發(fā)熱病人的觀察和護(hù)理

發(fā)熱病人的觀測(cè)和護(hù)理

發(fā)熱病人的觀測(cè)和護(hù)理發(fā)熱的定義及臨床體現(xiàn)1發(fā)熱分類及程度判斷2發(fā)熱的熱型3發(fā)熱病人的護(hù)理41115要點(diǎn)護(hù)理發(fā)熱的定義機(jī)體在致熱源作用下,或多種原因引起體溫調(diào)整中樞功能紊亂,使產(chǎn)熱增多,散熱減少,體溫升高超過正常范圍,稱發(fā)熱.口溫：36.3~37.2℃37.0℃腋溫：36.0~37.0℃36.5℃肛溫：36.5~37.5℃37.3℃體溫調(diào)節(jié)中樞致熱源作用﹝原因﹞感染非感染3637383940體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱增加散熱減少發(fā)熱生理性發(fā)熱及病理性發(fā)熱婦女月經(jīng)前期、妊娠期、精神緊張以及劇烈運(yùn)動(dòng)，都會(huì)出現(xiàn)某些體溫升高現(xiàn)象。受情緒影響體溫可升高2℃，5公里長(zhǎng)跑后體溫可達(dá)40～41℃，這些均屬生理現(xiàn)象。病理?xiàng)l件下的發(fā)熱重要是由多種病原體感染引起的，如流感、肺炎、傷寒、瘧疾等引起的發(fā)熱。也可以是非感染性疾病引起的發(fā)熱，像中暑、惡性腫瘤、白血病等引起的發(fā)熱。發(fā)熱的分類

··感染熱吸取熱·反應(yīng)熱·藥物熱·脫水熱感染熱感染熱在初期可與吸取熱交叉而不易發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)的感染熱在吸取熱期過后呈持續(xù)熱，或體溫降至正常后又出現(xiàn)發(fā)熱。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是術(shù)后3~5天體溫恢復(fù)正常后，再度發(fā)熱，或者體溫升高后持續(xù)不退，伴切口皮膚紅、腫、壓痛，疼痛加重。反應(yīng)熱即輸血、輸液反應(yīng)所致的發(fā)熱。這種熱多在輸液后數(shù)分鐘發(fā)生，或在病人由手術(shù)室回到病房的過程中即發(fā)熱寒戰(zhàn)。

手術(shù)反應(yīng)熱最為常見，多在手術(shù)當(dāng)日或第2天出現(xiàn)，2—4天后恢復(fù)正常，體溫一般不超過38.5℃。一般認(rèn)為手術(shù)反應(yīng)熱的程度和持續(xù)時(shí)問與手術(shù)大小及損傷的程度有關(guān)，其機(jī)理是人體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后誘發(fā)一系列復(fù)雜的神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)和代謝變化，出現(xiàn)皮膚的血管收縮和代謝亢進(jìn)，過度產(chǎn)熱和氧消耗增長(zhǎng)。吸取熱手術(shù)區(qū)域血液成分及其他組織的分解產(chǎn)物的吸取也可引起發(fā)熱，即我們說所的“吸取熱”。一般無(wú)顱內(nèi)病變及感染癥狀，常在術(shù)后3-5天出現(xiàn)，體溫在38.0℃-38.5℃之間，一般無(wú)需特殊治療，常規(guī)予以支持療法，例如物理降溫，多飲水即可。藥物熱藥物熱較常見，以抗生素類最多，另一方面是結(jié)核藥，出目前用藥5-l0天后來(lái)，多達(dá)39℃以上，一般狀況良好，無(wú)明顯中毒癥狀，無(wú)感染灶及其他可解釋原因，試驗(yàn)室檢查WBC正?；蚱?頭孢類抗生素多有粒細(xì)胞減少的副作用)，停用抗生素后體溫在48小時(shí)內(nèi)迅速恢復(fù)正常，再次應(yīng)用又出現(xiàn)高熱。藥物熱的機(jī)制是藥物引起的延遲性變態(tài)反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物被白細(xì)胞吞噬，釋放內(nèi)源性致熱源導(dǎo)致體溫升高。脫水熱多在夏秋季，由于術(shù)前禁食、過度出汗而補(bǔ)液局限性等原因，患者出現(xiàn)高熱，煩躁，口渴，尿少而黃，體檢正常，血清鈉，氯偏高，補(bǔ)足液體后體溫恢復(fù)正常，即可診斷。其機(jī)制與患者相對(duì)需水量大及體溫調(diào)整中樞發(fā)育不完善有關(guān)。發(fā)熱程度的判斷臨床分度﹙以口溫為原則﹚低熱：37.5℃～38℃，多見于活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱；低熱持續(xù)2周以上，則可稱之為長(zhǎng)期低熱中度發(fā)熱：38.1-39.0℃，多見于急性感染高熱：39.1--41.0℃，見急性感染；高熱持續(xù)2周以上者，即為長(zhǎng)期高熱超高熱：41.0℃以上，中暑。

