版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
老年髖部骨折診療專家共識(完整版)
老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中的一種常見且嚴重類型,致死、致殘率高,醫(yī)療花費大。近年來,國際上在老年髖部骨折的診療方面已有很多研究和進展,而我國目前的診療現(xiàn)狀并不樂觀,缺乏相應(yīng)的規(guī)范和共識。遵循科學(xué)性、實用性和先進性的原則,經(jīng)中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會骨與關(guān)節(jié)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)工作委員會討論通過,制定本老年髖部骨折診療的專家共識。
一、概述
本共識針對年齡≥65歲、低能量損傷造成的髖部骨折,包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。造成這些骨折的原因,一方面是患者骨量減少或骨質(zhì)疏松,另一方面是其他伴隨疾病導(dǎo)致患者摔倒的風(fēng)險增高。
髖部骨折對老年人的影響巨大,包括:死亡率增加、活動水平和能力降低、生活質(zhì)量下降、不能回到受傷前的生活環(huán)境、需要更高的看護級別、發(fā)生再次骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險增高。髖部骨折后1年的死亡率約為30%,其中約1/3是由骨折直接引起的。雖然近年來在老年髖部骨折的手術(shù)治療和康復(fù)等方面取得了很大進步,但仍然是令患者及家屬擔(dān)心和害怕、給醫(yī)護人員和社會帶來嚴峻挑戰(zhàn)的一類損傷。
二、流行病學(xué)
我國是世界上老年人口規(guī)模最大的國家,目前正在進入一個持續(xù)40年的高速老齡化時期,這將使我國人口轉(zhuǎn)向重度老齡化和高齡化。髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高,75~84歲人群在10年內(nèi)髖部骨折的發(fā)生率高達7%。在唐山地區(qū)進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn),1994年65歲以上人口占比為6.08%,到2010年增長至14.08%,與此同時,髖部骨折的發(fā)生率在男性人群中增長85%,在女性人群中增長306%。1996年全球新發(fā)老年髖部骨折約170萬例,預(yù)計到2050年全球新發(fā)病例將高達630萬例。
治療老年髖部骨折花費巨大,美國每例老年髖部骨折患者傷后第1年的直接醫(yī)療花費約為4萬美元。國內(nèi)文獻報道北京地區(qū)近2年65歲以上老年髖部骨折的人均治療費用為5.5~6.5萬元。除了直接醫(yī)療花費外,還可能有很多其他花費,如繼發(fā)的長期醫(yī)療費用、照料護理費、家庭改造費等。
三、診斷和早期處理
1臨床表現(xiàn)
患者多數(shù)會在外傷后主訴髖關(guān)節(jié)疼痛,部分患者會主訴膝關(guān)節(jié)疼痛。不完全性骨折或嵌插型骨折可能只有輕微疼痛,能夠負重,要注意避免漏診。移位型骨折會出現(xiàn)重度疼痛,不能負重和活動,并伴有肢體畸形。
2影像學(xué)檢查
正、側(cè)位X線片是首選檢查。對于確診髖部骨折的患者,CT掃描有助于全面了解骨折的形態(tài)。對于臨床懷疑髖部骨折但X線片檢查陰性的患者,有證據(jù)支持將磁共振成像作為進一步檢查的首選,此外還可以選擇核素掃描或追蹤復(fù)查X線片檢查,對此類患者不推薦CT作為首選的診斷手段。
3早期處理
對于老年髖部骨折患者,應(yīng)在急診室盡早進行評估,并盡快收入院。評估建議由骨科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同進行,評估項目應(yīng)包括:生命體征、營養(yǎng)狀況、水電解質(zhì)平衡、疼痛程度、精神和意識狀況、大小便情況、合并其他疾病情況、傷前活動能力和功能狀況、患者生活環(huán)境和家庭社會狀況、發(fā)生褥瘡的風(fēng)險等。早期處理包括:保暖、補充容量、調(diào)整電解質(zhì)紊亂等?;颊叨喟橛兄囟忍弁矗瑧?yīng)立即進行疼痛評估,并盡早開始鎮(zhèn)痛治療,推薦進行區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛。對于老年髖部骨折,有證據(jù)支持術(shù)前不需要常規(guī)進行牽引,包括皮牽引和骨牽引。
