三級醫(yī)院病歷管理制度

三級醫(yī)院病歷管理制度目錄一、總則．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21.1管理制度概述．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21.2目的與依據(jù)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．2二、病歷資料管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．32.1病歷資料收集．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．42.2病歷資料分類與編號．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．52.3病歷資料保管．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6三、病歷書寫規(guī)范．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．73.1醫(yī)師職責(zé)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．83.2病歷書寫要求．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．9四、病歷借閱與復(fù)印．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．104.1借閱規(guī)定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．114.2復(fù)印程序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12五、病歷修改與銷毀．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．125.1修改流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．135.2銷毀規(guī)定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．14六、病歷電子化管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．156.1電子病歷系統(tǒng)．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．166.2數(shù)據(jù)備份與安全．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．17七、監(jiān)督檢查與考核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．197.1監(jiān)督檢查機制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．197.2考核標準與方法．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．21八、附則．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．228.1解釋權(quán)歸醫(yī)院所有．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．228.2實施日期．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．22一、總則為加強三級醫(yī)院病歷管理，確保病歷的真實性、完整性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。本制度適用于我院所有臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員。通過建立健全病歷管理制度，規(guī)范病歷書寫、保管、歸檔、查閱等工作流程，旨在提高病歷管理水平，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，為患者提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。同時，本制度也是我院醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)、保障患者權(quán)益的重要依據(jù)。1.1管理制度概述三級醫(yī)院病歷管理制度旨在規(guī)范和指導(dǎo)三級醫(yī)院病歷的管理流程，確保病歷資料完整、準確、及時、安全，以滿足醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的要求。病歷是患者診療過程的真實記錄，也是醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療質(zhì)量評價的重要依據(jù)。因此，建立一套完善的病歷管理制度對于保障患者的權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)水平具有重要意義。該管理制度應(yīng)涵蓋病歷書寫、保管、借閱、查閱、復(fù)印、銷毀等各個環(huán)節(jié)，明確各個參與人員的責(zé)任和權(quán)利，同時注重對病歷信息的保護，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過科學(xué)合理的管理制度，可以有效提升病歷的質(zhì)量，促進醫(yī)療資源的合理分配和使用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。