發(fā)熱的臨床過程及體現(xiàn)熱型1、稽留熱體溫持續(xù)在39~40℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。熱型2、弛張熱體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱等。熱型3、間歇熱體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后忽然下降至正?；蛘Ｈ缦?，通過一種間歇，又反復(fù)發(fā)作。常見于瘧疾。熱型4、不規(guī)則熱

體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見于結(jié)核病、小葉性肺炎。護(hù)理診斷1.體溫過高:與病原體感染有關(guān),與體溫調(diào)整中樞功能障礙有關(guān).2.體液局限性:與體溫下降期出汗過多和/或液體量攝入局限性有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入局限性有關(guān).4.潛在并發(fā)癥:驚厥5.潛在并發(fā)癥:意識(shí)障礙發(fā)熱的護(hù)理加強(qiáng)病情觀測(cè)減少體溫加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理增進(jìn)病人舒適補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分心理護(hù)理加強(qiáng)病情觀測(cè)一般4次∕日體溫高熱者每1次∕4h，待體溫恢復(fù)正常3d后，改為1~2次∕日同步注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀測(cè)發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果遇下列狀況應(yīng)作緊急降溫處理：

①體溫超過，40℃。

②高熱并驚厥或譫妄。

③高熱伴休克或心功能不全；

④高溫中暑。

物理降溫化學(xué)降溫減少體溫體溫超過38.5℃，應(yīng)采用降溫措施減少體溫一般降溫措施局部冷療：冰涼敷、冰枕(冰槽、冰帽)、灌腸、全身冷療溫水或乙醇擦浴、降溫毯退熱藥：肌肉注射、靜脈滴注、口服、外貼退燒貼、肛塞退熱藥針灸降溫：可針刺大椎、合谷、曲池、尺澤、外關(guān)節(jié)等穴位；行降溫措施30min后應(yīng)測(cè)量體溫并記錄發(fā)熱分期護(hù)理體溫上升：此期應(yīng)注意給病人保暖，加蓋被子，同步給服熱飲料，而使肌肉劇烈活動(dòng)產(chǎn)生的熱量減少，使體溫升高幅度減少，從而縮短畏寒、顫動(dòng)的時(shí)間。高熱持續(xù)期：此時(shí)應(yīng)給病人退熱,補(bǔ)充水分,并親密觀測(cè)體溫變化。退熱期：應(yīng)更換汗?jié)竦囊路?、被單、合適減少病人的蓋被。以防止病人出汗較多引起虛脫。高熱者絕對(duì)臥床休息，低熱者減少活動(dòng)合適休息高熱躁動(dòng)不安、譫妄者防墜床、舌咬傷晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口隨時(shí)擦汗、及時(shí)更換衣服被單，保持清潔干燥，長(zhǎng)期高熱臥床者防止壓瘡加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理增進(jìn)病人舒適休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理安全護(hù)理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分維持水電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)病人多飲水，每日2500~3000mL,進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食忌用濃茶、咖啡、酒精飲料及具有刺激性調(diào)味品(芥末、辣椒、胡椒等)，并限制油膩的食物。

宜采用少吃多餐制，流質(zhì)飲食每日進(jìn)食6～7次，半流質(zhì)每日進(jìn)食5～6次，軟飯每日3～4次，這樣既可補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，還可減輕胃腸承擔(dān)，有助于疾病康復(fù)。心理護(hù)理發(fā)熱可引起的心理反應(yīng)，如恐驚、緊張、不安，或由于持續(xù)高熱引起不明確診斷可引起的焦急，或因住院經(jīng)濟(jì)承擔(dān)過重導(dǎo)致的心理壓力，因此要做好心理護(hù)理。1．安撫病人；2．滿足病人的需要；3．解除病人痛苦：如病人感口干口渴，護(hù)士應(yīng)盡量提供含糖鹽水，并鼓勵(lì)多飲，補(bǔ)足大量水與電解質(zhì)，以防發(fā)熱大量出汗后的虛脫，并可解除病人的煩渴。4．常去看望病人；5．向病人做解釋工作，教會(huì)病人自測(cè)體溫；6.設(shè)法增長(zhǎng)病人的舒適；

