HAI手術(shù)部位感染監(jiān)測

HAI手術(shù)部位感染監(jiān)測課程大綱前言手術(shù)部位感染監(jiān)測名詞解釋手術(shù)部位感染監(jiān)測定義與收案標(biāo)準(zhǔn)通報注意事項2手術(shù)部位感染(SurgicalSiteInfection,SSI)手術(shù)部位感染是醫(yī)療照護(hù)感染中最常見的感染之一，往往導(dǎo)致住院天數(shù)延長(約7-10天)額外之手術(shù)與加護(hù)病房治療死亡率增加2-11倍：手術(shù)部位感染相關(guān)的死亡率為3%，其中75%直接歸因于手術(shù)部位感染研究顯示40?60%的手術(shù)部位感染是可以預(yù)防的SurgInfect.2012Aug;13(4):234-7ArchivesofSurgery,118(3):(1983):303-7ClinInfectDis.2006;43(3):322-30影響手術(shù)部位感染發(fā)生之因素4與病人相關(guān)的因素年齡營養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖手術(shù)部位之外遠(yuǎn)端的其他身體部分已存在感染微生物移生(colonization)免疫反應(yīng)改變手術(shù)前的住院期間與手術(shù)相關(guān)的因素外科手部衛(wèi)生的時間皮膚消毒手術(shù)前去除毛發(fā)手術(shù)前之皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時間預(yù)防性抗生素低體溫手術(shù)室之通氣器械消毒不足手術(shù)部位存有異物手術(shù)引流管內(nèi)科學(xué)志2017：28：7-11手術(shù)部位感染組合式照護(hù)手術(shù)前血糖控制：手術(shù)當(dāng)天及術(shù)後48小時內(nèi)維持90

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180

mg/dl預(yù)防性抗生素使用：給予時間點(術(shù)前1或2小時內(nèi))、術(shù)中追加劑量(手術(shù)時間過長、血量流失過多)手術(shù)中適當(dāng)皮膚準(zhǔn)備：適當(dāng)去除毛髮(盡量避免剃毛、避免使用剃刀)、手術(shù)前沐浴、手術(shù)前皮膚消毒準(zhǔn)備維持病人體溫高於攝氏36度手術(shù)後術(shù)後傷口照護(hù)：以無菌敷料覆蓋傷口48小時、敷料更換之無菌技術(shù)、手部衛(wèi)生術(shù)後傷口感染監(jiān)測內(nèi)科學(xué)志2017：28：7-11手術(shù)部位感染流行病學(xué)美國歐盟我國5年份20091201122013–201442007

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2016

資料來源類別急性照護(hù)醫(yī)院/住院NHSN/住院ECDC#/全院醫(yī)學(xué)中心加護(hù)病房/住院區(qū)域醫(yī)院加護(hù)病房/住院院內(nèi)感染百分比31%28%NA5–6%4–5%手術(shù)部位感染通報數(shù)(次)1816,14718,3644,3522,951手術(shù)部位感染發(fā)生率NA1.9%30.6

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9.5%NANA*資料為2006–2008年間NHSN之全部手術(shù)部位感染發(fā)生率#為15個會員國之通報資料1.

InfectControlHospEpidemiol.2012;33:283-912.

NEnglJMed.2014;370:1198-2083.

InfectControlHospEpidemiol.2011;32:970-864.

ECDCSurgicalsiteinfections-AnnualEpidemiologicalReport20165.臺灣院內(nèi)感染監(jiān)視信息系統(tǒng)(TNIS)2016年第4季監(jiān)視報告新版醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染監(jiān)測定義修改目的降低監(jiān)測主觀性，并且不脫離流行病學(xué)和臨床關(guān)聯(lián)性解決包括相同部位重復(fù)感染、不同部位并發(fā)感染和多種致病原等情況緣由2017年邀請臺灣感染管制學(xué)會推派專家協(xié)助編譯2017年美國NHSN監(jiān)測定義，提供本次醫(yī)療照護(hù)感染監(jiān)測定義編修之參考監(jiān)測定義草案于2017年10月20日提報衛(wèi)生福利部傳染病防治咨詢會感染控制組會議討論后修正公布手術(shù)部位感染監(jiān)測名詞解釋子路曰：「衛(wèi)君待子為政，子將奚先？」子曰：「必也正名乎！」子路曰：「有是哉，子之迂也

！奚其正？」子曰：「野哉，由也！君子于

其所不知，蓋闕如也。名不正

則言不順，言不順則事不成…

君子於其言，無所茍而已矣」《論語?子路第十三》名詞解釋–醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染判定準(zhǔn)則9名詞解釋–醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染判定準(zhǔn)則10判定準(zhǔn)則適用補(bǔ)充說明感染日期

(DateofEvent,DOE)

在手術(shù)部位感染監(jiān)測期間，第一次出現(xiàn)符合判定標(biāo)準(zhǔn)條件的日期感染日期(DOE)必須落在手術(shù)部位感染監(jiān)測期間內(nèi)，才符合監(jiān)測定義感染收案期