四、治療
1治療原則
對于老年髖部骨折,無論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療,都存在相應(yīng)的風(fēng)險和并發(fā)癥,導(dǎo)致患者死亡率增高、活動和自理能力下降。如果選擇非手術(shù)治療,除了存在骨折畸形愈合和不愈合的風(fēng)險,還可能會導(dǎo)致臥床相關(guān)并發(fā)癥,有些并發(fā)癥對老年人是致命的。因此,對于大多數(shù)老年髖部骨折,手術(shù)治療是首選,但手術(shù)治療也存在一定的治療風(fēng)險和并發(fā)癥。
在選擇手術(shù)或非手術(shù)治療時,需要綜合考慮患者的合并損傷、合并內(nèi)科疾病及其嚴重程度等,同時還要結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。需要醫(yī)生跟患者及家屬深入溝通,評估治療的風(fēng)險和獲益,選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮S绕涫菍τ诤喜乐貎?nèi)科疾病的患者,更需要個體化分析手術(shù)的風(fēng)險和由此給患者帶來的獲益。
2手術(shù)時機
越來越多的證據(jù)支持老年髖部骨折手術(shù)應(yīng)盡早進行,在患者入院48h內(nèi)手術(shù)治療效果更好,可以減輕疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間,而延遲手術(shù)會增加患者死亡率。因此,只要患者的身體狀況許可,應(yīng)該盡快手術(shù)。因內(nèi)科疾病而推遲手術(shù)的患者死亡率最高,而這些患者可能會由于盡早手術(shù)得到最大的獲益。手術(shù)應(yīng)盡量安排在常規(guī)工作時間(而不是夜間急診),以便及時得到有經(jīng)驗醫(yī)生的支持與幫助。
要達到老年髖部骨折盡早手術(shù)的目標(biāo),需要有醫(yī)院管理部門的協(xié)調(diào)安排,治療相關(guān)科室的密切協(xié)作,制定相應(yīng)的治療流程和路徑,并且定期回顧總結(jié)以改進。組建老年髖部骨折治療相關(guān)科室的多科協(xié)作治療組,有助于提高老年髖部骨折的治療效果和效率。建議在老年髖部骨折的治療過程中,常規(guī)有老年科醫(yī)生的參與。很多研究表明,骨科和老年科密切協(xié)作、共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會診模式。
3術(shù)前準備
老年髖部骨折患者常常合并有多種內(nèi)科疾病,約70%的患者為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅲ~Ⅳ級。由于合并疾病的存在,老年髖部骨折患者的死亡風(fēng)險較同齡人群高3倍。對老年髖部骨折患者應(yīng)該盡快進行評估,建議參考"中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2014)"系統(tǒng)、全面地進行。著重評估重要臟器系統(tǒng)功能,包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及凝血功能等,此外還建議評估患者的認知功能和營養(yǎng)狀況。
在評估時除了詢問病史和體格檢查外,還需要進行必要的輔助檢查。除了手術(shù)的常規(guī)檢查(血尿常規(guī)、生化功能、凝血功能、傳染病篩查、胸片、心電圖)外,還需要進行哪些檢查,何種情況下需要進行這些檢查,這些檢查是否有助于降低患者圍手術(shù)期的風(fēng)險,都還存在爭議。進行過多沒有必要的輔助檢查,反而會拖延術(shù)前評估時間,延誤手術(shù)時機。
例如在進行術(shù)前心臟評估時,英國老年髖部骨折治療指南的建議是,不把心臟超聲作為所有老年髖部骨折患者的常規(guī)術(shù)前檢查,而只有那些臨床懷疑有圍手術(shù)期心臟風(fēng)險的患者,才有必要進行心臟方面的進一步檢查、評估;如果患者需要進行心臟超聲或其他額外檢查,應(yīng)該有相應(yīng)機制保證檢查的及時進行,不能因為這些檢查而延遲髖部骨折手術(shù)。