1.2目的與依據(jù)本制度的制定旨在規(guī)范三級醫(yī)院病歷管理工作，確保病歷的真實性、完整性和準確性，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。具體目的如下：規(guī)范病歷管理流程，確保病歷記錄的及時性、完整性和連續(xù)性，為臨床診療提供可靠依據(jù)。加強病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫規(guī)范性和標準化水平，保障患者合法權(quán)益。促進醫(yī)療信息資源的整合與共享，提升醫(yī)院信息化管理水平。落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制要求，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全。依據(jù)如下：《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及其實施細則，明確了醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的法律地位和基本要求?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對病歷的管理內(nèi)容、質(zhì)量要求、歸檔保存等方面進行了具體規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理條例》，強調(diào)了病歷作為醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)?！夺t(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理規(guī)范》，要求醫(yī)療機構(gòu)加強病歷管理，確保臨床路徑的執(zhí)行。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的各類醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范和標準，為本制度提供了具體的技術(shù)指導(dǎo)。二、病歷資料管理病歷資料是醫(yī)療記錄的重要組成部分，對于患者的治療過程和醫(yī)療質(zhì)量的評估具有至關(guān)重要的作用。因此，醫(yī)院必須建立嚴格的病歷資料管理制度，確保所有病歷資料的完整性和準確性。病歷資料的收集與整理所有患者就診時均需填寫完整的個人信息及病史信息。醫(yī)生在診療過程中應(yīng)及時、準確地記錄患者的病情變化、診斷結(jié)果、治療措施等信息，并及時更新病歷資料。住院患者還需定期進行復(fù)查和隨訪，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)復(fù)查結(jié)果及時更新病歷資料。病歷資料的書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、無誤，避免使用模糊不清或錯誤的信息。病歷資料的保管所有病歷資料應(yīng)由專人負責(zé)保管，不得隨意借閱或外泄。病歷資料應(yīng)按照規(guī)定的時間期限保存，以備日后查閱。病歷資料的保管環(huán)境應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，防止病歷資料因潮濕、高溫等原因?qū)е聯(lián)p壞。對于特殊類型的病歷資料（如電子病歷），應(yīng)具備有效的數(shù)據(jù)保護措施，以防數(shù)據(jù)丟失或被篡改。病歷資料的查詢與使用病歷資料僅限于醫(yī)療工作需要查閱，其他人員未經(jīng)允許不得隨意查看。醫(yī)療工作者在查閱病歷資料時應(yīng)遵守保密原則，不得泄露患者的個人信息及隱私。需要查閱病歷資料的人員應(yīng)通過正規(guī)渠道申請并獲得授權(quán)后方可查閱。為保證病歷資料的安全性，可采用電子化手段進行病歷資料的查閱與使用，減少紙質(zhì)病歷資料的管理成本。病歷資料的修改與刪除病歷資料一經(jīng)錄入，原則上不得隨意修改或刪除。如確需修改或刪除病歷資料中的某些信息，應(yīng)由原錄入者或其上級醫(yī)師審核確認，并詳細注明修改或刪除的原因及時間。修改或刪除病歷資料的操作應(yīng)有記錄，以便日后查閱。2.1病歷資料收集病歷資料收集是醫(yī)院病歷管理工作的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，旨在確保病歷內(nèi)容的完整性、準確性和時效性。以下是病歷資料收集的具體要求：及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者就診時，及時、完整地收集患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果等，確保病歷資料的及時性。準確性：收集的病歷資料應(yīng)真實、準確無誤，對患者的癥狀、體征、診斷、治療過程等關(guān)鍵信息，應(yīng)詳細記錄，避免遺漏或錯誤。完整性：病歷資料應(yīng)包括患者的所有就診信息，包括門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，確保病歷資料的完整性。規(guī)范性：病歷資料的記錄應(yīng)遵循國家衛(wèi)生健康委員會制定的病歷書寫規(guī)范和醫(yī)院內(nèi)部病歷管理規(guī)章制度，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和書寫格式。保密性：醫(yī)務(wù)人員在收集病歷資料時，應(yīng)嚴格遵守患者隱私保護原則，不得泄露患者個人信息。