(Infectionwindowperiod,IWP)不適用重復(fù)感染期(Repeatinfectiontimeframe,RIT)不適用續(xù)發(fā)性血流感染可歸因期(SecondaryBSIAttributionPeriod)*包括感染日期(DOE)當(dāng)日、前3日和后13日，共計17天名詞解釋–醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染判定準(zhǔn)則11判定準(zhǔn)則適用補(bǔ)充說明入院時已發(fā)生的感染(Presentonadmission,

POA)不適用手術(shù)時出現(xiàn)感染(Infectionpresentattimeofsurgery,PATOS)

PATOS之手術(shù)患者仍應(yīng)納入監(jiān)測須記錄在手術(shù)報告/紀(jì)錄中若PATOS之病人在監(jiān)測期間符合手術(shù)部位感染判定標(biāo)準(zhǔn)，且該感染位置與跟PATOS之深度相同，則無須收案醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染(HAI)不適用名詞解釋

–手術(shù)手術(shù)定義住院病人，且需經(jīng)皮膚、粘膜劃下至少1個切口(包括腹腔鏡【laparoscopicapproach】或顱骨鉆孔術(shù)【cranialBurrholes】)，或經(jīng)由之前開刀留下的開放手術(shù)切口，且在手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)定義不包括切口的縫合方式個案手術(shù)傷口不論有無進(jìn)行縫合，只要接受任1項手術(shù)，都可納入監(jiān)測對象。12名詞解釋

–手術(shù)緊急手術(shù)根據(jù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)范訂為急診或緊急的手術(shù)住院手術(shù)手術(shù)病人的住院日期和出院日期不是同一日全身麻醉給藥或氣體進(jìn)入體內(nèi)循環(huán)且影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人失去意識、不會疼痛、失憶、并通常藉由松弛肌肉的方式使病人麻痺；但不包括影響意識的鎮(zhèn)靜劑13名詞解釋–手術(shù)室不論新蓋或翻修的都必須符合衛(wèi)生福利部「醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)」之手術(shù)室設(shè)施規(guī)定及相關(guān)設(shè)備規(guī)范，可包括(但不限于)手術(shù)室(operatingroom)剖腹產(chǎn)室(C-sectionroom)介入放射學(xué)室(interventionalradiologyroom)心導(dǎo)管室(cardiaccatheterization)14名詞解釋–手術(shù)期間依據(jù)麻醉協(xié)會臨床指示(AACD)的定義，是以小時及分鐘計算從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的時間手術(shù)開始時間(Procedure/SurgeryStartTime,PST)手術(shù)結(jié)束時間(Procedure/SurgeryFinish,PF)所有器械跟紗布都計數(shù)完成并確認(rèn)正確，且所有應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)執(zhí)行的術(shù)后放射學(xué)檢查皆已完成，且所有敷料及引流管都被牢靠固定，且手術(shù)醫(yī)師已經(jīng)完成了在病人身上需執(zhí)行的所有手術(shù)相關(guān)活動名詞解釋

–傷口分類16傷口等級*描述清凈(Clean)沒有感染的手術(shù)傷口，沒有發(fā)炎而且不是位于呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等此外，清潔傷口主要是密閉的，若需要引流應(yīng)采密閉系統(tǒng)。在鈍傷位置的手術(shù)切口若符合以上所列標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)歸類于清凈傷口清凈污染(Clean-Contaminated)在控制情形下進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道的傷口，而且無不尋常之污染手術(shù)范圍包括膽道、闌尾、陰道、口咽之手術(shù)，若無感染證據(jù)或手術(shù)操作沒有重大違反常規(guī)情形發(fā)生，皆屬之污染(Contaminated)開放性、且為新產(chǎn)生的意外傷口手術(shù)過程若有重大違反無菌技術(shù)的情形(例如，開胸心臟按摩術(shù))或是有大量的腸道溢出物，以及切口有急性非化膿性炎癥，包括無化膿之壞死組織(例如，干性壞疽)，皆歸類在此等級骯臟或感染(DirtyorInfected)包括有殘余壞死組織的舊創(chuàng)傷傷口、已出現(xiàn)感染跡象之傷口或穿孔的臟器此定義顯示造成術(shù)后感染的微生物在術(shù)前即已存在于手術(shù)范圍內(nèi)*依據(jù)美國NHSN改編自美國外科醫(yī)師協(xié)會的傷口分類模式傷口分類范例17如剖腹產(chǎn)(CSEC)、腹式子宮切除術(shù)(HYST)，或卵巢手術(shù)(OVRY)之傷口分類屬于清凈傷口。闌尾手術(shù)(APPY)、膽道、肝臟或胰臟的手術(shù)(BILI)膽囊手術(shù)(CHOL)、結(jié)腸手術(shù)(COLO)、直腸手術(shù)(REC)、小腸手術(shù)(SB)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(VHYS)屬于清凈污染傷口(無重大違反無菌技術(shù)之情形)名詞解釋–手術(shù)時出現(xiàn)感染InfectionPresentatTimeofSurgery(PATOS)：在手術(shù)開始時或手術(shù)期間有證據(jù)顯示病人有感染或膿瘍，必須有手術(shù)報告/紀(jì)錄呈現(xiàn)相關(guān)感染證據(jù)，且位置必須跟手術(shù)部位感染的深度相同PATOS的感染不必符合手術(shù)部位感染監(jiān)測之判定標(biāo)準(zhǔn)如果手術(shù)前存在的健康問題，在本次手術(shù)之前已經(jīng)康復(fù)一段時間，則不屬于PATOSPATOS相關(guān)注意事項1在手術(shù)報告/紀(jì)錄記載的英文文字結(jié)尾有“itis”的，不一定符合PATOS的條件可能是指不具有感染性的發(fā)炎情形(例如憩室炎(diverticulitis)、腹膜炎(peritonitis)或闌尾炎(appendicitis)僅有藉由培養(yǎng)或其他微生物檢測方法、或手術(shù)標(biāo)本病理檢查的微生物檢驗陽性報告，不一定符合PATOS如，有陽性培養(yǎng)/病理報告，但手術(shù)文件沒有感染紀(jì)錄，就不能判定為PATOSPATOS相關(guān)注意事項2當(dāng)手術(shù)報告/紀(jì)錄提及下列用語，可符合PATOS之條件膿瘍(abscess)、感染(infection)、化膿(purulence)或膿(pus)、化膿性腹膜炎(feculentperitonitis)、或感染闌尾破裂(infectedappendixruptured)等，僅有以下紀(jì)錄用語但沒有注明感染，不符合PATOS的條件結(jié)腸穿孔(colonperforation)，壞死(necrosis)，壞疽(gangrene)，糞便溢出(fecalspillage)，手術(shù)期間腸裂(nickedbowelduringprocedure)或發(fā)炎/炎癥(inflammation)新創(chuàng)傷導(dǎo)致污染傷口的病人，不一定符合PATOS的條件如，新發(fā)生腹部槍傷的病人在傷口分類屬于污染，但并不會有時間發(fā)展為感染手術(shù)時出現(xiàn)感染范例1