對于患者存在的循環(huán)容量不足、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、糖尿病、貧血、低氧血癥等,需要盡快進行調(diào)整和治療。但不應(yīng)為了不切實際的目標(biāo)而延遲手術(shù)。如果患者合并肺部感染,在存在髖部疼痛、患者臥床不能活動的情況下肺部感染很難治療,因此不建議為了治療肺部感染而推遲手術(shù)。
很多老年患者會因為不同的原因服用抗凝、抗栓藥物,這些患者進行術(shù)前準備和決定手術(shù)時機時,需要考慮所用藥物的類別和原因,兼顧這些藥物帶來的圍手術(shù)期出血風(fēng)險和停用這些藥物帶來的栓塞風(fēng)險。對于華法林,需要停藥并監(jiān)測國際標(biāo)準化比值恢復(fù)到正常,必要時可以應(yīng)用維生素K拮抗,術(shù)中出血量多可通過輸注血漿拮抗;對于停用華法林后血栓風(fēng)險較高的患者,需要抗凝橋接治療。對于抗栓藥物阿司匹林和氯吡格雷,目前有一定的證據(jù)支持可以不用推遲老年髖部骨折的手術(shù)時機。如果停藥后心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險低,可以停用阿司匹林和氯吡格雷;如果停藥后血栓的風(fēng)險高,尤其是對近期放置了冠狀動脈內(nèi)支架的患者,應(yīng)該與心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)商停藥后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險,對高危患者不能停藥;術(shù)中出血量多可通過輸注血小板拮抗。
4手術(shù)方案
對于無移位或外展嵌插的穩(wěn)定型股骨頸骨折,首選內(nèi)固定治療。內(nèi)固定術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險小,可以早期活動,骨折愈合率高,發(fā)生移位、骨折不愈合和股骨頭壞死的幾率低。通常為了維持骨折的穩(wěn)定位置,采用空心螺釘固定。對于移位的不穩(wěn)定型股骨頸骨折,復(fù)位內(nèi)固定的再手術(shù)率遠遠高于關(guān)節(jié)置換,有很強的證據(jù)支持首先考慮選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有更好的遠期效果,在進行選擇時要考慮患者的年齡、傷前活動能力、傷前是否存在髖關(guān)節(jié)疼痛、髖臼軟骨退變程度、精神和認知狀態(tài)等。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的脫位發(fā)生率高于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。在選擇股骨側(cè)假體時,需要考慮患者的骨質(zhì)情況,有大量證據(jù)支持優(yōu)先選擇骨水泥型假體。在進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,單動股骨頭和雙動股骨頭結(jié)果類似。在進行股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,后方入路和外側(cè)入路最為常用,其中后方入路脫位率更高。
對于股骨轉(zhuǎn)子部骨折,復(fù)位固定是治療的首選,關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證非常有限,這包括腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折、嚴重骨質(zhì)疏松(如腎性骨?。耙汛嬖趪乐伢y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失敗后的挽救性措施。常用的內(nèi)固定物為動力髖螺釘和髓內(nèi)釘,鎖定鋼板的治療效果尚需進一步證實。對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,選擇動力髖螺釘或髓內(nèi)釘均可;對于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,有證據(jù)支持優(yōu)先選擇髓內(nèi)釘固定;對于反轉(zhuǎn)子間骨折或股骨轉(zhuǎn)子下骨折,首選髓內(nèi)釘固定。股骨轉(zhuǎn)子部骨折的穩(wěn)定固定是允許患者術(shù)后早期康復(fù)和負重的前提,而骨折優(yōu)良復(fù)位是達到穩(wěn)定固定的前提。當(dāng)閉合復(fù)位不能達到滿意復(fù)位時,需要進行經(jīng)皮撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位。
