重癥醫(yī)學(xué)科臨床技術(shù)操作規(guī)范與流程

1/11.重癥醫(yī)學(xué)科臨床技術(shù)操作規(guī)X與流程胸腔穿刺術(shù)[禁忌證]胸腔穿刺無絕對(duì)禁忌證,下列情況者謹(jǐn)慎.臟大血管附近的局限性積液、積膿.4．有嚴(yán)重肺氣腫或者廣泛肺大泡者..⑵戴無菌手套,常規(guī)消毒,鋪無菌孔巾,局麻后試穿定位,用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針皮膚消毒,貼無菌紗布.救準(zhǔn)備.癥.胸腔閉式引流術(shù)氣胸、血胸、膿胸,需持續(xù)排氣、排血、排膿者.[禁忌證]2/11.觀察生命體征,觀察是否浮現(xiàn)氣胸或者血胸等并發(fā)癥.觀察排氣、排血情況.腹腔穿刺術(shù)協(xié)協(xié)助助診斷.4．腹腔內(nèi)注射藥物.濃縮回輸術(shù).[禁忌證]者謹(jǐn)慎,必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺.4．肝昏迷先兆者.擇左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn).止鉗,無菌注射器.射器,穿刺針,如大量抽吸腹腔積液時(shí)可備穿刺包.3/11.固定穿刺部皮膚,右手持針經(jīng)麻醉處垂直穿刺腹壁,當(dāng)針尖反抗感驀地⑶診斷性穿刺,可直接用注射器進(jìn)行.管連接無菌引流袋.X降或者休克.肝性腦病和電解質(zhì)紊亂,但在維持大量靜脈輸入白蛋白和血漿的基礎(chǔ)上,也可大量導(dǎo)下穿刺.在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于同一條直線上,方法是當(dāng)針尖通過皮膚達(dá)皮下后,稍向周圍挪移一下穿刺.經(jīng)口氣管插管術(shù).沁物潴留.4.實(shí)施機(jī)械通氣需要接受機(jī)械通氣的患者,首先應(yīng)建立人工氣道,提供與呼吸機(jī)連接的通道.證,但患者存在以下情況時(shí),可能導(dǎo)致插管艱難或者有操作或者選擇其他人工氣道建立的方法.4/11.管導(dǎo)管備用,檢查導(dǎo)管氣囊是否漏cm過伸吸皮血氧飽和度達(dá)到90%以上,才干開始插管.如插管不順利,或者經(jīng)皮血氧飽和度低再重新開始.插管前、插管過程中與插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度.插入,將舌,看到會(huì)6.插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度暴露聲門后,右手將導(dǎo)管插入聲門,避免插入過囊充氣,將氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)或者麻醉機(jī),實(shí)施機(jī)械通氣,先吸入純氧.使用導(dǎo)絲者,在聲門后,一邊送導(dǎo)管,一邊將導(dǎo)絲拔除.二氧化碳濃度,如插入氣管,則可見呼氣時(shí)呈現(xiàn)二氧化碳的測(cè)到典型的呼氣波形；④對(duì)于有自主呼吸的患者,可通過麻醉機(jī)氣囊的活動(dòng),確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管.8.固定氣管導(dǎo)管將牙墊插入口腔,此時(shí)才可將喉鏡取出,用蝶形膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一起固定于面頰部與下頜部.鏡插管術(shù).如果判斷可能浮現(xiàn)氣管插管艱難,可考慮以下方法：經(jīng)纖維術(shù)等.與氣管之間浮現(xiàn)間隙.不需對(duì)氣囊進(jìn)行定期的放氣或者充氣.5/11.⑶誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐和胃內(nèi)容物誤吸,導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭.必置胃管,盡可能吸盡胃內(nèi)容物,避免誤吸.栓塞、肺動(dòng)脈導(dǎo)管過嵌、氣道腐蝕和血液病等.靜脈穿刺術(shù)物者.者.監(jiān)測(cè)的危重患者.障的患者.,但這并非絕對(duì)禁忌證.術(shù)夾角,使導(dǎo)管易于向中心方向送入,而不致誤入頸內(nèi)靜脈.,6/11.①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾.⑴檢查胸穿針是否通暢,三通開關(guān)的方向與關(guān)閉情況.⑵戴無菌手套,常規(guī)消毒,鋪無菌孔巾,局麻后試穿定位,用胸穿針沿肋骨上緣進(jìn)針毒,貼無菌紗布.況與呼吸、血壓、脈搏.救準(zhǔn)備.癥..擇右側(cè)穿剌為宜,因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管.與冠狀面保持水平或者稍向前呈15°角,針尖指向胸鎖關(guān)節(jié),緩慢向前推進(jìn),且邊進(jìn)針邊回抽,普通進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入鎖骨下靜脈,直到有暗紅色回血為止.然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?以使穿刺針與靜脈的走向一致.