病人因為腹部急性問題住院，被送到開刀房做剖腹探查(Laparotomy)，手術(shù)紀(jì)錄記載闌尾破裂導(dǎo)致膿瘍，執(zhí)行闌尾切除手術(shù)(APPY)

病人在2周后回院，經(jīng)判定符合手術(shù)部位器官/腔室的腹腔內(nèi)感染(SSI-IAB)判定標(biāo)準(zhǔn)

本案因為病人在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膿瘍且與后續(xù)手術(shù)部位感染的深度相同，所以注記為PATOS個案手術(shù)時出現(xiàn)感染范例2

病人因憩室破裂入院。在手術(shù)紀(jì)錄中，醫(yī)師記載病人腹腔內(nèi)有多處膿瘍病人在3周后回院，經(jīng)判定符合符合手術(shù)部位表淺切口感染判定標(biāo)準(zhǔn)因為手術(shù)紀(jì)錄上并沒有記載表淺區(qū)域有感染或膿瘍，所以不可注記為PATOS個案手術(shù)時出現(xiàn)感染范例3

在非計劃性剖腹產(chǎn)(CSEC)手術(shù)中，醫(yī)師切破結(jié)腸導(dǎo)致腹腔內(nèi)污染病人在1周后回院，經(jīng)判定符合手術(shù)部位器官/腔室的其他男女生殖器官感染(SSI-OREP)判定標(biāo)準(zhǔn)由于剖腹產(chǎn)時手術(shù)紀(jì)錄沒有記載感染或膿瘍，結(jié)腸切口是并發(fā)癥但手術(shù)時并沒有感染，所以不可注記為PATOS個案手術(shù)時出現(xiàn)感染范例4

病人因慢性缺血引起的腳部干性壞疽，進(jìn)行肢體截肢手術(shù)(AMP)。手術(shù)時沒有感染證據(jù)，「壞疽」這個診斷不足以做為感染的證據(jù)病人在2周后回院，經(jīng)判定符合手術(shù)部位表淺切口感染標(biāo)準(zhǔn)因為截肢手術(shù)(AMP)時沒有感染或膿瘍的紀(jì)錄，所以不可注記為PATOS個案名詞解釋植入物藉由手術(shù)程序，將非人體來源的物體(例如，人工心臟瓣膜、非人體來源的血管移植、機(jī)械心臟、人工髖關(guān)節(jié)等)長期置放于病人體內(nèi)糖尿病經(jīng)醫(yī)師診斷為糖尿病且需要胰島素或非胰島素之抗糖尿病藥物治療的病人，包含未遵從服藥的病人排除無糖尿病診斷者、因術(shù)前高血糖需使用胰島素控制的非糖尿病病人25監(jiān)測排除條件26依據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分類等級(ASAscore)被評分為6的病人不納入監(jiān)測對象美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分類(ASAphysicalstatus)：由麻醉科醫(yī)師依據(jù)ASA身體狀況分類等級評估病人術(shù)前的身體狀況；分類如下：1：正常健康病人2：有輕微系統(tǒng)疾病但無功能障礙3：

有中等至嚴(yán)重程度的系統(tǒng)疾病且導(dǎo)致某些功能障礙4：有嚴(yán)重程度的系統(tǒng)疾病且持續(xù)為生命上威脅及無法行使功能5：瀕死邊緣的病人，如果沒有進(jìn)行手術(shù)，病人將不能存活6：即將要捐贈器官的腦死病人手術(shù)部位感染監(jiān)測所有於手術(shù)室內(nèi)接受手術(shù)之住院病人ASA

