急性冠脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征開發(fā)區(qū)第一醫(yī)院ICU2015.4【定義】急性冠狀動脈（冠脈）綜合征（ACS）是指一組由急性心肌缺血引起臨床綜合征。主要是病變的冠脈發(fā)生急劇變化，包括冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂或表面破損，繼而出血和血栓形成，加之冠脈痙攣，引發(fā)冠脈不完全或完全閉塞，導(dǎo)致冠脈血流突然減少甚或中斷。心電圖改變包括ST段抬高、ST段下移和無診斷意義的ST段及T波變化異?！径x】臨床上，ACS包括：不穩(wěn)定型心絞痛（UP）非ST段抬高型AMI（NSTEMI）ST段抬高型AMI(STEMI)心臟性猝死【機制】ACS發(fā)病機制的關(guān)鍵在于粥樣斑塊穩(wěn)定及破裂與否盡管病變冠脈粥樣斑塊所致狹窄較小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑塊大血栓，最易引發(fā)ACS【機制】ST段抬高與非ST段抬高型ACS發(fā)病機制有所差異在ST段抬高型ACS，形成以纖維蛋白為主的紅色血栓，為完全閉塞性血栓，治療應(yīng)盡早充分溶栓在非ST段抬高型ACS，形成以血小板為主的白色血栓或血管痙攣所形成暫時性的或微小血管的完全閉塞，治療決策為抗栓而非溶栓【機制】ACS發(fā)生90%以上是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機制：主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶)被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂斑塊破裂因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)、高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關(guān)因素：

(1)炎癥——斑塊裂處、活化T淋巴細胞積聚、活化T淋巴細胞釋放或激活巨噬細胞(為穩(wěn)定斑塊6~9倍)

(2)血管內(nèi)皮細胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生；

(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc↑，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(guān)

(4)血管收縮——5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遺傳因素。臨床表現(xiàn)疼痛全身癥狀胃腸道反應(yīng)心律失常低血壓和休克心力衰竭Killip分級（泵衰竭）

I級：無明顯心功能不全，病死率0～5%II級：有左心衰竭的證據(jù)，呼吸困難、肺底濕啰音小于兩肺野的50%，病死率10～20%III級：急性肺水腫，明顯呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰，全肺大、小、干、濕啰音，病死率35～40%IV級：心源性休克，病死率85～95%實驗室檢查心電圖：動態(tài)變化、定位心肌損傷標記物：動態(tài)變化肌紅蛋白：2----12----24-48；TnI：3-4----11-24----7-10dTnT：3-4----24-48----10-14dCK-MB:4----16-24----3-4d【危險度分級】對于非ST段抬高型ACS，危險度分級如下：高危者：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間＞20分鐘，發(fā)作時ST段改變＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I升高中危組：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息性心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者，或梗死后心絞痛，胸痛持續(xù)時間＜20分鐘，發(fā)作時ST段下移＞0.1mV，肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高低危組：初發(fā)、惡化勞力性心絞痛，胸痛持續(xù)時間＜20分鐘，發(fā)作時ST段下移≤0.1mV，肌鈣蛋白T或I正常當某1檔組內(nèi)各指標不一致時，應(yīng)按危險度高的1組歸類如有陳舊性心肌梗死史，危險度應(yīng)上調(diào)1級【危險度分級】此外，以下指標預(yù)測非ST段抬高型AMI或UAP繼發(fā)心血管事件危險的價值亦高：年齡＞65歲至少并存3種或以上冠心病公認的危險因素既往冠心病史ST段明顯下移近24小時內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作近1周內(nèi)有服用阿司匹林史血清心肌標志物，尤其是肌鈣蛋白T或I升高血漿纖維蛋白原升高【危險度分級】對于ST段抬高型AMI，具有以下任何一項可被確定為高危：年齡>70歲前壁MI多部位MI（指兩個部位以上）伴有血流動力學不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常等左右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI既往有MI病史合并糖尿病和未控制的高血壓伴有右心室梗死和血流動力學異常的下壁MI【治療對策】ACS患者的早期治療，治療總則包括：減少梗死心肌的壞死面積預(yù)防主要心臟性并發(fā)癥的發(fā)生防止心室顫動（VF）的發(fā)生，若有室顫，應(yīng)盡早快速除顫【治療對策】對于UAP或非ST段抬高型AMI，主張抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治療極為重要對于ST段抬高型AMI，早期、充分、持續(xù)再灌注乃是治療的核心，盡早開通閉塞的冠脈，挽救心肌和生命對于心臟驟停者，立即開始心肺復(fù)蘇一、常規(guī)措施絕對臥床休息吸氧心電、血壓及血氧等監(jiān)測建立靜脈通路飲食和通便禁食至胸痛消失，其后予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食使用緩瀉劑，以免用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心衰若收縮壓＞90～100mmHg，舌下含服或氣霧噴入硝酸甘油立即行18導(dǎo)聯(lián)心電圖若出現(xiàn)室顫，立即開始非同步除顫，隨即開始心肺復(fù)蘇鎮(zhèn)痛：嗎啡：3～5mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量不宜超過15mg；哌替啶：50～100mg肌注或靜注，每4小時可重復(fù)副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制若出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜注納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之二、冠脈血運重建及再灌注治療1、溶栓治療適應(yīng)癥兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)>0.2mV，肢導(dǎo)>0.1mV），起病時間<12小時，年齡<75歲ST段顯著抬高，年齡>75歲者,權(quán)衡利弊仍可考慮STEMA,發(fā)病時間已達12~24小時,但如仍有缺血性胸痛、廣泛ST段抬高者也可考慮.禁忌癥既往發(fā)生過腦出血史,6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中.中樞神經(jīng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形4周內(nèi)有活動性內(nèi)臟出血未排除主動脈夾層未控制的高血壓>180/110mmHg目前使用抗凝藥或已知有出血傾向近4周有創(chuàng)傷史或較長時間心肺復(fù)蘇史3周內(nèi)有外科大手術(shù)史2周內(nèi)曾有不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)史靜脈內(nèi)溶栓冠狀動脈內(nèi)溶栓可選用以下藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等方法：再通判斷（間接）抬高的ST段2小時內(nèi)回落>50%胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）CAGTIMI血流2-3級二、冠脈血運重建及再灌注治療2、介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）同時可施行冠脈支架術(shù)（STENT）3、急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）三、藥物治療

