婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞預(yù)防專家共識(shí)

婦科手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞防止專家共識(shí)()第一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。專家共識(shí)靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），是圍手術(shù)期威脅患者生命安全的首要原因。婦科手術(shù)后的VTE并不少見，不過在我國仍未引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，更未形成對(duì)應(yīng)的防止指南。第二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。專家共識(shí)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）第9版指南我國婦科手術(shù)后DVT及PE的防止共識(shí)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）年指南國內(nèi)專家討論第三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。概述DVT是指血液在深靜脈內(nèi)形成凝血塊，使靜脈管腔部分或完全堵塞，致使靜脈回流障礙。DVT多數(shù)發(fā)生于下肢，少數(shù)發(fā)生于上肢、腸系膜靜脈或腦靜脈。PE為來自靜脈或右心的血栓堵塞肺動(dòng)脈及其分支，導(dǎo)致以肺循環(huán)障礙和呼吸功能障礙為重要體現(xiàn)的疾病，90%繼發(fā)于DVT。DVT和PE統(tǒng)稱為VTE，是同一疾病在不一樣階段、不一樣部位的兩種體現(xiàn)形式。第四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。流行病學(xué)美國VTE年發(fā)病率為108/10萬，每年有90萬例VTE發(fā)生。在未采用防止措施的內(nèi)科和外科患者中，DVT的發(fā)病率高達(dá)10%~40%，而DVT繼發(fā)的PE導(dǎo)致了10%的住院患者死亡和40%的婦科手術(shù)后的死亡事件。我國婦科手術(shù)后無防止措施的患者中DVT的發(fā)生率高達(dá)9.2%~15.6%，DVT者中PE的發(fā)生率高達(dá)46%。第五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。危險(xiǎn)原因靜脈血管壁損傷、血流停滯或緩慢以及血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致VTE的重要原因。1.自身原因：（1）年齡:75歲以上者每年VTE的發(fā)生率至少是一般人群的10倍。國外的研究報(bào)道，年齡>60歲是手術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)原因，60歲以上者術(shù)后VTE的發(fā)生率高達(dá)34%；年齡每增長10歲，術(shù)后VTE的風(fēng)險(xiǎn)增長2.25倍。我國的數(shù)據(jù)顯示，與50歲如下者相比，年齡≥50歲者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為前者的2倍；年齡每增長10歲，風(fēng)險(xiǎn)增長約1倍。第六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。危險(xiǎn)原因（2）惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的發(fā)生率增長2~3倍。易發(fā)原因：惡性腫瘤患者數(shù)年齡大、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后臥床時(shí)間長，都易于導(dǎo)致VTE。腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促凝物質(zhì)，直接激活凝血。釋放增進(jìn)炎癥和血管形成的細(xì)胞因子。與宿主血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞等互相作用，從而增進(jìn)VTE?；煛⒎暖熞约爸行撵o脈置管也增長VTE的風(fēng)險(xiǎn)。第七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。危險(xiǎn)原因（3）靜脈曲張：ACOG指南提出，靜脈曲張是婦科手術(shù)后發(fā)生VTE的高危原因之一。由于靜脈曲張所導(dǎo)致的靜脈瘀滯和血管壁損傷均有助于形成血栓。我國的研究也證明，靜脈曲張?jiān)鲩L術(shù)后DVT的發(fā)生率，其危險(xiǎn)度為4.6；合并靜脈曲張者術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)29.2%，而無靜脈曲張者為8.5%。第八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。