<

6

分無相同深度之POTAS符合手術(shù)部位感染通報定義納入監(jiān)測個案之先決條件應(yīng)納入監(jiān)測之個案可通報之個案應(yīng)通報之個案「監(jiān)測定義」說明手術(shù)部位感染可分為表淺切口(superficialincision)深部切口(deepincision)器官/腔室感染(organ/spaceinfection)表淺及深部切口又可再細(xì)分為主要(primary)及次要切口(secondary)主要切口：如剖腹產(chǎn)的切口或冠狀動脈繞道手術(shù)的胸部切口次要切口：如冠狀動脈繞道手術(shù)的腿部取血管處的切口28手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)–表淺切口病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)；且感染范圍僅包括切口之皮膚和皮下組織；且病人至少符合有下述任1項：表淺切口處有膿性引流物基于臨床診斷或治療的目的(排除主動監(jiān)測)，以無菌技術(shù)由表淺切口或皮下組織取得之檢體，經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者表淺切口經(jīng)手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師或指定人員蓄意打開，并且

未進(jìn)行培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)方式的微生物檢驗，且

病人至少有下列任1項感染癥狀或癥候：疼痛或壓痛；局部腫脹；紅或熱由手術(shù)醫(yī)師或主治醫(yī)師*或指定人員診斷為表淺切口之手術(shù)部位感染者29不符合表淺切口之手術(shù)部位感染判定標(biāo)準(zhǔn)1被診斷為蜂窩性組織炎(cellulitis)之傷口若切口有引流或經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物，則不應(yīng)該視為蜂窩性組織炎侷限在穿刺傷口(stabwound)或扎針部位(pinsite)的感染應(yīng)視其深度收案為皮膚或軟組織感染腹腔鏡手術(shù)的套管針位置(laparoscopictrocarsite)不該被認(rèn)定為刺傷30不符合表淺切口之手術(shù)部位感染判定標(biāo)準(zhǔn)2新生兒包皮環(huán)割(Circumcision)應(yīng)通報為新生兒包皮環(huán)割感染(CIRC)感染的燒傷傷口應(yīng)通報為皮膚或軟組織感染－燒傷感染(SST-BURN)僅在縫線處有膿瘍31手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)–深部切口病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且沒有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)或有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)90天內(nèi)；且感染范圍包括切口之深部軟組織(如肌膜、肌肉層)；且病人至少符合有下述任1項：深部切口處有膿性引流物深部切口自行裂開或經(jīng)外科醫(yī)師/主治醫(yī)師/指定人員蓄意打開或進(jìn)行抽吸，并且

基于臨床診斷或治療的目的，以無菌技術(shù)取得之檢體，經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者(排除主動監(jiān)測)，或未進(jìn)行培養(yǎng)及其他非培養(yǎng)方式的微生物檢驗，且

病人至少有下列任一項感染癥狀或癥候：發(fā)燒(＞38℃)、局部疼痛或壓痛；若切口之培養(yǎng)為陰性者則不符合這項標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)由大體解剖(grossanatomical)、病理組織檢查或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)深部切口有膿瘍或其他感染證據(jù)者。32手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)–器官/腔室病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且沒有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)或有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)90天內(nèi)；且感染范圍包括經(jīng)由手術(shù)切開或處理的身體部位中，任何比筋膜/肌肉層更深層的位置；且病人至少符合有下述任1項：經(jīng)由器官/腔室引流出膿性引流物者(如：密閉式抽吸引流系統(tǒng)、開放式引流、T管引流、計算機(jī)斷層掃描引流等)；基于臨床診斷或治療的目的，以無菌技術(shù)由器官/腔室取得之體液或組織，經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者；經(jīng)由大體解剖、病理組織檢查或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)該器官/腔室有膿瘍或其他感染證據(jù)者且至少符合表2中所列出「器官/腔室手術(shù)部位感染之特定部位」的1項標(biāo)準(zhǔn)。33器官/腔室手術(shù)部位感染之特定部位列表新版與舊版手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)之主要差異有植入物之手術(shù)監(jiān)測期間縮短為術(shù)后90天內(nèi)不以皮膚是否縫合作為收案之依據(jù)將非傳統(tǒng)之手術(shù)(如：內(nèi)視鏡手術(shù))，或無須至傳統(tǒng)手術(shù)室之侵入性處置(如：心臟節(jié)律器置放)等均納入監(jiān)測范圍對手術(shù)時出現(xiàn)感染(Infectionpresentattimeofsurgery,PATOS)」作出較明確之解釋將『非培養(yǎng)』之微生物檢驗方式納入收案條件新版與舊版手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)之比較–表淺切口36舊版新版1.感染發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)；且1.病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)；且2.影響范圍僅包括皮膚和皮下組織之切口；且2.感染范圍僅包括切口之皮膚和皮下組織；且3.至少有下述任一項：3.病人至少符合有下述任1項：(1)表淺切口處有膿性引流物。表淺切口處有膿性引流物；(2)以無菌技術(shù)方法由表淺切口處取得之體液或組織，經(jīng)培養(yǎng)分離出微生物者。(2)基于臨床診斷或治療的目的(排除主動監(jiān)測)，以無菌技術(shù)由表淺切口或皮下組織取得之檢體，經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者；(3)至少有下列任一項感染癥狀：疼痛或壓痛、局部腫脹、紅、熱，且表淺切口經(jīng)外科醫(yī)師蓄意打開并培養(yǎng)陽性或未做培養(yǎng)；但若切口處培養(yǎng)為陰性者則不符合此項標(biāo)準(zhǔn)。(3)表淺切口經(jīng)手術(shù)醫(yī)師/主治醫(yī)師/指定人員蓄意打開，并且