<4>基本操作:同鎖骨下路.右肩部墊起,頭后仰使頸部充分伸展,面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)開3cm,于胸鎖乳突肌的在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針,針干與皮膚呈30~40°角,針尖指向同側(cè)乳頭7/11.2.中路<2>穿刺點(diǎn)與進(jìn)針:鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn),頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置,該點(diǎn)距鎖骨上緣3~5cm,進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角,與中線平行直接指向足端.如果穿刺未成功,將針尖退至皮下,再向外傾斜10°擺布,指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣,常能成功.臨床上目前普通選用中路穿刺.因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸與頸總動(dòng)脈,誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少.此外,此處頸內(nèi)靜脈較淺,穿刺成功率高.為進(jìn)針點(diǎn).在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè),針干普通保持水平,在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向.針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入,以免損傷頸總動(dòng)脈.1.體位病人取仰臥位,膝關(guān)節(jié)微屈,臀部稍墊高,髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋.2.穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交壤點(diǎn)下方2~3cm處,股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)O.5~1.0cm.3.進(jìn)針方法右手持穿刺針,針尖朝臍側(cè),斜面向上,針體與皮膚成30°~45°角.肥胖病人角度宜偏大.沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針,普通進(jìn)針深度2~5cm.持續(xù)負(fù)壓.見到回血后再作微調(diào).宜再稍進(jìn)或者退一點(diǎn).同時(shí)下壓針柄10°~20°,以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入.4.基本操作同鎖骨下靜脈穿刺或者頸內(nèi)靜脈穿刺.針進(jìn)人過深,頂于血管的對(duì)側(cè)壁.此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或者外套管推進(jìn)會(huì)有困難.遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn),可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺.靜脈置管的并發(fā)癥.<1>空氣栓塞:空氣經(jīng)穿刺針或者導(dǎo)管進(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或者套管內(nèi)插人導(dǎo)引鋼絲或者導(dǎo)管時(shí),常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前1~2s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管.病人取頭低位穿刺,多可避免此種意外.若頭低位有艱難時(shí),操作應(yīng)特殊攝片.當(dāng)穿刺時(shí)難度較大,以與穿刺后病人浮現(xiàn)呼吸艱難、同側(cè)呼吸音減低,就要考慮到有此許發(fā)癥的可能,應(yīng)與早做胸腔減壓.存在.特別在用抗凝治療較多見,穿刺插管應(yīng)謹(jǐn)慎.在體內(nèi)留置時(shí)間過久,局部組織損傷、血腫,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì).另8/11.慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng).很少,病情未得到改善,應(yīng)考慮做心包穿刺減壓.氣管切開術(shù)2、一切因咳嗽、排痰功能減退或者麻痹,致呼吸道分泌物潴留造成呼吸破開術(shù).3、肺功能不全與各種原因致呼吸功能減退或者麻痹,需要較長(zhǎng)期間輔助4、喉外傷或者頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后,上呼吸道被阻塞者.5、呼吸道異物,因各種原因無法經(jīng)口取出者,亦可行氣管切開急救,并經(jīng)氣管切開口取出異物.,行頸前與上胸部皮膚〔急癥例外〕.3、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器,根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管.垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備..5、必要時(shí)攝頸部側(cè)位片與胸片,了解氣管位置與病變情況.1、采取仰臥位或者斜坡臥位,頭必須保持正中后仰位,肩部墊高,頸部伸直.2、術(shù)中應(yīng)時(shí)常注意氣管的位置.皮膚切口與各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離,不能向兩旁解剖.向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時(shí),用力要均勻,深淺層次要相同,保持創(chuàng)道在中線位.防止損傷重要血管和神經(jīng).3、氣管前筋膜不宜分離,可與氣管壁同時(shí)切開.防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺.氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng).5、止血藥完善,皮膚縫合不宜過緊,以防發(fā)生血腫與氣腫.6、根據(jù)選用氣管套管的情況與可能帶管時(shí)間的長(zhǎng)短,分別決定是否做時(shí)9/11.了解其要求與病情變化.各項(xiàng)操作,均應(yīng)按無菌技術(shù)要求進(jìn)行.1、室內(nèi)要保持清潔、肅靜、空氣新鮮,室溫在22℃擺布,相對(duì)濕度約60%.2、床旁置無菌換藥盤〔內(nèi)放氣管擴(kuò)X器、同型氣管套管、無菌敷料與洗套管用具〕與吸引器、氧氣等,以備必要時(shí)用.3、體位不宜變動(dòng)過多.頭、頸與上身應(yīng)保持在同向來線,翻身或者改變體造成刺激或者套管脫出發(fā)生呼吸艱難.患兒或者有可能發(fā)生自行拔除套管者,應(yīng)設(shè)法固定其上肢,以免發(fā)生意外.4、密切注意呼吸,有呼吸艱難現(xiàn)象時(shí),如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等,應(yīng)即將檢查套管與呼吸道內(nèi)有無阻塞與壓迫情況,如套管通暢,應(yīng)在注意有無肺部與全身其他原因.5、注意創(chuàng)口與套管內(nèi)有無出血,皮下有無氣腫或者血腫,如有出血現(xiàn)象,6、氣管切開輔助呼吸的患者,應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或者滑脫.根據(jù)入氣管內(nèi)或者結(jié)痂阻塞管道.如分泌物過稠,可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或者4%碳酸氫鈉溶液等,然后吸引.吸痰操作要輕柔,根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱與排痰能力,確定吸痰管進(jìn)入的深度,做到既吸凈又減少刺激,避免粘膜..9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度,并防止灰塵與異物潔.按無菌操作要求每日至少要換敷料2次.注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適,結(jié)扣要堅(jiān)固.皮膚11、術(shù)后進(jìn)流食或者半流食,以后根據(jù)情況增改.如進(jìn)食時(shí)嗆咳,有食物自12、保持口腔清潔,用含漱劑漱口；不能漱口者,應(yīng)做口腔護(hù)理.13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸與減少呼吸道腺體分泌的藥物,如嗎啡、阿托14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈,經(jīng)過徹底堵管24-48h以上,患者呼吸林紗布換藥,貼蝶形膠布.患兒應(yīng)力爭(zhēng)早日拔管.骨髓穿刺術(shù)惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者.0/11.常規(guī)消毒后鋪洞l骨上緣下上切跡.胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊,右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針,慢慢旋轉(zhuǎn)刺入,達(dá)胸骨右手持針由棘突之側(cè)方或者中央垂直刺入.法,以取得配合.2、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后,針應(yīng)與骨面垂直,緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針,持針須妥帖,切忌用力過猛或者針頭在骨面上滑動(dòng).如已刺入骨髓腔,此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng).3、抽取骨髓涂片檢查時(shí),應(yīng)緩慢增加負(fù)壓,當(dāng)注射器內(nèi)見血后應(yīng)即將住手抽吸,以免骨髓稀釋.同時(shí)要做涂片與培