5麻醉與圍手術(shù)期處理
老年髖部骨折患者的麻醉,建議由對老年人麻醉有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生實施或在其指導(dǎo)下進行。椎管內(nèi)麻醉(包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉)和全身麻醉是最常采用的麻醉方式。系統(tǒng)性文獻回顧對比椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉發(fā)現(xiàn),這2種麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)后3、6、12個月死亡率無顯著影響,在住院時間、肺炎、中風(fēng)、心力衰竭及腎功能衰竭等方面也無差異,但在術(shù)后急性認知障礙方面,椎管內(nèi)麻醉的發(fā)生率明顯低于全身麻醉。因此,對于老年髖部骨折手術(shù)患者,除非存在禁忌,應(yīng)首先考慮椎管內(nèi)麻醉。對于服用抗凝、抗栓藥物的患者,目前無證據(jù)表明單純服用阿司匹林或氯吡格雷會增加椎管內(nèi)麻醉時血腫的風(fēng)險,但對于聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷的患者,建議避免采用椎管內(nèi)麻醉,因為椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險會升高。對于應(yīng)用低分子肝素的患者,可以在停藥10~12h后進行椎管內(nèi)麻醉。外周神經(jīng)阻滯更多是作為一種鎮(zhèn)痛手段或全身麻醉的輔助。有研究表明對老年髖部骨折手術(shù)患者進行外周神經(jīng)阻滯,可以減少術(shù)后24h內(nèi)胃腸外止痛藥的用量。因此,外周神經(jīng)阻滯可以作為髖部骨折術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分。
術(shù)后建議轉(zhuǎn)監(jiān)護條件好的麻醉恢復(fù)室觀察,重癥患者建議直接轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療。對于存在低氧血癥的患者需要進行吸氧和監(jiān)護。老年患者易發(fā)生吞咽困難而導(dǎo)致吸入性肺炎,應(yīng)加強護理。注意水、電解質(zhì)平衡,建議術(shù)后盡早恢復(fù)口服補液。針對輸血的指征,有研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者血紅蛋白≥80g/L時,圍手術(shù)期輸血對患者死亡率無影響。因此,對無癥狀患者輸血指征為血紅蛋白<80g/L。對于存在心源性胸痛、充血性心力衰竭、無法解釋的心動過速、低血壓且在輸液治療后不見好轉(zhuǎn)的患者,可以適當(dāng)放寬輸血指征。要注意術(shù)后疼痛的評估和處理。所有老年髖部骨折手術(shù)患者都要預(yù)防性應(yīng)用抗生素,以降低感染的風(fēng)險。老年髖部骨折后便秘較為常見,要注意預(yù)防和治療。除非必要,應(yīng)盡量避免應(yīng)用導(dǎo)尿管。譫妄在老年髖部骨折患者手術(shù)前、后很常見,要注意預(yù)防、評估和處理。要注意患者營養(yǎng)狀況的評估和處理,有證據(jù)表明術(shù)后進行營養(yǎng)補充可以改善患者的營養(yǎng)狀況,降低患者的死亡率。
五、康復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防
積極、合理的康復(fù)對避免臥床并發(fā)癥、最大程度地恢復(fù)患者的活動能力和功能、避免再次摔倒和骨折均有非常重要的作用。手術(shù)后要盡早開始活動,如果患者的全身狀況允許,應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下開始進行活動和康復(fù)。除非髖部骨折手術(shù)存在特殊意外情況,應(yīng)該常規(guī)允許患肢負重。有證據(jù)表明,在骨折恢復(fù)過程中進行指導(dǎo)下的功能康復(fù)訓(xùn)練,在出院后進行強化的功能訓(xùn)練,可以改善患者功能結(jié)果。
