慢性胰腺炎診治指南 課件

慢性胰腺炎診治指南

背景是中華胰腺病雜志編委會中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會依據(jù)我國慢性胰腺炎的流行趨勢、最近研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并參照2005年版《慢性胰腺炎診治指南》及國際相關(guān)指南和最新研究成果，由內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、病理等多學(xué)科專家集體討論并編制而成。概念慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是指各種病因引起的胰腺組織和功能不可逆的慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和（或）胰腺外、內(nèi)分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰腺實質(zhì)鈣化、胰管擴張、胰管結(jié)石和胰腺假性囊腫形成等。解剖生理概要

1.胰腺位置橫臥于第1～2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁。2.胰腺的分部及毗鄰分為頭、頸、體、尾四部。胰頭部則被十二指腸包繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大部分，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門相鄰。胰腺前面有胃、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜。3.

胰腺生理功能

胰腺外分泌：由腺泡細胞和導(dǎo)管管壁細胞產(chǎn)生胰液，750～1500m1/d，主要為碳酸氫鹽和消化酶。

胰腺內(nèi)分泌：來源于胰島

CP的流行病學(xué)美國CP發(fā)病率為8.1/10萬，法國為26/10萬，日本患病率為33/10萬，印度患病率最高，為(114～200)/10萬。據(jù)我國1994至2004年間22家醫(yī)院共2008例CP調(diào)查，患病率約為13/10萬，且有逐年增多的趨勢。CP的致病因素病理

CP病理特征:是胰腺組織纖維化

按其病理表現(xiàn)分為兩類：酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn):胰腺星狀細胞(pancreaticstellatecell,PSC)在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位，為今后慢性胰腺炎的治療研究進一步拓寬了思路。

臨床表現(xiàn)

患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā)

2.惡心、嘔吐：也是常見癥狀，尤在發(fā)作期更為明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。3.胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn)

4.胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)：10－20％患者有顯著糖尿病癥狀，約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結(jié)果異常。

5.體征：上腹可有輕微壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸，同時可伴有膽囊腫大，頗似胰頭癌。少數(shù)病人引起腹水，稱胰源性腹水

臨床特點

五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉。這是具備診斷本病的主要征象，是典型病例。許多病例只有其中的一部分。特殊綜合征:發(fā)熱、脂肪壞死、上腹壓痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)痛和漿膜炎。似乎是周身免疫反應(yīng)，少見。并發(fā)癥

1.假性囊腫

2.脾靜脈血栓形成

3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液

4.消化性潰瘍

5.胰腺癌

CP的診斷（一）臨床表現(xiàn)根據(jù)CP的病程，臨床表現(xiàn)可分為4型。腹痛雖然是CP的主要臨床癥狀，但3%～20%的患者可無明顯腹痛，僅因體檢或出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ型癥狀時才確診為CP。（二）體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時可有腹膜刺激征。當(dāng)并發(fā)巨大假性囊腫時可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段，可出現(xiàn)黃疸。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦，亦可出現(xiàn)其他并發(fā)癥相關(guān)的體征。（三）影像診斷X線：部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影。腹部超聲：根據(jù)胰腺形態(tài)、回聲和胰管變化可作為CP的初篩檢查，但診斷的敏感度不高。CT/MRI/MRCP:CT顯示胰腺增大或縮小、輪廓不規(guī)則、胰腺鈣化、胰管不規(guī)則擴張或胰腺假性囊腫等改變。MRI對CP的診斷價值與CT相似，但對鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP可顯示胰管擴張的程度和結(jié)石位置，并能明確部分CP的病因。（四）實驗室檢查急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯升高。血糖測定及糖耐量試驗可反映胰腺內(nèi)分泌功能。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。胰腺外分泌功能試驗：胰腺外分泌功能檢查多為無創(chuàng)性檢查，是診斷的參考依據(jù)，但目前開展的試驗敏感度較差。其他相關(guān)檢查：有條件可行IgG4、血鈣、血脂、甲狀旁腺素、病毒等檢查以明確CP的病因。（五）CP的病理變化CP的基本病理變化包括不同程度的腺泡破壞、胰腺間質(zhì)纖維化、導(dǎo)管擴張和囊腫形成等。按其病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及腺管內(nèi)蛋白栓子、結(jié)石形成及腺管的損傷；慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、導(dǎo)管狹窄導(dǎo)致近端擴張和腺泡細胞萎縮，由纖維組織取代；CP的診斷標準和分期（一）診斷標準主要診斷依據(jù)：①典型的臨床表現(xiàn)（反復(fù)發(fā)作上腹痛或急性胰腺炎等）；②影像學(xué)檢查提示胰腺鈣化、胰管結(jié)石、胰管狹窄或擴張等；③病理學(xué)特征性改變；④胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)。②或③可確診；①+④擬診。（二）臨床分期

臨床分期臨床表現(xiàn)l期僅有I型或Ⅱ型臨床表現(xiàn)2期出現(xiàn)Ⅲ型臨床表現(xiàn)3期出現(xiàn)Ⅳ型臨床表現(xiàn)CP的診斷流程CP的診斷盡可能明確病因，并進行分期及預(yù)后判斷。CP的治療原則

CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量等。（一）一般治療CP患者須禁酒、戒煙、避免過量高脂、高蛋白飲食。長期脂肪瀉患者，應(yīng)注意補充脂溶性維生素及維生素B12、葉酸，適當(dāng)補充各種微量元素。（二）內(nèi)科治療1．急性發(fā)作期的治療：治療原則同急性胰腺炎。2．胰腺外分泌功能不全的治療：主要應(yīng)用外源性胰酶制劑替代治療并輔助飲食療法。胰酶制劑對緩解胰源性疼痛也具有一定作用。首選含高活性脂肪酶的超微微粒胰酶膠囊，并建議餐中服用。療效不佳時可加服質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑等抑酸藥物。3．糖尿病：采用強化的常規(guī)胰島素治療方案，維持CP患者最佳的代謝狀態(tài)。由于CP合并糖尿病患者對胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。4．疼痛的治療：①一般治療：輕癥患者可經(jīng)戒酒、控制飲食緩解。（五）CP的治療流程CP的治療應(yīng)是內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡、麻醉以及營養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療，鑒于內(nèi)鏡介入治療具有微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點，可作為一線治療。

痛性慢性胰腺炎持續(xù)性疼痛盡管/需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑控制疼痛戒酒低脂肪甘油三脂正?；苊饧觿〔∏榈乃幬镌囉每诜让杆嵋种苿?1moERCP擴張的胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰管狹窄或結(jié)石考慮內(nèi)鏡治療非擴張性胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺切除CP的預(yù)后

CP的預(yù)后CP是一種進行性疾病，部分患者可相對穩(wěn)定，持續(xù)進展者可發(fā)生內(nèi)、外分泌功能不全或胰腺癌等，建議適時隨訪。預(yù)防首先做到飲食有節(jié)，定時定量，不要暴飲暴食，不要過度食肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，對食欲不振或消化不良者可配合藥膳調(diào)理。小結(jié)(1)增加了我國CP的流行病學(xué)數(shù)據(jù)慢性胰腺炎而缺乏我國的數(shù)據(jù)。多學(xué)科指南引用了我國1994—2004年間對22家醫(yī)院的2008例CP的調(diào)查研究結(jié)果，我國CP患病率約為13/10萬。據(jù)此估算，我國CP人數(shù)超過15萬。（2）首次提出我國CP的臨床表現(xiàn)分期和分型方法CP的分類系統(tǒng)繁多，史上曾有Marseille、歷Marseille-Rome、Combridge、TIGER-日ABC、nchester和M-ANNHEIM等多種分類系統(tǒng)，但均較繁瑣且不適合我國CP特征。多學(xué)科指南在上述指南的基礎(chǔ)上，提出符合我國CP特征的臨床表現(xiàn)分型和分期方法（表1）。慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)分期和分型（3）修訂了CP的診斷標準2005年版內(nèi)科指南中曾提到典型的臨床表現(xiàn)（腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀）為診斷所必須，但是近年來，臨床上的確發(fā)現(xiàn)不少CP患者在體檢才確診，既往無明顯的臨床表現(xiàn)，稱為“無癥狀時CP”。因此，多學(xué)科指南修訂了CP的診斷標準，強調(diào)了CP的影像學(xué)和病理學(xué)在診斷中的作用。由于我國很少有單位能開展胰腺外分泌功能檢測，并且早期的胰腺外分泌功能不全往往無任何癥狀（出現(xiàn)脂肪瀉時，胰腺外分泌功能已降到正常值的10%以下），因此該指南并未強調(diào)胰腺外分泌功能不全在CP診斷中的價值。（4）修訂了CP的診斷流程。本指南優(yōu)先考慮了我國臨床最常用、臨床最易獲得的檢查手段，建議懷疑CP患者首先行腹部X線或超聲檢查，一旦明確如結(jié)石等，即可考慮確診。常規(guī)影像學(xué)檢查，包括CT、MRI、EUS等仍不能明確的情況下，可考慮行胰腺外分泌功能檢測或病理學(xué)檢查，但往往多數(shù)單位難以實現(xiàn)。如上述檢查仍不能明確診斷，可考慮重復(fù)檢查或者隨訪。并建議ESWL作為胰管結(jié)石的首選。雖然體外震波碎石（ESWL）治療胰管結(jié)石在西方國家和印度已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但在我國ESWL開展較晚。新指南補充了我國胰管結(jié)石的經(jīng)驗，對我國CP胰管結(jié)石同樣有效，成功率可達95%以上。新指南首次制定了CP的治療流程，其中提出了胰管擴張和不擴張兩種類型的不同治療選擇“胰管擴張型即大胰管型（largeduct）”胰管不擴張型，即“小胰管型（smallduct）”根據(jù)不同類型，選擇不同類型，這與近年來國際上的共識和指南基同的治療方案。（6）增加了CP的預(yù)后增加