電子化：鼓勵醫(yī)院逐步實現(xiàn)病歷資料的電子化收集和管理，提高病歷資料的管理效率和安全性。培訓(xùn)與監(jiān)督：醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范和病歷管理制度的培訓(xùn)，并對病歷資料收集過程進行監(jiān)督，確保病歷資料收集的質(zhì)量。信息化支持：醫(yī)院應(yīng)充分利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，提高病歷資料收集的效率和準確性，減少人為錯誤。通過以上措施，確保病歷資料收集的質(zhì)量，為醫(yī)院病歷管理工作奠定堅實基礎(chǔ)。2.2病歷資料分類與編號一、病歷資料分類病歷資料作為醫(yī)療服務(wù)過程中形成的醫(yī)療檔案，是重要的醫(yī)療信息資源。在三級醫(yī)院中，病歷資料分類應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)性、規(guī)范性、實用性和可操作性的原則。具體分類如下：按病歷性質(zhì)分類：包括門診病歷與住院病歷。按醫(yī)療服務(wù)類型分類：包括門診診療記錄、住院病歷記錄、手術(shù)記錄、護理記錄等。按醫(yī)療過程分類：包括病程記錄、醫(yī)囑記錄、檢驗檢查結(jié)果記錄等。二、病歷資料編號為了確保病歷管理的有序性和高效性，每一份病歷資料都需要進行唯一編號。編號應(yīng)遵循以下原則：唯一性原則：確保每一份病歷資料的編號是唯一的，避免重復(fù)。穩(wěn)定性原則：病歷編號一旦確定，不應(yīng)隨意更改。連續(xù)性原則：編號應(yīng)連續(xù)使用，確保每一份病歷都能被追蹤和查詢。具體的編號規(guī)則如下：門診病歷編號：以患者ID為基礎(chǔ)，結(jié)合就診日期和流水號進行編號。住院病歷編號：以患者ID為基礎(chǔ)，結(jié)合入院年份、月份、日期和床位號進行編號。手術(shù)記錄、護理記錄等其他醫(yī)療記錄的編號，應(yīng)依據(jù)其所屬病歷的編號進行關(guān)聯(lián)編號。2.3病歷資料保管在二級醫(yī)院病歷資料保管中，應(yīng)確保所有病歷資料的安全、完整和保密性。具體而言，在三級醫(yī)院病歷資料保管方面，應(yīng)進一步細化管理措施，以確保病歷資料的安全性、準確性及完整性。為了保障病歷資料的安全與質(zhì)量，三級醫(yī)院應(yīng)建立嚴格的病歷資料保管制度。具體來說：分類管理：將病歷資料按照不同的類型進行分類存放，如電子病歷與紙質(zhì)病歷分開保管，確保不同類型病歷的存儲安全。物理防護：采用防盜、防火、防水等措施對病歷資料進行物理防護，確保其不因外界環(huán)境因素受損。同時，定期檢查病歷存放環(huán)境，及時處理任何可能影響資料安全的問題。電子化管理：充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過電子病歷系統(tǒng)對病歷資料進行統(tǒng)一管理和存儲，實現(xiàn)病歷資料的數(shù)字化、電子化管理，提高工作效率的同時也便于檢索和備份。權(quán)限控制：設(shè)定嚴格的訪問權(quán)限，確保只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查閱病歷資料，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問和泄露。對于重要醫(yī)療信息，需特別注意加密存儲和傳輸，以保護患者隱私。定期審核：定期對病歷資料進行審核，確保記錄的準確性和完整性，及時發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤或遺漏的信息。備份與恢復(fù)：制定病歷資料的備份計劃，定期對關(guān)鍵數(shù)據(jù)進行備份，并確保能夠快速恢復(fù)。此外，還需定期測試備份系統(tǒng)的有效性，以應(yīng)對突發(fā)情況。銷毀處理：對于不再需要保留的病歷資料，需按照相關(guān)規(guī)定進行規(guī)范化的銷毀處理，防止敏感信息泄露。通過上述措施，可以有效保障三級醫(yī)院病歷資料的安全、完整和保密性，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。三、病歷書寫規(guī)范病歷書寫是醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的權(quán)益。為規(guī)范病歷書寫，提高醫(yī)療水平，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合我院實際情況，特制定本病歷書寫規(guī)范。病歷基本要求病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫，計算機打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，包括患者的基本信息、病史、診斷、治療、護理記錄等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)清晰、準確、完整、及時。病史采集病史采集應(yīng)當(dāng)全面、客觀、準確。病史詢問應(yīng)當(dāng)圍繞主訴進行，按照時間順序進行記錄。對于首發(fā)癥狀不明的疾病，應(yīng)當(dāng)注意詢問既往史、家族史、個人史等。對于已知的慢性疾病，應(yīng)當(dāng)詳細詢問其發(fā)展過程、治療效果等。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照一定的順序和方法進行，確保檢查結(jié)果的準確性和完整性。