ARDS診療與護(hù)理課件

ARDS的診治與護(hù)理

李**

，女，

26歲，

2015年06月24

日入院

反復(fù)發(fā)熱10天，

胸悶、氣促進(jìn)行性加重4天10天前：發(fā)熱，

咳嗽、咳痰，為白色黏痰

4天前開始出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難

3天前氣管插管及機(jī)械通氣支持病例摘要病例摘要 氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，氣管插管中可見少量淡紅色泡沫痰，呼吸機(jī)為壓控模式(PEEP

8cmH2O,PS

15cm

H2O

,FIO2

100%,RR

15次/分)，氧分壓64mmHg。氧和指數(shù)64。體溫38.2度，血氧飽和度93%，心率83次/分，脈搏81次/分，血壓112/76mmHg。

全身發(fā)紺明顯，頭部、頸部及胸部、肩部、雙上肢皮下觸之有撚發(fā)音及握雪感。雙肺呼吸音粗，可聞及較多濕性啰音，以雙下肺為主。床旁胸片（21/6）

（24/6）入院診斷

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

重癥肺炎

縱膈氣腫

皮下氣腫

1967年Ashbaugh提出發(fā)生於成人的急性呼吸窘迫綜合征

（acute

respiratory

distress

syndrome

in

adult）

1971年P(guān)etty正式稱為“成人呼吸窘迫綜合征”（

adult

respiratory

distress

syndrome

）

1985年病理生理研究

1994年美歐ARDS共識(shí)會(huì)議

①ALI

概念；②ARDS概念

2012年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究（ARDSNET

/

ALVEOLI

/

LateRescue

/

FACTT）回顧ARDS概念

由各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷和進(jìn)而發(fā)

展的急性呼吸衰竭。

在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等

非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)

血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫

，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭臨床表現(xiàn)1．

潛伏期2.

相對(duì)穩(wěn)定期3.

呼吸衰竭期4.

終末期

以原發(fā)病為主，可出現(xiàn)呼吸輕微增快;

X線胸片無陽性發(fā)現(xiàn)。1.潛伏期

在損傷後6—48

h。逐漸出現(xiàn)呼吸困難，呼

吸頻率加快.

因過度通氣，

PaCO2降低。X

線胸片可見肺紋理增多、模糊和網(wǎng)狀浸潤

影。2．相對(duì)穩(wěn)定期

在損傷後24—48

h。呼吸困難和紫紺進(jìn)行

性加重。胸部聽診可聞及濕羅音、

X線胸

片可發(fā)現(xiàn)兩肺散在斑片狀陰影或呈磨玻璃

樣改變。3．

呼吸衰竭期

極度呼吸困難和嚴(yán)重紫紺，

X線胸片示融

合成大片狀浸潤陰影。4．終末期1．

有引起ARDS的原發(fā)疾病(如創(chuàng)傷

、

休克

、

肺內(nèi)或肺外

嚴(yán)重感染

、

誤吸

、

栓塞

、

大量輸人庫存血

、

彌漫性

血管內(nèi)凝血

、

肺挫傷和急性重癥胰腺炎等)，

並呈急

性起病。2．

呼吸窘迫

安靜平臥時(shí)呼吸頻率＞30次／min。3．

低氧血癥

PaO2＜60

mmHg，鼻導(dǎo)管給氧不能使

PaO2

糾正至

80mmHg以上，

氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)＜250。4．

胸部X線顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，

片狀陰影等

肺間質(zhì)或肺泡性病變。5．

肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)＜18

mmHg或臨床排除左心衰。國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理生理特徵：

肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重

的通氣/血流比例失調(diào)

臨床表現(xiàn)：

進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫

肺部影像學(xué)：

非均一性的滲出性病變ARDS的病理生理學(xué)變化

肺容積明顯降低(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足

(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管

肺順應(yīng)性明顯降低

通氣/血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理學(xué)變化ARDS--肺泡塌陷廣泛存在LuCT

scan

70-80%

的肺野呈現(xiàn)

高密度區(qū)

分佈：下垂部位

(dependent

field)提示：參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少。ng肺容積減少—Small

lung

Baby病理改變正常肺ARDS肺

肺內(nèi)分流增加

肺泡塌陷：

ARDS重力依賴區(qū)

炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：

障礙過度通氣區(qū)或“幹

”“baby

lung"可複張區(qū)或濕區(qū)

ARDS----Gattinoni分區(qū)

HEARTSP實(shí)變區(qū)1.

區(qū)3.2.6月27日壓控模式（FIO2

100

PEEP

20cmH2O

RR

30次/min

PC

above

PEEP

10cmH2O）情況下

，患者SPO2波動(dòng)於70%左右，

HR110-140

次/min,BP

110-130/60-70mmHgABG：

PH

7.396

PaO2

38.1mmHg

PaCO239.4Lac

1.5mmol/l6月27日轉(zhuǎn)入後立即與體外迴圈學(xué)組聯(lián)繫，與家屬溝通後予患者行VV-ECMO治療。ECMO

模式：

VV-ECMO頸內(nèi)靜脈管徑：

22F股靜脈管徑：

22F穿刺後接ECMO機(jī)，轉(zhuǎn)速2200ml/min,流量3.67L/min氧流量

4L/min

氧濃度

100%

水溫

36.7°C4月15日6月27-7月3日逐漸下調(diào)呼吸機(jī)支持力度

非肺源性ARDS

(間

接)ARDS的2

種類型

肺源性ARDS

(直接)30非肺源性ARDS

(間

接)