未進(jìn)行培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)方式的微生物檢驗，且

病人至少有下列任1項感染癥狀或癥候：疼痛或壓痛；局部腫脹；紅或熱(4)外科醫(yī)師或其主治醫(yī)師診斷為表淺切口之外科部位感染者。(4)由手術(shù)醫(yī)師/主治醫(yī)師/指定人員診斷為表淺切口之手術(shù)部位感染者。新版與舊版手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)之比較––深部切口37舊版新版1.如果沒有植入物時，感染發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)；有植入物時，感染發(fā)生在手術(shù)后1年內(nèi)；且感染與該手術(shù)有關(guān)；且1.病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且沒有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)或有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)90天內(nèi)；且2.感染范圍包括深部軟組織(如肌膜、肌肉層)之切口；且2.感染范圍包括切口之深部軟組織(如肌膜、肌肉層)；且3.至少有下述任一項：3.病人至少符合有下述任1項：(1)深部切口處有膿性引流物，且引流物不是從手術(shù)部位之器官或腔室流出。深部切口有膿性引流物；(2)深部切口自行裂開或由外科醫(yī)師蓄意將其打開且培養(yǎng)陽性，或未進(jìn)行培養(yǎng)但病人至少有下列任一項癥狀：發(fā)燒(＞38℃)、局部疼痛或壓痛；但若切口之培養(yǎng)為陰性者則不符合這項標(biāo)準(zhǔn)。(2)深部切口自行裂開或經(jīng)外科醫(yī)師/主治醫(yī)師/指定人員蓄意打開或進(jìn)行抽吸，并且

基于臨床診斷或治療的目的，以無菌技術(shù)取得之檢體，經(jīng)培養(yǎng)或其他非培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者(排除主動監(jiān)測)，或未進(jìn)行培養(yǎng)及其他非培養(yǎng)方式的微生物檢驗，且

病人至少有下列任一項感染癥狀或癥候：發(fā)燒(＞38℃)、局部疼痛或壓痛；若切口之培養(yǎng)為陰性者則不符合這項標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)由醫(yī)師直接檢視、再次手術(shù)、病理組織切片或者放射線影像學(xué)之檢查，發(fā)現(xiàn)深部切口有膿瘍或其他感染之證據(jù)者(3)經(jīng)由大體解剖、病理組織檢查或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)深部切口有膿瘍或其他感染證據(jù)者。(4)外科醫(yī)師或其主治醫(yī)師診斷為表淺切口之外科部位感染者。新版與舊版手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)之比較––器官/腔室38舊版新版1.如果沒有植入物時，感染發(fā)生在手術(shù)后30天內(nèi)；有植入物時，感染發(fā)生在手術(shù)后1年內(nèi)；且感染與該手術(shù)有關(guān)；且1.病人接受任1項手術(shù)(第1天=手術(shù)當(dāng)日)，且沒有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)30天內(nèi)或有植入物者感染發(fā)生在手術(shù)90天內(nèi)；且2.感染范圍包括任何經(jīng)由外科手術(shù)打開或者處理過的身體結(jié)構(gòu)(皮膚切口、筋膜及肌肉層除外、；且2.感染范圍包括經(jīng)由手術(shù)切開或處理的身體部位中，任何比筋膜/肌肉層更深層的位置；且3.具有下列任一項者：3.病人至少符合有下述任1項；且(1)經(jīng)由貫穿皮膚的切口置入該器官/腔室內(nèi)的引流導(dǎo)管，引流出膿性引流物者經(jīng)由器官/腔室引流出膿性引流物者(如：密閉式抽吸引流系統(tǒng)、開放式引流、T管引流、計算機(jī)斷層掃描引流等)；(2)以無菌方法由該器官/腔室取得之體液或組織，經(jīng)培養(yǎng)出微生物者(2)基于臨床診斷或治療的目的，以無菌技術(shù)由器

官/腔室取得之體液或組織，經(jīng)培養(yǎng)或其他非

培養(yǎng)的微生物檢驗方法檢出微生物者；(3)經(jīng)由醫(yī)師直接檢視、再次手術(shù)、病理組織切片或者放射線影像學(xué)之檢查，發(fā)現(xiàn)該器官/腔室有膿瘍或其他感染之證據(jù)者(3)經(jīng)由大體解剖、病理組織檢查或者影像學(xué)檢查，