體格檢查記錄應(yīng)當(dāng)包括患者的生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查情況等。對于專科疾病，應(yīng)當(dāng)詳細描述其臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等。診斷和治療診斷應(yīng)當(dāng)明確、具體，符合疾病的臨床特點和發(fā)展規(guī)律。治療方案應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況制定，包括藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、心理治療等。治療方案應(yīng)當(dāng)及時、有效，符合醫(yī)學(xué)倫理和法律法規(guī)的規(guī)定。護理記錄護理記錄應(yīng)當(dāng)真實、客觀、詳細，包括患者的護理措施、病情變化、護理效果等。護理記錄應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療記錄相互補充、相互印證，確保病歷的完整性和連續(xù)性。護理記錄應(yīng)當(dāng)遵循無菌操作原則，避免交叉感染。病歷保管和保密病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改、偽造。病歷的保管應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定。病歷涉及患者隱私的，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守保密規(guī)定，確?；颊唠[私不被泄露。3.1醫(yī)師職責(zé)醫(yī)師作為三級醫(yī)院病歷管理的關(guān)鍵參與者，應(yīng)嚴格遵守以下職責(zé)：嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，確保病歷內(nèi)容的真實、完整、規(guī)范，并及時、準確記錄患者的病情變化、治療過程和護理措施。在病歷中準確填寫患者的個人信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計劃、醫(yī)囑等，不得遺漏重要信息。對患者的病情變化進行及時評估，調(diào)整治療方案，并在病歷中詳細記錄治療方案的變更原因和過程。對患者的治療和護理過程負責(zé)，確?；颊叩尼t(yī)療安全，并在病歷中如實反映患者的治療反應(yīng)和療效。對患者的隱私保密，不得在病歷中泄露患者的個人信息。定期對病歷進行自查，確保病歷的書寫質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行修正和完善。參與病歷的質(zhì)控工作，對病歷的書寫質(zhì)量進行評價，提出改進意見。接受醫(yī)院對病歷管理制度的培訓(xùn)和考核，不斷提高自身病歷管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。遵循醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，配合病歷管理部門進行病歷的收集、整理、歸檔和保密工作。在病歷管理過程中，發(fā)現(xiàn)任何違法違規(guī)行為，應(yīng)立即向醫(yī)院相關(guān)部門報告。3.2病歷書寫要求（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)真實、準確、完整、及時。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進行書寫，不得涂改、刪除或者隱匿重要信息。（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照時間順序進行，一般包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。（3）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和表達方式，避免使用口語和方言。（4）病歷書寫應(yīng)當(dāng)注重細節(jié)，對于患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等信息，應(yīng)當(dāng)詳細記錄，并注明來源。（5）病歷書寫應(yīng)當(dāng)注意保護患者隱私，不得泄露患者的個人信息。（6）病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療標準，不得有虛假記錄、篡改等行為。（7）病歷書寫應(yīng)當(dāng)定期進行整理和歸檔，確保病歷資料的安全和可追溯性。四、病歷借閱與復(fù)印一、借閱與復(fù)印權(quán)限：病歷屬于重要的醫(yī)療文件，具有一定的隱私性和保密性。因此，對病歷的借閱與復(fù)印進行嚴格管理，確保信息的安全。醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要，如教學(xué)、科研等可借閱病歷，外部人員如患者及其家屬等可根據(jù)規(guī)定要求復(fù)印病歷。二、借閱程序：醫(yī)院內(nèi)部人員借閱病歷需填寫病歷借閱申請單，說明借閱理由，并經(jīng)相關(guān)科室負責(zé)人審批后方可借閱。外部人員需復(fù)印病歷時，應(yīng)持有效身份證明，并簽署病歷復(fù)印知情同意書。若涉及法律糾紛等特殊情況的病歷復(fù)印，還需相關(guān)部門協(xié)助處理。三、復(fù)印內(nèi)容：對于外部人員，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，可復(fù)印病歷中的客觀部分，如入院記錄、病程記錄、護理記錄等。