前置胎盤與胎盤植入影像表現(xiàn)（PPT）

1、妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露 部 。 稱 前 置 胎 盤(placenta previa)臍帶臍帶胎兒胎兒宮頸宮頸前置胎盤前置胎盤子宮子宮定義定義非孕子宮非孕子宮妊娠子宮妊娠子宮子宮下段子宮下段妊娠后妊娠后子宮峽子宮峽部伸展部伸展變長變長非孕非孕子宮峽部子宮峽部妊娠妊娠2828周前，胎盤幾乎占周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。據(jù)宮壁面積的一半。妊娠妊娠2828周后子宮下段逐漸形成，原周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移呈前置狀態(tài)的胎盤可被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤。而成正常位置的胎盤。胎盤異常子宮內(nèi)膜病變或損傷12受精卵滋養(yǎng)層

2、發(fā)育遲緩3原因：前部分的胎盤從附著處原因：前部分的胎盤從附著處 分離，血竇破裂出血。分離，血竇破裂出血。特點(diǎn)特點(diǎn)初次較少初次較少反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作無痛性無痛性臨床上依據(jù)處理前最后一次檢查來決定分類完全性前置胎盤完全性前置胎盤部分性前置胎盤部分性前置胎盤定義：定義：胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入分類一：胎盤粘連、胎盤植入以及穿透性胎盤植入依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（plcenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）分類二：完

3、全性和部分性胎盤植入分類二：完全性和部分性胎盤植入依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入臨床上依據(jù)植入程度分為三種類型一、植入較淺，胎盤僅與子宮肌層接觸。二、植入較深，胎盤絨毛深達(dá)深部肌層。三、植入更深這，胎盤絨毛穿透宮壁肌層，常侵入膀胱或直腸。這三種情況分別稱為：胎盤粘連，胎盤植入，胎盤穿透。產(chǎn)前難以區(qū)分這三種類型的胎盤植入。通常需要產(chǎn)后組織病理檢查才能明確區(qū)分。發(fā)生率：發(fā)生率：近來，胎盤植入發(fā)生率已高達(dá)1/533，較前升高20倍。其可導(dǎo)致嚴(yán)重出血、感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及母兒生命，且已成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因

4、，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。發(fā)生部位發(fā)生部位：子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，多發(fā)生于子宮前壁下段。胎盤植入的發(fā)生常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。前次剖宮產(chǎn)史前次剖宮產(chǎn)史以及胎盤前置胎盤前置為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括：高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等。 發(fā)生于子宮體部胎盤植入患者產(chǎn)前常無明顯臨床表現(xiàn)，但由于胎盤植入多合并前置胎盤，因此常見癥狀是產(chǎn)前反復(fù)產(chǎn)前反復(fù)、無痛性陰道流血無痛性陰道流血。 而穿透性胎盤植入合并子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。 胎盤植入者分娩后主要表現(xiàn)為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)胎

5、盤母體面不完整，或胎兒娩出后超過30min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙。 胎盤植入診斷主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。 胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見 胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRIMRI征象 最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見或分娩后的病理學(xué)診斷。 預(yù)測(cè)胎盤植入最常用的方法：經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置。 當(dāng)超聲提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、胎盤后方正常低回聲區(qū)變薄或消失、子宮漿膜膀胱交界處血管豐富時(shí)

6、，預(yù)測(cè)胎盤植入敏感性為83%（95%CI：77%88%），特異性為95%（95%CI：93%96%）。l MRI預(yù)測(cè)胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均勻，T2加權(quán)像存在胎盤內(nèi)條索影，胎盤血供異常。l 其預(yù)測(cè)胎盤植入的敏感性為82%（95%CI：72%90%），特異性為88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI價(jià)格相對(duì)昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。l目前多用于：l（1）評(píng)估子宮后壁胎盤植入；l（2）評(píng)估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度。子宮結(jié)合帶-淺肌層（低信號(hào)）子宮深肌層（高信號(hào)）子宮漿膜層（低信號(hào)）子宮肌層局限性變薄或中斷，三層結(jié)構(gòu)分界不清，稍低信號(hào)的結(jié)合

7、帶模糊或消失。子宮體積不規(guī)則增大，子宮輪廓可呈不規(guī)整的局限性外凸的形態(tài)胎盤不均質(zhì)，胎盤內(nèi)條索樣低信號(hào)影流空血管影子宮與周圍臟器分界欠清低信號(hào)的子宮-胎盤結(jié)合面中斷胎盤信號(hào)不均：隨著孕齡的增加，鈣化和栓塞等胎盤老化征象逐漸增多，胎盤逐漸信號(hào)不均勻胎盤低信號(hào)帶：可能為既往出血引起的局部纖維化胎盤內(nèi)條帶狀低信號(hào)影流空血管影：發(fā)生胎盤植入時(shí)，胎盤絨毛組織深入子宮肌層，血供豐富子宮近漿膜面處多發(fā)流空血管影正常子宮-胎盤結(jié)合面消失，并見胎盤結(jié)構(gòu)膨出子宮漿膜層胎盤不均質(zhì)胎盤向周圍膨出，子宮呈梨形改變局部與膀胱分界欠清胎盤組織局部突破子宮漿膜層多發(fā)流空血管影胎盤組織局部穿破子宮漿膜層胎盤不均質(zhì)胎盤與子宮前壁見

8、膨出改變子宮與膀胱分界不清二、影像學(xué)檢查方法1.超聲檢查：超聲診斷胎盤植入的敏感度為82.0%，特異度為96.8%，具有簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。它的局限性在于：（1）當(dāng)胎盤附著在子宮后壁時(shí)，診斷可靠性會(huì)降低；（2）不能準(zhǔn)確評(píng)估胎盤植入類型；（3）不能在形態(tài)上清楚顯示胎盤植入。2.MR檢查：MR具有較高的組織分辨率，并可以多平面、多方位成像，對(duì)診斷胎盤植入有望發(fā)揮較大作用。目前MR一般用在中、晚期孕婦的檢查，作為超聲的重要輔助手段。當(dāng)超聲診斷不確定，或超聲診斷陰性而臨床高度懷疑胎盤植入時(shí)，可考慮行MR 檢查。 正常胎盤T2W1呈中等均勻信號(hào)，內(nèi)部有低信號(hào)線由胎兒面行向肌層，被稱作胎盤

9、分隔，其分布較規(guī)則，粗細(xì)均勻。正常情況下胎盤與周圍肌層分界清楚，T1W1胎盤下血管可以表現(xiàn)為胎盤與子宮間的流空腔隙，T2W1子宮肌層被分為3層，其中內(nèi)層和外層呈低信號(hào)細(xì)條帶，中間層較厚，呈中等信號(hào)。正常妊娠子宮呈梨形，宮底和宮體要寬于子宮下段，輪廓光整，無局部隆突。 綜上所述，MR診斷胎盤植入，需觀察有無前置胎盤，并結(jié)合以往的手術(shù)史，特別是剖宮產(chǎn)病史，胎盤植入的主要征象包括子宮變形和（或）下段隆起、胎盤信號(hào)不均勻、T2W1胎盤內(nèi)低信號(hào)條帶等。當(dāng)3者都具備時(shí)，診斷可靠性較高。胎盤下血管增多，也有可能是其重要征象。 目前尚無明確MRI分型標(biāo)準(zhǔn)，筆者在Masselli等提出的MRI分型方法基礎(chǔ)上結(jié)合一些征象進(jìn)行分析：粘連型，子宮肌層信號(hào)尚完整，子宮結(jié)合帶低信號(hào)模糊、中斷或不規(guī)則，肌層局部變薄或呈受壓改變，胎