發(fā)現(xiàn)該器官/腔室有膿瘍或其他感染證據(jù)者。(4)經(jīng)外科醫(yī)師或其主治醫(yī)師診斷為該器官/腔室之外科部位感染者4.至少得符合表2中所列出「器官/腔室手術(shù)部位感染之特定部位」的1項標(biāo)準(zhǔn)。我國新版與2017年美國NHSN手術(shù)部位感染監(jiān)測定義與收案標(biāo)準(zhǔn)之差異差異美國NHSN我國TNIS監(jiān)測對象接受手術(shù)之全院病人接受手術(shù)之住院病人監(jiān)測之手術(shù)術(shù)式只針對特定術(shù)式進(jìn)行監(jiān)測及收案針對所有術(shù)式進(jìn)行監(jiān)測及收案監(jiān)測期間為90天之對象接受某些特定術(shù)式之病患接受植入物置放手術(shù)之病患PATOS之病患收案是否通報注意事項

–手術(shù)部位感染需排除微生物芽孢桿菌屬(Blastomyces)、組織胞漿菌屬(Histoplasma)、球孢子菌屬(Coccidioides)、類球孢子菌屬(Paracoccidioides)、隱球菌屬(Cryptococcus)和肺孢子蟲(Pneumocystis)上列微生物通常是社區(qū)感染的原因，不應(yīng)歸為醫(yī)療照護(hù)相關(guān)感染40通報注意事項

–感染涉及多個組織層的術(shù)式歸因原則應(yīng)通報最深層組織之感染，并以最深層組織感染之判定標(biāo)準(zhǔn)定義感染日期(DOE)器官/腔室感染>深部切口感染>表淺切口感染范例41手術(shù)日符合深部切口手術(shù)部位感染術(shù)后第10日符合器官/腔室手術(shù)部位感染術(shù)后第7日通報注意事項–感染涉及多個主要切口的術(shù)式歸因原則同一個手術(shù)中有多個主要切口發(fā)生感染只通報1個手術(shù)部位感染依所涉及的最深層組織通報

范例病人有1個腹腔鏡切口符合表淺切口感染，另1個切口符合深部切口感染：通報深部切口之手術(shù)部位感染病人有多個腹腔鏡切口符合表淺切口感染收案標(biāo)準(zhǔn)，另也有符合腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的器官/腔室手術(shù)部位感染：通報器官/腔室之手術(shù)部位感染42通報注意事項–感染涉及次要切口的術(shù)式歸因原則可能有次要切口的術(shù)式，包括乳房手術(shù)(BRST)、冠動脈繞道手術(shù)(CBGB)、頸動脈動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)、脊椎融合手術(shù)(FUSN)、直腸手術(shù)(REC)、外圍血管繞道手術(shù)(PVBY)、腦室分流(VSHN)等不論主要切口監(jiān)測時間，任何次要切口的手術(shù)部位感染監(jiān)測期都是30天手術(shù)次數(shù)只算1次主要傷口和次要傷口的感染分別計算43通報注意事項–感染涉及次要切口的術(shù)式歸因范例冠狀動脈繞道手術(shù)(Coronaryarterybypassgraftwithbothchestanddonorsiteincisions,CBGB)44主要切口次要切口部位胸部切口取隱靜脈血管(saphenousvein)切口部位監(jiān)測天數(shù)術(shù)后30天內(nèi)術(shù)后30天內(nèi)切口部位符合收案標(biāo)準(zhǔn)時是否通報是是通報手術(shù)部位感染總數(shù)2次通報注意事項–感染涉及多項手術(shù)的術(shù)式歸因原則不同手術(shù)間相對時間點感染歸因手術(shù)研判原則輔助說明范例同天同次個別研判若無法明確研判，可依據(jù)表3來選擇病人同時接受結(jié)腸手術(shù)(COLO)及小腸手術(shù)(SB)時，當(dāng)手術(shù)部位感染的來源不明情況下，可將此感染歸因于結(jié)腸手術(shù)(COLO)同天*不同次第1個手術(shù)手術(shù)時間紀(jì)錄為各項手術(shù)時間加總傷口分類和病人ASA分類則紀(jì)錄級數(shù)較高者不同天*距該次感染最近之手術(shù)有證據(jù)顯示該感染與其他特定手術(shù)有關(guān)時，則可另行歸因*『天』系為『24小時』，非指『日歷天』；定義為第一次手術(shù)結(jié)束時間至第二次手術(shù)開始時間之間隔45表3同時接受多項手術(shù)時，手術(shù)部位感染的術(shù)式歸因原則

(分類是由高排序到低)通報注意事項–術(shù)后接受侵入性操作/評估后發(fā)生手術(shù)部位感染

若在術(shù)后為了診斷或治療的目的，在原手術(shù)部位執(zhí)行侵入性操作(例如，使用針抽吸、由腦室引流管注射或抽取等)，若操作時沒有感染跡象但操作后發(fā)展成符合手術(shù)部位感染判定標(biāo)準(zhǔn)，不能將感染歸因于手術(shù)不適用于密閉性的操作(例如，骨科手術(shù)后髖關(guān)節(jié)移位的閉合的復(fù)位)傷口包扎或更換包扎傷口的材料，屬于手術(shù)后照護(hù)的一部分，不屬于侵入性操作47案例討論48案例一病情描述(1/3)6月1日晚間11:30，50歲男性車禍，于現(xiàn)場仍清醒并向人員表示有下腹部及左肩和手臂疼痛的情形。病人被固定之后送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診。