主觀部分如醫(yī)生分析、討論等不可復(fù)印?；颊呒凹覍傩杳鞔_了解可復(fù)印范圍。四、操作規(guī)范：無論是內(nèi)部借閱還是外部復(fù)印，均應(yīng)遵守規(guī)定的操作流程。在復(fù)印過程中，應(yīng)保證病歷的完整性和安全性，防止信息泄露。復(fù)印完成后，需核對無誤并加蓋公章。五、保密責(zé)任：所有參與病歷借閱與復(fù)印的工作人員都應(yīng)遵守保密規(guī)定，不得私自泄露或向他人提供病歷信息。違反規(guī)定的將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、歸檔管理：借閱后的病歷應(yīng)及時歸檔，確保病歷的完整性和安全性。對于丟失或損壞的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理。4.1借閱規(guī)定在“4.1借閱規(guī)定”中，明確指出病歷資料的借閱范圍、條件以及流程。具體來說，應(yīng)詳細說明以下幾點：借閱范圍：病歷資料原則上僅供醫(yī)療人員用于患者診療、教學(xué)或科研使用，非授權(quán)人員不得隨意借閱。借閱條件：病歷資料的借閱需經(jīng)過醫(yī)生或相關(guān)管理人員審批，并根據(jù)需要提供合理的理由和用途說明。借閱流程：提交申請：借閱者需填寫《病歷資料借閱申請表》，詳細說明借閱目的、時間及所需資料的具體信息。審批流程：該申請需經(jīng)過相關(guān)科室負責(zé)人或醫(yī)務(wù)科的審核批準。簽訂協(xié)議：借閱者須簽署《病歷資料借閱保密協(xié)議》，承諾對所借閱資料進行保密，不得用于非授權(quán)用途。領(lǐng)取資料：獲得批準后，借閱者可在指定地點領(lǐng)取病歷資料，但不得帶走原件。歸還時間：病歷資料借閱期限一般限定為短期，最長不得超過一周；如需延期，必須重新申請并獲批準。資料歸還：借閱者應(yīng)在約定時間內(nèi)將資料歸還至指定位置，確保資料安全完整。此外，還應(yīng)強調(diào)病歷資料的借閱與歸還過程中的安全管理措施，以確保病歷資料的安全性。同時，鼓勵使用電子病歷系統(tǒng)，減少紙質(zhì)病歷資料的借閱需求，從而進一步提升管理效率和安全性。4.2復(fù)印程序一、病歷復(fù)印的申請與審批病案復(fù)印申請人需為患者本人或其委托代理人。如需委托他人復(fù)印，代理人應(yīng)同時提供患者本人簽字的授權(quán)委托書。申請人提出復(fù)印病歷的申請后，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，并提交相關(guān)身份證明復(fù)印件。醫(yī)療機構(gòu)在收到復(fù)印申請后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成復(fù)印手續(xù)。如遇特殊情況不能及時完成復(fù)印的，應(yīng)向申請人說明原因。醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)根據(jù)具體情況決定復(fù)印病歷的范圍和份數(shù)。但涉及患者隱私的部分，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)征得患者或其法定代理人的同意。二、病歷復(fù)印的地點與時間醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印室，并配備必要的復(fù)印設(shè)備。復(fù)印病歷應(yīng)在醫(yī)療機構(gòu)指定的時間內(nèi)進行。具體時間由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況安排。三、病歷復(fù)印的注意事項復(fù)印的病歷資料應(yīng)妥善保管，避免涂改、偽造。復(fù)印的病歷資料僅供患者本人使用，不得向其他人泄露。如發(fā)現(xiàn)病歷內(nèi)容有誤或遺漏，應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系并說明情況。四、法律責(zé)任未經(jīng)患者本人或其委托代理人同意，擅自復(fù)印、復(fù)制或銷毀病歷資料的，將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本制度規(guī)定的，將按照相關(guān)法律法規(guī)進行處理。五、病歷修改與銷毀一、病歷修改病歷內(nèi)容確需修改時，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在修改處簽名并注明修改日期，修改不得涂改、挖補或者覆蓋。修改病歷應(yīng)當(dāng)保持原病歷內(nèi)容清晰、可辨，不得隨意刪除或篡改原始記錄。如遇特殊情況需刪除或篡改，應(yīng)詳細記錄原因、時間、修改前后的內(nèi)容，并由修改醫(yī)師簽名確認。病歷修改過程中，如涉及患者隱私、診斷、治療等重要信息，應(yīng)征得患者或其法定代理人的同意。修改后的病歷應(yīng)當(dāng)與原病歷一并保存，不得擅自銷毀。二、病歷銷毀病歷的銷毀應(yīng)當(dāng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定，確?；颊唠[私和信息安全。病歷銷毀前，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)負責(zé)人組織對病歷進行審核，確認病歷已滿足以下條件：（1）患者已出院或死亡，且病歷內(nèi)容已錄入電子病歷系統(tǒng)；（2）患者已簽署病歷銷毀同意書；（3）病歷內(nèi)容無爭議，無需保留。病歷銷毀應(yīng)當(dāng)采用碎紙機等設(shè)備進行，確保病歷內(nèi)容無法恢復(fù)。