老年髖部骨折患者要注意預(yù)防臥床并發(fā)癥,包括褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。自患者就診時起,包括整個住院和康復(fù)過程,都應(yīng)該進行褥瘡風(fēng)險的評估,包括臨床判斷和褥瘡風(fēng)險量表分級。對足跟、骶尾部等褥瘡的高危部位,可以用軟墊進行保護。對于褥瘡的高?;颊?,最好選用可調(diào)節(jié)壓力的充氣床墊或類似能降低接觸壓力的床墊。
靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防:老年髖部骨折是靜脈血栓的高危人群,應(yīng)該進行預(yù)防。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。基本預(yù)防包括盡早手術(shù)、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、圍手術(shù)期適度補液及盡早開始康復(fù)鍛煉等。物理預(yù)防包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。可以選擇的預(yù)防藥物包括普通肝素、低分子肝素、磺達肝素、華法林、阿司匹林等,其中低分子肝素是首選,用藥時間為10~14d,可以延長至術(shù)后35d。
六、再發(fā)骨折的預(yù)防
與無骨折病史者相比,老年骨質(zhì)疏松性骨折患者將來再發(fā)骨折的風(fēng)險至少會翻倍,再發(fā)骨折的風(fēng)險在第1年內(nèi)最高。因此,需要進行再發(fā)骨折的系統(tǒng)性預(yù)防,這包括骨質(zhì)疏松的評估和治療,以及跌倒的風(fēng)險評估和預(yù)防。
骨質(zhì)疏松評估的目的是鑒別繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,判斷骨質(zhì)疏松的嚴重程度及骨轉(zhuǎn)化情況。評估的方法主要包括實驗室檢查和骨密度檢查,腰椎與髖部雙能X線吸收法是檢測骨密度的首選。骨質(zhì)疏松的藥物治療包括基礎(chǔ)用藥和抗骨質(zhì)疏松藥物。有大量證據(jù)支持對所有老年髖部骨折手術(shù)患者,都應(yīng)該進行鈣和維生素D的補充??构琴|(zhì)疏松藥物分為抗骨吸收藥物(雙磷酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等)及促骨形成藥物(甲狀旁腺素)兩大類。有證據(jù)顯示目前臨床應(yīng)用的大多數(shù)抗骨吸收藥物并不影響骨折愈合。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用通常無顯著性優(yōu)勢,但對于伴有重度骨質(zhì)疏松的老年
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年度停車場消防安全管理與應(yīng)急預(yù)案合同4篇
- mcn簽約合同范本
- 科技產(chǎn)品的品牌建設(shè)與傳播策略
- 教育資源優(yōu)化配置在學(xué)生健康促進中的作用
- 2025版醫(yī)療設(shè)備銷售合同協(xié)議書與結(jié)算單
- 教育信息化背景下的辦公環(huán)境中的勞動教育案例
- 2025版畜禽養(yǎng)殖場土地承包與農(nóng)業(yè)物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用合同3篇
- 2025年度風(fēng)力發(fā)電機租賃與運營管理合同范本3篇
- 個人向公司2024年短期借款合同
- 專賣店員工聘用協(xié)議范本2024年版版A版
- 油氣行業(yè)人才需求預(yù)測-洞察分析
- 《數(shù)據(jù)采集技術(shù)》課件-Scrapy 框架的基本操作
- 高一化學(xué)《活潑的金屬單質(zhì)-鈉》分層練習(xí)含答案解析
- 華為集團干部管理
- 圖書館前臺接待工作總結(jié)
- 衛(wèi)生院藥品管理制度
- 理論力學(xué)智慧樹知到期末考試答案章節(jié)答案2024年中國石油大學(xué)(華東)
- 2024老年人靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識(完整版)
- 四年級上冊脫式計算100題及答案
- 上海市12校2023-2024學(xué)年高考生物一模試卷含解析
- 儲能電站火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練
評論
0/150
提交評論