急診評估發(fā)現(xiàn)：生命跡象穩(wěn)定但呼吸頻率略增至每分鐘24次病人主訴有全身疼痛的情形，疼痛指數(shù)為8(滿分為10)病人ACE(AcuteConcussionEvaluation)評分為18/22左肩脫臼，左手、拇指、食指骨折腹部中央和下腹部有明顯瘀青，與綁安全帶的位置相符腹部壓痛，且接近瘀青部位疼痛增加6月2日急診斷層掃描發(fā)現(xiàn)病人腹腔近升結(jié)腸處疑似有空氣出現(xiàn)，懷疑為腸穿孔，因此送入手術(shù)室進(jìn)行結(jié)腸修補(bǔ)。手術(shù)切開病人腹部時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有糞便，故經(jīng)大量腹腔內(nèi)灌洗后進(jìn)行部分結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)。49案例一病情描述(2/3)6月2日術(shù)中截除5公分的升結(jié)腸，并執(zhí)行吻合術(shù)(anastomosis)，引流管經(jīng)腹部右下前方穿出，連接至引流抽吸球，以可吸收縫線縫合傷口腱膜層，皮下組織與皮膚則以釘針(staple)采松散相連的方式縫合。傷口覆蓋干的紗布后送至恢復(fù)室。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會身體狀況分類等級(ASAscore)3，傷口分類等級3，并于恢復(fù)室開始給予metronidazole和gentamycin靜脈注射。6月5日病人發(fā)燒至38.2

C，采集血液檢體培養(yǎng)出E.

coli

和B.fragilis，病人有腹脹及主訴有觸診的劇烈疼痛，手術(shù)醫(yī)師懷疑吻合口滲漏情形，更換gentamycin為用cefepime。6月6日再次將病人送至手術(shù)室，打開腹腔發(fā)現(xiàn)在吻合口滲漏處附近有膿瘍形成。50問題一請問6月2日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)可以納入手術(shù)部位感染監(jiān)測嗎?可以，因為沒有符合排除條件不可以，因為病人有腸穿孔且有糞便污染，所以排除于手術(shù)部位感染監(jiān)測之外不可以，因為腹腔傷口分類等級高，所以排除于手術(shù)部位感染監(jiān)測之外不可以，因為病人有裝置引流管，且腹部傷口只有松散縫合，所以排除于手術(shù)部位感染監(jiān)測之外51手術(shù)部位感染監(jiān)測的唯一排除條件：ASAscore=6不因傷口分類等級、縫合方式、到院時手術(shù)部位是否污染等因素，將個案排除于監(jiān)測對象之外問題二如果6月2日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)被判定有發(fā)生手術(shù)部位感染，應(yīng)符合下列哪一個判定標(biāo)準(zhǔn)?手術(shù)部位感染-主要切口的深部切口感染手術(shù)部位感染-器官腔室感染(胃腸道感染)手術(shù)部位感染-器官腔室感染(腹腔內(nèi)感染)

併續(xù)發(fā)性血流感染手術(shù)部位感染-器官腔室感染(腹腔內(nèi)感染)，

同時有原發(fā)性血流感染不符合手術(shù)部位感染監(jiān)測定義任一項判定標(biāo)準(zhǔn)52收案邏輯表日期手術(shù)第一次COLO術(shù)感染監(jiān)測期癥狀/征候檢驗結(jié)果6/16/2COLO第1天6/3第2天6/4第3天6/5第4天發(fā)燒(38.2C)、腹痛、觸診劇烈疼痛血液培養(yǎng)：

Escherichiacoli

和Bacteroidesfragilis6/6第5天腹腔內(nèi)吻合口滲漏處有膿瘍(記載于手術(shù)紀(jì)錄)6/7第6天6/8第7天6/9第8天6/10第9天6/11第10天6/12第11天6/13第12天6/14第13天6/15第14天53

？腹腔內(nèi)感染(IAB)收案條件包括膽囊、膽管、肝(病毒性肝炎除外)、脾、胰、腹膜、橫膈下腔(subphrenicorsubdiaphragmaticspace)、其他腹腔內(nèi)非特定組織或部位之感染。54

收案邏輯表日期手術(shù)第一次COLO術(shù)感染監(jiān)測期癥狀/征候檢驗結(jié)果手術(shù)部位感染DOE手術(shù)部位感染之續(xù)發(fā)性血流感染可歸因期6/16/2COLO第1天6/3第2天6/4第3天6/5第4天發(fā)燒(38.2C)、腹痛、觸診劇烈疼痛血液培養(yǎng)：E.coli&

B.fragilis

6/6第5天腹腔內(nèi)吻合口滲漏處有膿瘍(記載于手術(shù)紀(jì)錄)6/7第6天6/8第7天6/9第8天6/18第17天7/1第30天55第一個符合器官/腔室之手術(shù)部位感染收案條件之項目收案邏輯表日期手術(shù)第一次COLO術(shù)感染監(jiān)測期癥狀/征候檢驗結(jié)果手術(shù)部位感染DOE手術(shù)部位感染之續(xù)發(fā)性血流感染可歸因期6/16/2COLO第1天