病歷銷毀后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將銷毀情況記錄在案，并保存相關(guān)資料。病歷銷毀過程中，如發(fā)現(xiàn)病歷存在爭議或需要保留的情況，應(yīng)當(dāng)立即停止銷毀，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。病歷銷毀工作應(yīng)當(dāng)由專人負責(zé)，確保病歷銷毀過程的規(guī)范性和保密性。5.1修改流程（1）提交修改申請患者或其法定代理人需填寫《三級醫(yī)院病歷修改申請表》，并附上相關(guān)證明材料。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到申請表后的24小時內(nèi)進行審核，并在3個工作日內(nèi)作出是否受理的決定。對于不符合規(guī)定的申請，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)書面告知申請人，并說明不予受理的原因。（2）審查與批準醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)人員對修改申請進行審查。審查內(nèi)容包括但不限于：修改申請的合法性、必要性、合理性以及是否符合病歷管理規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在7個工作日內(nèi)完成審查工作，并出具《三級醫(yī)院病歷修改審批表》。（3）修改記錄醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將修改申請、《三級醫(yī)院病歷修改審批表》以及修改結(jié)果等相關(guān)材料進行歸檔保存。修改記錄應(yīng)當(dāng)包括修改申請的時間、修改內(nèi)容、修改原因、修改過程、修改結(jié)果等相關(guān)信息。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保修改記錄的準確性和完整性，以便日后查詢和追溯。（4）通知與反饋醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時將修改結(jié)果通知申請人，并提供修改后的相關(guān)材料。申請人對修改結(jié)果有異議的，可以向醫(yī)療機構(gòu)提出復(fù)議申請。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到復(fù)議申請后的5個工作日內(nèi)給予答復(fù)，并說明理由。（5）監(jiān)督與考核醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷修改管理制度，加強對病歷修改工作的監(jiān)督和考核。對于違反病歷修改管理規(guī)定的行為，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進行處理，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對病歷修改管理制度的執(zhí)行情況進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行調(diào)整和完善。5.2銷毀規(guī)定一、病歷銷毀的目的與原則：病歷銷毀旨在確?；颊唠[私及醫(yī)療信息安全，同時合理節(jié)約存儲空間。在銷毀過程中，需遵循合法、安全、保密的原則，確?；颊唠[私不受侵犯。任何單位和個人均無權(quán)擅自處理病歷資料。二、銷毀的條件和標準：對于超過規(guī)定保存期限且確無繼續(xù)使用價值的病歷，以及損壞嚴重?zé)o法修復(fù)的病歷，方可進行銷毀。對于涉及特殊疾病或特定患者的病歷，應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律規(guī)定和政策導(dǎo)向。相關(guān)管理者應(yīng)根據(jù)規(guī)定對患者信息進行評估并決定是否進行銷毀操作。三、銷毀流程的規(guī)范：銷毀病歷前，需進行嚴格的審核和審批程序，確保符合銷毀條件。銷毀操作應(yīng)在指定地點進行，并由專門人員進行操作。銷毀過程中應(yīng)有監(jiān)控措施，防止信息泄露。銷毀完畢后，應(yīng)詳細記錄銷毀情況并備案。銷毀過程中使用的設(shè)備和工具應(yīng)安全可靠，不得影響信息的保密性。四、保密與責(zé)任追究：在病歷銷毀過程中，相關(guān)人員應(yīng)嚴格遵守保密義務(wù)，不得泄露患者隱私和醫(yī)療信息。對于違反規(guī)定的個人或組織，將依法追究其法律責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)定期對病歷管理情況進行檢查，確保病歷的安全和保密性。如發(fā)現(xiàn)不當(dāng)銷毀或信息泄露情況，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施并及時報告上級主管部門。六、病歷電子化管理系統(tǒng)建立與維護建立和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及電子病歷系統(tǒng)，確保所有診療過程的記錄和存儲均符合國家醫(yī)療信息化標準。定期對電子病歷系統(tǒng)進行更新升級，以適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，并保持系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。數(shù)據(jù)安全性采用加密技術(shù)保護患者信息，防止數(shù)據(jù)泄露或被非法訪問。