1、抗血小板聚集阿司匹林（乙酰水楊酸）：首次300mg，以后每日50～100mg氯吡格雷（波立維）：選擇性抑制ADP與血小板結(jié)合及繼發(fā)由ADP介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化初始劑量300mg，維持劑量每次75mg，口服，每日1次血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑如阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，有更強的抗血小板作用出血傾向患者（特別是胃腸道和眼內(nèi)出血）慎用嚴重肝功能損害、活動性病理出血患者禁用2、抗凝治療普通肝素（多用于溶栓者）先以70U/kg的負荷量靜注，繼以15U/（kg·h）的劑量維持；或皮下注射5000～10000U，每12小時1次每6小時監(jiān)測APTT和調(diào)整用量，使APTT在正常對照1.5～2.3倍范圍內(nèi)低分子量肝素鈉：無需實驗室監(jiān)側(cè)，每12小時1次常見副作用：出血和肝素誘發(fā)的血小板減少癥如遇本品過量引起的出血，可用魚精蛋白拮抗

3、硝酸酯類

硝酸甘油AMI患者只要無禁忌證通常使用靜脈使用硝酸甘油24～48小時，然后改用口服硝酸酯類制劑靜脈泵注射：5-10

μg/min開始，每5分鐘增加5μg/min，增至癥狀控制、血壓正常者收縮壓降低10mmHg或高血壓患者收縮壓降低30mmHg，最大劑量可達200μg/min持續(xù)靜脈使用硝酸甘油開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，24小時后若療效減弱或消失，可增加劑量副反應(yīng)：頭痛、反射性心動過速和低血壓等禁忌證：AMI合并低血壓（收縮壓≤90mmgHg）或心動過速（HR＞100次/分）下壁伴右室梗死時，即使無低血壓也應(yīng)慎用硝酸異山梨酯注射液，ISDN異舒吉單硝酸異山梨酯注射液，ISMN魯南欣康4、他汀類調(diào)節(jié)血脂藥物此類藥物能改善血管內(nèi)皮功能，減少血小板血栓沉積，抑制炎癥，穩(wěn)定斑塊氟伐他汀（來適可）：每日20～40mg，每晚頓服辛伐他汀（舒降之）：初始劑量每日10mg，每晚頓服，最大劑量每日40mg阿托伐他汀（力普妥）：每日10～80mg，每晚頓服有肝病史或大量飲酒者，應(yīng)注意不可解釋的彌漫性肌痛、肌緊張/肌無力及肌酸磷酸激酶顯著升高（肌溶解），嚴重腎衰者慎用5、β-受體阻滯劑該藥物對改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積有肯定的療效在無禁忌證的情況下，應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用禁忌證：心率＜60次/分；動脈收縮壓＜100mmHg；中、重度左心衰竭，Killip分級在III級以上；II、III度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期＞0.24秒；嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良。病情危急時，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，可靜脈使用：艾司洛爾：0.05～0.2mg/（kg·min），靜脈泵或靜滴維持美托洛爾：每次5mg，緩慢靜注，隔5分鐘可再給1～2次，繼以口服維持口服劑量：阿替洛爾：每次6.25～50mg，口服，每日2次美托洛爾（倍他樂克）：每次12.5～50mg，口服，每日2～3次用藥需嚴密觀察，使用劑量必須個體化6、ACEI或ARB有助于改善恢復(fù)期心室肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心力衰竭的發(fā)生。從小劑量開始，在24-48小時后逐漸增加到目標劑量。心肌營養(yǎng)治療葡萄糖-胰島素-鉀溶液（GIK）ATP和輔酶A維生素C1，6-二磷酸果糖心力衰竭血壓穩(wěn)定可用呋塞米（右室慎用）硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