期——單藥治療

Ⅱ～Ⅲ期——聯(lián)合化療

Ⅳ期或耐藥患者——強(qiáng)烈聯(lián)合化療

（EMA-CO方案）[治療]

一、化療：

1、藥物：5-FUKSM（Act-D）MTX

CTXVCRVp16

常用單一化療藥物及其用法藥物劑量給藥途徑療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周Act-D（或KSM）8～10μg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周5-FU28～30mg/（kg·d）靜滴，連續(xù)8～10日2周VP-16200mg/（m2·d）口服，連續(xù)5日2周MTX＋

四氫葉酸（CF）1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日0.1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日2周24小時(shí)后用聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu＋KSM3周5-Fu26~28mg/（kg·d），靜滴8日KSM6μg/（kg·d），靜滴8日ACM4周Act-D400μg靜滴，第1,4,7,10,13日CTX400mg靜注，第2,5,8,11,14日MTX20mg靜注，第3,6,9,12,15日＃后續(xù)續(xù)表方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔EMA-CO2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射第2日MTX200mg/m2，靜脈滴注12小時(shí)VP16100mg/m2，靜脈注射Act-D0.5mg靜脈注射四氫葉酸鈣（CF）15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四氫葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射CTX600mg/m2，靜脈滴注

5、停藥指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消

失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，

再鞏固2～3療程。治愈—隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。

4、毒副反應(yīng)：骨髓抑制、消化道反應(yīng),口腔潰瘍，肝、腎功能損害，脫發(fā)等。3、療效評(píng)判：在每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測(cè)定血β-HCG，結(jié)合婦科檢查、B超、胸片、CT等檢查。在每一療程結(jié)束至18日內(nèi)，血β-HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)為有效。[隨訪]1、內(nèi)容：與葡萄胎同2、時(shí)限：5年三、放射治療：主要用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療四、動(dòng)脈造影及插管化療、栓塞治療五、耐藥復(fù)發(fā)病例的治療：

PVB、BEP、VIP方案案例二分析案例小結(jié)案例2的臨床表現(xiàn)為咯血，首診多為內(nèi)科或外科，如誤診為支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核，或誤診為肺癌而將慘遭切肺切肋之災(zāi)；然而，診斷正確，則治療即完全不同。因此，診斷疾病不應(yīng)思維局限，應(yīng)綜合分析，避免誤診。重點(diǎn)葡萄胎的診斷、處理，了解惡變的特性絨癌的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷及治療再見完全性葡萄胎葡萄胎部分性葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