設(shè)立嚴格的權(quán)限控制機制，只有授權(quán)人員才能訪問病歷資料。實施定期的安全審計，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)潛在的安全漏洞。電子病歷使用規(guī)范醫(yī)生在開具醫(yī)囑、診斷報告等時應(yīng)遵循規(guī)范，確保電子病歷內(nèi)容的準確性和完整性。使用電子簽名功能確認病歷記錄，保證電子病歷的法律效力。確保電子病歷中的信息能夠及時、準確地傳遞給其他相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員。病歷共享與訪問權(quán)限根據(jù)患者及其家屬的需求，合理設(shè)置病歷的共享權(quán)限。對于需要共享的病歷資料，應(yīng)提供必要的隱私保護措施，如匿名化處理等。建立病歷查閱申請流程，確保只有經(jīng)過批準的人才能夠訪問特定患者的病歷。備份與恢復(fù)對電子病歷進行定期備份，確保即使發(fā)生系統(tǒng)故障或災(zāi)難性事件也能快速恢復(fù)數(shù)據(jù)。制定詳細的災(zāi)難恢復(fù)計劃，并定期進行演練，以提高應(yīng)對突發(fā)情況的能力。培訓(xùn)與教育對醫(yī)護人員進行電子病歷操作培訓(xùn)，確保他們熟悉如何正確使用電子病歷系統(tǒng)。定期組織培訓(xùn)活動，提升醫(yī)護人員對電子病歷系統(tǒng)安全性的認識和防范意識。通過以上措施，可以有效地推進三級醫(yī)院病歷電子化的進程，不僅提高了工作效率，還增強了醫(yī)療質(zhì)量與安全性。6.1電子病歷系統(tǒng)為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，本院于XXXX年引入了先進的電子病歷系統(tǒng)（EMR）。該系統(tǒng)實現(xiàn)了患者信息的數(shù)字化存儲、管理與應(yīng)用，極大地提升了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。（1）系統(tǒng)概述電子病歷系統(tǒng)采用模塊化設(shè)計，主要包括患者基本信息管理、病史記錄、檢查檢驗結(jié)果管理、醫(yī)囑管理、手術(shù)管理等功能模塊。系統(tǒng)支持多用戶協(xié)作，醫(yī)生、護士、患者和其他醫(yī)療人員可以通過系統(tǒng)實時共享和更新信息。（2）數(shù)據(jù)安全與隱私保護電子病歷系統(tǒng)采用了多重安全措施，包括數(shù)據(jù)加密存儲、訪問控制、審計追蹤等，確保患者隱私不被泄露。同時，系統(tǒng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療數(shù)據(jù)保護的要求。（3）系統(tǒng)功能患者基本信息管理：系統(tǒng)自動編號并記錄患者的基本信息，如姓名、性別、出生日期、身份證號等，方便醫(yī)護人員快速查找和識別患者。病史記錄：醫(yī)生可以通過系統(tǒng)詳細記錄患者的病史，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，為診斷和治療提供依據(jù)。檢查檢驗結(jié)果管理：系統(tǒng)可以接收并存儲各種檢查檢驗報告，醫(yī)生可以隨時查看患者的檢查結(jié)果，并進行綜合分析。醫(yī)囑管理：系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)囑的電子化，醫(yī)生可以開具電子處方、檢查申請單、治療單等，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和效率。手術(shù)管理：系統(tǒng)詳細記錄手術(shù)過程、手術(shù)時間、手術(shù)醫(yī)師等信息，便于手術(shù)過程的追溯和管理。（4）系統(tǒng)應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于我院的臨床診療工作中，醫(yī)生在查房時可以實時查看患者的病歷信息，了解患者的病情變化；護士可以隨時查看護理記錄，確?；颊叩玫郊皶r的護理；患者也可以通過系統(tǒng)查詢自己的病歷信息，增強了患者的就醫(yī)透明度。此外，電子病歷系統(tǒng)還支持遠程醫(yī)療和會診功能，有助于提高醫(yī)療資源的利用效率，緩解看病難的問題。電子病歷系統(tǒng)的引入是我院信息化建設(shè)的重要組成部分，對于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率具有重要意義。6.2數(shù)據(jù)備份與安全為確保病歷數(shù)據(jù)的安全性和完整性，三級醫(yī)院應(yīng)建立健全的數(shù)據(jù)備份與安全保障體系。具體措施如下：數(shù)據(jù)備份策略：定期對病歷數(shù)據(jù)庫進行全量備份，每周至少一次，并保留至少三個月的歷史備份。對每日新增或修改的病歷數(shù)據(jù)進行增量備份，每天至少一次。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的物理介質(zhì)上，如硬盤、磁帶或云端存儲服務(wù)。數(shù)據(jù)備份存儲：備份數(shù)據(jù)應(yīng)存放于獨立于生產(chǎn)環(huán)境的安全區(qū)域，防止因物理損壞或自然災(zāi)害導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)進行加密存儲，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。定期檢查備份介質(zhì)的質(zhì)量，確保備份數(shù)據(jù)的可讀性和完整性。