對(duì)于躁動(dòng)、幻覺的病人，護(hù)士應(yīng)從旁守護(hù)照顧或容許親人陪護(hù)，防止發(fā)生意外。由于發(fā)熱引起的精神癥狀，除降溫外，遵醫(yī)囑予以適量的鎮(zhèn)靜劑。高熱病人體溫驟降時(shí)，常伴有大量出汗，以致導(dǎo)致體液大量丟失，年老體弱及心血管病人極易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速，四肢冰涼等虛脫或體克體現(xiàn)，應(yīng)親密觀測(cè)，注意保暖，一旦出現(xiàn)上述狀況，應(yīng)立即配合醫(yī)生及時(shí)處理，不恰當(dāng)?shù)厥褂猛藷釀?，可出現(xiàn)類似狀況，應(yīng)慎用。體溫的對(duì)的測(cè)量1.根據(jù)病情選擇測(cè)溫部位。2.檢查體溫計(jì)完好性及水銀柱與否在35°C如下。3.向病人解釋以獲得合作。4.口腔測(cè)溫：口表水銀端置于病人舌下部位，閉口3分鐘，取出。5.直腸測(cè)溫：肛表用油劑潤(rùn)滑，水銀端插入肛門3~4cm，3分鐘取出。6.腋下測(cè)溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計(jì)水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，10分鐘取出。7.檢視體溫計(jì)讀數(shù)，記錄。8.將水銀柱甩至35°C如下，放回消毒液容器中。體溫測(cè)量的注意事項(xiàng)1.精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難者，不可自口腔測(cè)溫。進(jìn)食、吸煙、面頰部做熱冷敷者，應(yīng)推遲30分鐘后，方可測(cè)口腔溫度。2.腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗死及某些心臟病病人(刺激肛門后，迷走神經(jīng)興奮，會(huì)引起心律不齊﹚不可由直腸測(cè)溫。坐浴或灌腸后需待30分鐘后，方可測(cè)直腸溫度。3.對(duì)極度消瘦的病人，不合用腋下測(cè)溫。沐浴后需待20分鐘后再測(cè)腋下溫度。4.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)，應(yīng)反復(fù)測(cè)溫，必要時(shí)可同步測(cè)量另一部位對(duì)照，以使得到更為精確的體溫?cái)?shù)值。5.為嬰幼兒、意識(shí)不清或不合作病人測(cè)溫時(shí)，護(hù)士須守候在旁或用于托扶體溫計(jì)以免發(fā)生意外。6.甩表時(shí)用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。7.如病人不慎咬碎體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸取。病情容許者可服用纖維豐富的食物促使汞排泄。8.肛表、腋表、口表分別清潔消毒。要點(diǎn)護(hù)理酒精擦?。褐委熗牖蛎媾鑳?nèi)盛25%~30%酒精300~500ml，溫度約30℃。溫水擦?。翰猎∷疁貫?7~37℃，冷水擦浴水溫4℃。還可根據(jù)病人體溫，配制較病人體溫低2

℃左右的水進(jìn)行擦浴。注意：1.擦浴過程中，觀測(cè)病人狀況，發(fā)現(xiàn)病人有寒戰(zhàn)、面色蒼白，脈搏及呼吸異常時(shí)，應(yīng)停止進(jìn)行并告知醫(yī)師。2.在腋窩、肘部、腹股溝、腘窩等大血管豐富的地方，要使?jié)衩硗Ａ舻臅r(shí)間長(zhǎng)某些，促使熱蒸發(fā)。擦浴時(shí)，不用按摩方式，因按摩方式易生熱。3.禁擦胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股溝、腘窩等部位用力可略大，時(shí)間可稍長(zhǎng)，有利降溫。4.擦浴時(shí)間一般不超過20分。5.水溫不適宜過低會(huì)引起病人皮膚毛細(xì)血管收縮，誘發(fā)病人發(fā)冷甚至寒戰(zhàn)。6.某些發(fā)疹性疾?。ㄈ缏檎畹龋┌l(fā)熱時(shí)，不適宜采用冷敷法或擦浴法。冰袋使用：裝冰塊于冰袋內(nèi)約2/3，可放在病人前額、頭頂部及側(cè)面、頸部、腋下、腹股溝等血管豐富的部位。注意：1