危險(xiǎn)原因（4）VTE病史：既往有VTE病史者極易復(fù)發(fā)，尤其是在大的手術(shù)后。與無VTE病史者相比，有VTE病史者再次發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增長約8倍；而現(xiàn)階段罹患VTE的患者中，19%至少罹患過1次VTE.第九頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。危險(xiǎn)原因2.手術(shù)有關(guān)原因：手術(shù)創(chuàng)傷以及導(dǎo)致的血流狀態(tài)變化是術(shù)后發(fā)生VTE不容忽視的因素。惡性腫瘤手術(shù)、手術(shù)時(shí)長≥3h、術(shù)后臥床≥48h、住院時(shí)間>5d等均可增進(jìn)術(shù)后VTE的發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)在一定程度上減少了婦科手術(shù)后VTE的發(fā)生。國外報(bào)道，婦科腹腔鏡手術(shù)后DVT的發(fā)生率為4.0%，明顯低于開腹手術(shù)（17.5%）。第十頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。DVT的診斷及篩查1.臨床體現(xiàn)：72.5%的婦科盆腔手術(shù)后的DVT患者無經(jīng)典的臨床體現(xiàn)。下肢近端靜脈血栓形成-下肢彌漫性疼痛和腫脹，伴或不伴下肢紅斑、皮溫升高和壓痛。髂靜脈血栓形成-整個(gè)下肢腫脹，伴或不伴側(cè)腰部、下腹部、一側(cè)臀部或背部疼痛。第十一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。DVT的診斷及篩查2.下肢血管加壓超聲檢查：下肢血管加壓超聲檢查（compressionultrasound，CUS）是目前最常用的診斷下肢靜脈血栓的無創(chuàng)檢查，能全面探查下肢近端靜脈和遠(yuǎn)端靜脈，當(dāng)靜脈管腔增寬、失去可壓縮性，無血流信號(hào)或血流充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號(hào)無增強(qiáng)、減弱或消失時(shí)診斷DVT。超聲檢查成果陰性的患者3個(gè)月后DVT的發(fā)生率極低。CUS診斷下肢近端靜脈血栓的敏感度為98%，特異度為95%對(duì)于圍手術(shù)期高?；颊叩暮Y查，推薦首選CUS作為檢查手段。第十二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。DVT的診斷及篩查3.圍手術(shù)期的篩查術(shù)后DVT的危險(xiǎn)原因包括：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)后臥床時(shí)間≥48h以及開腹手術(shù)。提議對(duì)具有上述1個(gè)及以上危險(xiǎn)原因的患者進(jìn)行圍手術(shù)期篩查，篩查重要針對(duì)下肢DVT。推薦術(shù)后2~7d進(jìn)行CUS檢查。第十三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。PE的診斷及篩查1.臨床體現(xiàn)：PE的重要特點(diǎn)是臨床體現(xiàn)多樣且無特異性，發(fā)病隱襲，甚至忽然猝死，極易被漏診。國外的資料顯示，PE患者中1/4的臨床體現(xiàn)為猝死。如下癥狀應(yīng)考慮PE：低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動(dòng)過速、胸痛。第十四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。PE的診斷及篩查2.D-二聚體：D-二聚體在急性VTE患者中其水平升高，一般采用的界值為500μg/L，是最常用的反應(yīng)凝血和纖溶激活的標(biāo)志物。急性VTE患者血漿中D-二聚體水平平均升高8倍，抗凝治療后逐漸降至正常。D-二聚體用于診斷DT的陽性預(yù)測(cè)值為31.0%，陰性預(yù)測(cè)值為98.6%，其陰性預(yù)測(cè)值更具臨床意義，可作為DVT或PE的排除診斷原則。因此，對(duì)于疑診DVT或PE的患者推薦D-二聚體檢測(cè)，如成果正常，可排除急性DVT或PE的診斷。第十五頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。PE的診斷及篩查3.影像學(xué)檢查：（1）CT肺血管造影（CTPA）（2）核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像（3）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）（4）肺動(dòng)脈造影（PAA）（5）超聲心動(dòng)圖第十六頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。婦科手術(shù)后VTE篩查的推薦意見1.具有危險(xiǎn)原因（年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)后臥床時(shí)間≥48h、開腹手術(shù)）的患者，婦科手術(shù)前應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行DVT篩查，排除DVT后方可實(shí)行手術(shù)。