6/3第2天

6/4第3天

6/5第4天發(fā)燒(38.2C)、腹痛、觸診劇烈疼痛血液培養(yǎng)：E.coli&

B.fragilis

6/6第5天腹腔內(nèi)吻合口滲漏處有膿瘍(記載于手術(shù)紀(jì)錄)

6/7第6天

6/8第7天

6/9第8天

6/18第17天

7/1第30天56

問題二答案如果6月2日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)被判定有發(fā)生手術(shù)部位感染，應(yīng)符合下列哪一個判定標(biāo)準(zhǔn)?手術(shù)部位感染-主要切口的深部切口感染手術(shù)部位感染-器官腔室感染(胃腸道感染)手術(shù)部位感染-器官腔室感染(腹腔內(nèi)感染)

併續(xù)發(fā)性血流感染手術(shù)部位感染-器官腔室感染(腹腔內(nèi)感染)，

同時有原發(fā)性血流感染不符合手術(shù)部位感染監(jiān)測定義任一項判定標(biāo)準(zhǔn)57問題三如果6月2日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)被判定有發(fā)生手術(shù)部位感染，個案在「手術(shù)時已存在的感染(PATOS)」欄位應(yīng)如何記錄?「手術(shù)時已存在的感染(PATOS)」=是「手術(shù)時已存在的感染(PATOS)」=否個案不符合手術(shù)部位感染監(jiān)測定義任一項判定標(biāo)準(zhǔn)，所以不必回答此欄位58腹腔有糞便污染不代表感染6月2日手術(shù)沒有手術(shù)報告/紀(jì)錄證明手術(shù)時即有感染或膿瘍存在案例一病情描述(3/3)6月6日承上，再次執(zhí)行結(jié)腸切除手術(shù)修補(bǔ)吻合口滲漏，并進(jìn)行大量灌洗，但未采集檢體進(jìn)行培養(yǎng)。再次置放引流管，位置深入腹腔，傷口僅在皮膚處進(jìn)行松散縫合。病人送至恢復(fù)室，ASAscore=3，傷口分類等級4，手術(shù)醫(yī)師并將上述情形記載于手術(shù)紀(jì)錄中。6月11日病人出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，并主訴有腹脹與腹痛情形；量測體溫為38.3

C，采集血液檢體培養(yǎng)出MRSA，腹部斷層掃描發(fā)現(xiàn)，升結(jié)腸外側(cè)有液體聚集，透過計算機(jī)斷層引導(dǎo)抽取30cc的serosanguinousfluid進(jìn)行培養(yǎng)，長出B.fragilis。6月17日病人情況改善，體溫降至37.5

C達(dá)48小時以上，并且可以食用liquid

diet，于是將病人轉(zhuǎn)至住院復(fù)健單位進(jìn)行調(diào)理及力量訓(xùn)練。59問題四請問6月6日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)于手術(shù)部位感染監(jiān)測時是否應(yīng)另行計算為一新的手術(shù)?是，應(yīng)與6月2日的手術(shù)視為不同手術(shù)，分開計算手術(shù)次數(shù)否，因為病人具有「手術(shù)時已存在的感染(PATOS)」否，因為病人已經(jīng)在6月2日接受結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)，所以6月6日這次不能算是1項手術(shù)否，因為應(yīng)該與6月2日的手術(shù)合并計算60不同日期(且間隔超過24小時)接受多次手術(shù)，每次手術(shù)應(yīng)分別列計其手術(shù)部位感染監(jiān)測期間如果病人于感染前在不同日期接受了多項術(shù)式，應(yīng)將手術(shù)部位感染歸因于最接近感染日期(DOE)的手術(shù)。所以6月2日COLO手術(shù)的30天手術(shù)部位感染監(jiān)測期因為6月6日的COLO手術(shù)而提前結(jié)束；新的30天手術(shù)部位感染監(jiān)測期自6月6日開始重新計算問題五請問是否新增通報1次手術(shù)部位感染，歸因于6月6日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)(COLO)?是，因為是在6月6日手術(shù)后的監(jiān)測期間內(nèi)，符合手術(shù)部位感染監(jiān)測定義的判定標(biāo)準(zhǔn)否，因為病人已經(jīng)在6月5日被判定為手術(shù)部位感染個案否，因為病人的情況未符合手術(shù)部位感染監(jiān)測定義任一項判定標(biāo)準(zhǔn)否，因為6月6日執(zhí)行的結(jié)腸切除手術(shù)不符合手術(shù)部位感染監(jiān)測范圍否，因為在6月6日手術(shù)時，病人具有「手術(shù)時已存在的感染(PATOS)」61√問題六假設(shè)手術(shù)醫(yī)師于6/6剖腹探查時，并未發(fā)現(xiàn)明顯感染情形，則病患于6/11后出現(xiàn)之相關(guān)癥狀是否符合手術(shù)部位感染收案標(biāo)準(zhǔn)？若符合，應(yīng)如何收案？62收案