2024糖尿病乳酸性酸中毒的診斷與治療

2024糖尿病乳酸性酸中毒的診斷與治療

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病患者一種嚴(yán)重并發(fā)癥之一，既往認(rèn)為糖尿病

乳酸性酸中毒極為少見，但隨著我國糖尿病發(fā)病率的持續(xù)增高和臨床檢測

水平的提高，糖尿病乳酸性酸中毒案例也出現(xiàn)一定的增加。而且一旦發(fā)生，

患者病死率高達(dá)50%以上。因此，對糖尿病乳酸性酸中毒應(yīng)引起足夠重視。

DLA的病因

DLA的誘因及危險因素主要包括血糖長期控制不佳、患者年齡偏大、使用

雙胭類降糖藥、患者合并心肺腎疾病、感染等。大多數(shù)DLA患者發(fā)病前

會出現(xiàn)胃腸道的癥狀、胃腸道感染、血容量不足等誘因。

二甲雙肌作為治療2型糖尿病的一線藥物，其雖然可以大大增加糖的無氧

酵解速度，但肌肉和肝臟會大量攝取乳酸，同時糖異生作用受到抑制，從

而誘發(fā)DLA。糖尿病其他類型的急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿

病高滲性非酮癥昏迷等均坷能引起乳酸的堆積而誘發(fā)DLA。

另外，糖尿病患者的血糖控制不佳，血液中的糖化血紅蛋白水平上升，血

紅蛋白攜氧能力降低，局部組織缺氧，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌梗死、腦血管意外、

糖尿病腎病、低氧血癥等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥均是DLA的誘因。

DLA的臨床表現(xiàn)

LA大多在某些誘因或嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上引起，具有起病急、進(jìn)展快等特點，

患者除原有疾病的臨床表現(xiàn)外，還會表現(xiàn)出代謝性酸中毒的癥狀；輕癥患

者會出現(xiàn)惡心、肌無力、頭昏、食欲下降、嗜睡等癥狀；中度和重度患者

會出現(xiàn)嘔吐、腹痛、頭痛、嚴(yán)重疲勞、口唇發(fā)組、潮式呼吸、意識障礙、

脫水、血壓和體溫下降瞳孔擴大、休克等癥狀。

DLA的診斷

血液中正常乳酸水平為041.4mmol-L-1,當(dāng)血液中乳酸水平為2Q-5.0

mmol-L-1時即可認(rèn)定為高乳酸血癥。

當(dāng)血液中的乳酸水平＞5mmo卜L-1、動脈血pH＜7.35、二氧化碳結(jié)合力

＜10mmol-L-1,陰離子間隙＞18mmol-L-1時既可診斷為DLA。

嚴(yán)重的DLA患者血液中乳酸水平可達(dá)到20-40mmol-L-1,血乳酸/丙酮

酸比值超過30;血糖水平可能正常、偏低或升高，但絕大多數(shù)患者的血糖

水平＜13.9mmol-L-1;血酮體水平正?；蜉p度增高,但大多數(shù)患者血酮

體水平＜0.85mmol.L-1,尿酮體呈現(xiàn)弱陽性或陽性。

DLA的鑒別診斷

DLA需與高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病酮癥酸中毒鑒別診斷。

高血糖高滲狀態(tài)患者的血糖水平明顯升高(＞33.3mmolL-1)，血氣分析

結(jié)果在正常范圍內(nèi)，血乳酸水平＜5mmo卜L-1;而DLA患者通常血糖升

高不明顯,且乳酸水平＞5mmolL-1e

糖尿病酮癥酸中毒和DLA患者均會出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水和代謝性酸中毒癥狀，

但大多數(shù)糖尿病酮癥酸中毒患者呼氣中有酮味，在停止胰島素等降糖藥物

治療后血酮體、尿酮體和血糖會明顯升高，且血液中乳酸水平＜5

mmol-L-1;而DLA患者大多合并其他疾病，血糖僅輕度升高，尿酮體呈

陰性,血液中乳酸水平＞5mmol-L-1,可以作為鑒別診斷的重點。

在實際臨床工作中，若發(fā)現(xiàn)酮癥酸中毒患者的尿酮體水平糾正后仍出現(xiàn)明

顯的代謝性酸中毒癥狀，需考慮患者是否出現(xiàn)DLA;而高血糖高滲狀態(tài)患

者尿酮體水平正常，碳酸氫鹽水平＜15mmolL-1時，亦要考慮DLA的

可能。

DLA的治療

糖尿病患者發(fā)生DLA的病理機制十分復(fù)雜，目前，DLA最有效的治療方

法包括一般處理、控制血糖、補液抗休克、改善循環(huán)、控制感染、糾正酸

中毒和內(nèi)環(huán)境紊亂等。

一般處理

血液pH<7.2的嚴(yán)重酸中度患者采用50g-L-1碳酸氫鈉溶液靜脈滴注治

療，可降低血液H+濃度，但是無法降低血液中乳酸水平。此外，部分患

者使用碳酸氫鹽后會加劇細(xì)胞內(nèi)酸化程度，進(jìn)一步引起心功能改變，降低

血鈣離子濃度。

去除誘因

控制感染

DLA患者發(fā)病前大多伴有一定程度的腸道感染提示腸道感染可能是DLA

的誘因。腸源性感染一旦發(fā)生，多數(shù)表現(xiàn)為重癥感染，患者容易出現(xiàn)器官

功能障礙。因此,DLA患者抗生素應(yīng)用方面,提倡初始即〃重拳出擊〃，待

病原菌明確后實施"靶向治療〃。

停用雙服類藥物

研究顯示,雙肌類藥物使用過量及合并肝、腎衰竭等患者發(fā)生DLA的概

率接近9/10萬，這可能是由于雙服類藥物可以干擾人體〃氧化呼吸鏈〃，促

進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生，然而早期的雙胭類藥物

在起效的同時卻無法代謝乳酸，從而導(dǎo)致人體內(nèi)乳酸過度蓄積而發(fā)生DLA。

因此，臨床仍應(yīng)掌握雙胭類等降糖藥物的禁忌證，提高患者治療依從性，

降低DLA發(fā)生率。

血液凈化治療

血液透析、血液透析濾過、連續(xù)性靜脈靜脈血液過濾(CVVH)可以明確

地用于治療DLA。此外，