數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃：制定詳細的數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，明確恢復(fù)流程、責(zé)任人和恢復(fù)時間。定期進行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，檢驗數(shù)據(jù)備份的有效性和恢復(fù)速度。確保在發(fā)生數(shù)據(jù)丟失或損壞時，能夠迅速恢復(fù)病歷數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。安全防護措施：采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等安全設(shè)備，對病歷系統(tǒng)進行實時監(jiān)控，防止外部攻擊和內(nèi)部誤操作。對病歷系統(tǒng)進行定期安全漏洞掃描，及時修補安全漏洞，降低安全風(fēng)險。對醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進行安全隔離，防止病毒、惡意軟件等通過網(wǎng)絡(luò)傳播。用戶權(quán)限管理：嚴格執(zhí)行用戶權(quán)限管理制度，確保只有授權(quán)人員才能訪問病歷數(shù)據(jù)。對用戶操作進行審計，記錄用戶訪問病歷數(shù)據(jù)的詳細信息，便于追溯和責(zé)任追究。定期對用戶權(quán)限進行審核，及時調(diào)整或撤銷不再需要的權(quán)限。法律法規(guī)遵守：嚴格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷數(shù)據(jù)的安全和患者隱私保護。積極參與行業(yè)標準和規(guī)范的制定，不斷提升病歷數(shù)據(jù)安全防護水平。通過以上措施，確保三級醫(yī)院病歷數(shù)據(jù)的安全、完整和可靠，為醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益提供有力保障。七、監(jiān)督檢查與考核醫(yī)院應(yīng)定期對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保各項規(guī)定得到遵守。監(jiān)督檢查可以由醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)部門或第三方機構(gòu)進行。醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理制度的考核機制，定期對醫(yī)務(wù)人員的病歷管理情況進行考核?？己藘?nèi)容可以包括病歷書寫質(zhì)量、病歷歸檔及時性、病歷資料保密性等方面?？己私Y(jié)果可以作為醫(yī)務(wù)人員晉升、評優(yōu)和獎懲的重要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)鼓勵患者及家屬對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督。患者及家屬可以通過投訴、建議等方式反映問題，醫(yī)院應(yīng)及時處理并改進。醫(yī)院應(yīng)加強對病歷管理的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷管理能力。培訓(xùn)內(nèi)容可以包括病歷書寫規(guī)范、病歷歸檔流程、病歷資料保密措施等。醫(yī)院應(yīng)建立病歷管理制度的反饋機制，及時收集醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的意見和建議，不斷完善和完善病歷管理制度。7.1監(jiān)督檢查機制一、目的與原則監(jiān)督檢查機制是為了確保病歷管理制度的有效執(zhí)行和實施，及時發(fā)現(xiàn)并糾正病歷管理中的問題和不足，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。監(jiān)督檢查應(yīng)遵循公正公開、客觀準確、定期評估的原則進行。二、檢查機構(gòu)與職責(zé)分工（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查機構(gòu)由醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控部門或質(zhì)量管理小組負責(zé)，成員應(yīng)涵蓋醫(yī)療管理、護理管理、醫(yī)療技術(shù)等相關(guān)領(lǐng)域的專家。其主要職責(zé)包括制定病歷檢查標準與流程，定期檢查和評估病歷管理情況，并對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時予以反饋和指導(dǎo)糾正。（二）職能管理部門督查職能醫(yī)院職能管理部門如醫(yī)務(wù)科、護理部等應(yīng)定期對病歷管理情況進行督查，確保各項制度落實到位，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改要求，并進行跟蹤落實整改情況。三、監(jiān)督檢查內(nèi)容與方式監(jiān)督檢查內(nèi)容應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范性、病歷歸檔及時性、病歷保管安全性等方面。檢查方式包括定期檢查和專項檢查相結(jié)合的方式，可采用現(xiàn)場檢查、在線審查等形式進行。同時可通過交叉互查的方式，提升醫(yī)院整體病歷管理水平。四、問題反饋與整改措施每次監(jiān)督檢查后，應(yīng)形成詳細的檢查報告，記錄檢查結(jié)果及存在的問題，并針對問題提出具體的整改措施和建議