2.手術(shù)后2~7d內(nèi)進(jìn)行DVT篩查。3.DVT篩查首選無創(chuàng)的下肢血管CUS檢查。4.婦科手術(shù)后罹患DVT者需要進(jìn)行有關(guān)檢查以除外PE。5.婦科手術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、暈厥、心動(dòng)過速、胸痛等可疑PE癥狀者，提議進(jìn)行PE有關(guān)檢查。6.PE篩查首選CTPA。第十七頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止1.VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估（1）Caprini評(píng)分：是國際上常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估模型，根據(jù)危險(xiǎn)原因和賦值計(jì)算總分，其風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和極高危（≥5分）第十八頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。第十九頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止（2）基于我國數(shù)據(jù)的、適合婦科手術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的G-Caprini（GynecologicalCaprini）模型：基于Caprini評(píng)分，結(jié)合我國的研究成果，確定了6個(gè)危險(xiǎn)原因：年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間≥3h、術(shù)后臥床時(shí)間≥48h、開腹手術(shù)。將每個(gè)原因賦值1分，根據(jù)評(píng)分之和，將患者分為4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。根據(jù)患者所處的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采用對(duì)應(yīng)的防止措施。第二十頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止第二十一頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止2.防止措施（1）機(jī)械性防止：機(jī)械性防止措施重要包括間歇性氣囊加壓（IPC）和梯度壓力襪（GCS）。與無防止措施相比，IPC可減少56%的DVT，但對(duì)于減少PE的發(fā)生無效；而與藥物防止共同使用時(shí)，可減少57%的PE。應(yīng)用IPC進(jìn)行防止，可減少50%的下肢近端DVT。GCS可減少65%的下肢遠(yuǎn)端和無癥狀DVT，但對(duì)于下肢近端DVT的防止作用尚不確定，如使用不妥，可引起皮膚破損、潰瘍、壞死等。IPC和GCS均應(yīng)在手術(shù)前開始應(yīng)用，至患者術(shù)后自由活動(dòng)；IPC每日的使用時(shí)間至少18h。第二十二頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止間歇性氣囊加壓（IPC）梯度壓力襪（GCS）第二十三頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止（2）藥物防止：藥物防止措施重要包括低分子肝素（LMWH）、低劑量肝素（LDUH）、劑量調(diào)整皮下注射肝素和口服抗凝劑華法林等。由于術(shù)后DVT多發(fā)生于24h內(nèi)，并考慮到抗凝藥物可能導(dǎo)致的出血，故提議藥物防止于術(shù)后6~12h開始使用。時(shí)限良性疾病患者術(shù)后藥物防止的時(shí)限推薦為7~10d或至可以自由下床活動(dòng)；惡性腫瘤患者推薦藥物防止至術(shù)后4周。不一樣LMWH用于防止的劑量有不一樣，詳細(xì)需參照藥物說明書；為了獲得良好的防止效果，不適宜減量（防止劑量：每天那屈肝素0.3ml皮下注射1次）。第二十四頁，編輯于星期一：六點(diǎn)五十二分。VTE的防止3.VTE防止的推薦意見：婦科手術(shù)時(shí)應(yīng)補(bǔ)足體液量、減少創(chuàng)傷、嚴(yán)密止血、盡量縮短手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)手術(shù)區(qū)域留置引流管，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇防止措施，高危和極高?；颊哂葢?yīng)注意。術(shù)后應(yīng)盡量不用止血藥，止血藥的使用是DVT的獨(dú)立影響原因。（1）低危患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)；（2）中?；颊咝g(shù)后采用LMWH或LDUH藥物防止或機(jī)械性防止（GCS或IPC）；（3）高?；颊?，術(shù)后無大出血風(fēng)險(xiǎn)者，采用藥物防止（LMWH或LD