發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療

發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療

什么是發(fā)熱待查？較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)熱病人？門(mén)診治療無(wú)效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無(wú)效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？經(jīng)典發(fā)熱待查的定義發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病。國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3℃超過(guò)4周，其中住院病人熱程超過(guò)3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過(guò)3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國(guó)內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的發(fā)熱機(jī)制調(diào)定點(diǎn)理論有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無(wú)致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱過(guò)少、植物神經(jīng)紊亂對(duì)軀體的影響FUO病因構(gòu)成

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線(xiàn)索？伴隨癥狀表1發(fā)熱待查的病史線(xiàn)索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲(chóng)比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲(chóng)病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類(lèi)肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、落基山斑點(diǎn)熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)關(guān)、弓形蟲(chóng)病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門(mén)等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過(guò)性的癥狀和體征

顳動(dòng)脈腫大顳動(dòng)脈炎結(jié)膜瘀點(diǎn)SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點(diǎn)SBE片狀出血?dú)W氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲(chóng)咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病SBE的結(jié)膜瘀點(diǎn)Jane-way損害Oslers結(jié)節(jié)Still病皮疹SLE手部皮疹－可見(jiàn)指端出血性皮疹和脫皮實(shí)驗(yàn)室檢查的作用實(shí)驗(yàn)室檢查在診斷中具有重要意義

必要時(shí)應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽(yáng)性率

新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷

發(fā)熱待查常見(jiàn)病因分析

一、感染性疾病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評(píng)價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國(guó)內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見(jiàn)，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見(jiàn)肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見(jiàn)，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。

一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長(zhǎng)達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見(jiàn)的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見(jiàn)，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩〉臋C(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長(zhǎng)期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

二、腫瘤

淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)3～4年可無(wú)特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。二、腫瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤三、結(jié)締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體三、結(jié)締組織疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％藥物熱亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)四、其他肉芽腫性疾病——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動(dòng)脈炎等。偽裝熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱

表2發(fā)熱待查的最常見(jiàn)的原因類(lèi)型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過(guò)3周ANC<500老年患者HIV陽(yáng)性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過(guò)8天檢查時(shí)間住院或門(mén)診隨訪(fǎng)1周住院病人3天同典型住院3天或門(mén)診4周3天未定最常見(jiàn)的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細(xì)菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。?xì)菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱

表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見(jiàn)疾病少見(jiàn)疾病罕見(jiàn)疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動(dòng)脈瘤、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病、利什曼原蟲(chóng)、錐蟲(chóng)病、旋毛蟲(chóng)病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動(dòng)脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動(dòng)脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、嗜鎘細(xì)胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類(lèi)肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過(guò)高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、假性淋巴瘤、原發(fā)性肉芽腫病、kikuchi病、軟化?。╩alakoplakia）、高IgD綜合癥

FUO應(yīng)針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理和治療但是在病因未明時(shí)合理的處理十分重要

糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用

發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重

激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——延誤診斷

長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素

抗菌藥物的使用

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)

抗生素的使用將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降

長(zhǎng)期使用多種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見(jiàn)

疑為感染性發(fā)熱且病情嚴(yán)重時(shí)，可在必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和各種培養(yǎng)標(biāo)本采取后，予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

退熱劑的應(yīng)用

退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷

可高熱所致的病理反應(yīng)和損害退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克。

物理降溫也可作為緊急降溫措施

關(guān)于診斷性治療

當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，可進(jìn)行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物劑量應(yīng)充足并完成整個(gè)療程，無(wú)特殊原因不得隨便更換試驗(yàn)藥物高度懷疑淋巴瘤采用診斷性治療應(yīng)十分審慎

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