多發(fā)傷

輸液相關(guān)性

ALI

急性胰腺炎

Sepsis

冠脈搭橋術(shù)後

失血性休克

肺源性ARDS

(直接)

肺炎:病毒或細(xì)菌

吸入有害制劑

吸入胃內(nèi)容物

單純的肺損傷

脂肪栓塞鑒別

ARDS的2種類型?31病例介紹

賀翠樂，女，28歲，剖宮產(chǎn)術(shù)後ARDS。

剖腹產(chǎn)術(shù)後6天，

咳嗽、呼吸困難、意識(shí)不清4天。

在外院意識(shí)不清後，給予經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸

後意識(shí)好轉(zhuǎn)?？人詴r(shí)腹部傷口裂開，急診收入ICU。

HR：150次/分

R：45次/分

SPO2:85%

血?dú)夥治觯?/p>

PH值7.346

PCO2:27mmHg

PO2:44.2mmHg

如圖嚴(yán)密觀察病情變化，記錄24h出入水量呼吸機(jī)應(yīng)用

煩躁低氧時(shí)，咪達(dá)唑侖、地西泮鎮(zhèn)靜

留置深靜脈管，監(jiān)測(cè)CVP?？垢腥荆８?、強(qiáng)心利尿，營養(yǎng)支持後，腹部傷口

二次縫合。治療措施

轉(zhuǎn)

歸

第13天，心率下降至95次/分，

R:32次/分，血壓

穩(wěn)定，

SPO2:98%，F(xiàn)iO2

：60%

，Peep降至

10cmH2o

第14天，腹部傷口癒合良好。

第16天，生命體征繼續(xù)好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)抗感染治療後，

無發(fā)熱，患者平靜。

Peep

：8cmH2o

，

FiO2

：

45%，

SPO2:98%

第19天，給予停機(jī)、吸氧24h後血?dú)猓?/p>

PH

：7.538

，

PCO2

：26.1mmHg

，Po2:188.6mmHg,R:20次/分，

拔除氣管插管。

第18天，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)R:22次/分，血?dú)猓篜H：7.48

，PCO2

：26.8mmHg

，Po2:188.3mmHg

Peep

：5cmH2O

，F(xiàn)io2

：40%。病情穩(wěn)定。

第20天，夾閉胸腔引流24h，病情平穩(wěn)，給予拔除。

穩(wěn)定2天後轉(zhuǎn)出ICU。肺間質(zhì)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮

水腫肺

損傷血管壁通透

泡水腫性增加肺泡Ⅱ型細(xì)胞損

傷、表面活性物

質(zhì)缺失

肺泡群萎陷肺

泡水腫廣泛肺損傷、

微循環(huán)障礙病理肺內(nèi)分

流增加

肺順應(yīng)低氧血癥呼吸窘迫彌

障

氧

散

礙性減低目前尚無治療ALI/ARDS的特異方法，

只能是根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)進(jìn)行

針對(duì)性或支持治療。ARDS的治療

一、原發(fā)病的治療

二、機(jī)械通氣

三、液體管理

四、營養(yǎng)和代謝支持

五、臥位管理ARDS的治療

1、無創(chuàng)通氣

2、有創(chuàng)通氣人工氣道的建立

經(jīng)口氣管插管

經(jīng)鼻氣管插管

氣管切開

ARDS患者應(yīng)積

極進(jìn)行機(jī)械通氣治療二、機(jī)械通氣?通氣目標(biāo)

保證基本組織氧合和通氣

減少肺損傷?

肺保護(hù)性通氣策略

高呼氣末正壓（PEEP）

策略

小潮氣量策略機(jī)械通氣的目標(biāo)和策略

PEEP和潮氣量的調(diào)節(jié)在ARDS的機(jī)械通氣中佔(zhàn)有最為重要的地位，與氧合和通氣效果具有直接的關(guān)係，兩者的調(diào)節(jié)應(yīng)相互兼顧。潮氣量設(shè)為4～7ml/kg，使平臺(tái)壓不超過30～35cmH2O

PEEP：8～12cmH2O通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)

肺開放是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高於常規(guī)通氣的壓力或容量使得陷閉狀態(tài)的肺泡重新開放，從而達(dá)到改善氧合，減輕肺開放的基本原理肺損傷的目的

Open

the

Lung通過開放肺手法（recruitment

maneuver）開放陷閉的肺泡

Keep

the

Lung

Open設(shè)臵適當(dāng)?shù)腜EEP維持肺泡在開放狀態(tài)肺開放的基本原理

使萎陷的肺泡複張

使肺泡內(nèi)壓增加

促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成

減少肺損傷

肺泡過度擴(kuò)張致VILI的發(fā)生

過高PEEP可能使心輸出量下降?

PEEP的生理意義

保證灌注，限制液體，改善氧合。

應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮

短機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等並發(fā)

癥的發(fā)生。

存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白

等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助於實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，

並改善氧合三、

液體管理

腸內(nèi)營養(yǎng)：速度

濃度

溫度

靜脈高營養(yǎng)四、營養(yǎng)和代謝支持

不同體位對(duì)呼吸生理的影響

正常肺，仰臥位時(shí)，在背側(cè)區(qū)

，肺泡大小大約是腹側(cè)區(qū)肺泡

大小的1/3；

當(dāng)轉(zhuǎn)換至俯臥位時(shí)，背側(cè)區(qū)充

氣增加而腹側(cè)區(qū)減少，

表明俯臥位時(shí)比仰臥位時(shí)區(qū)帶

性肺充氣更加均勻。五、臥位的管理

通氣血流改善，

V/Q匹配

背側(cè)肺泡的複張是從而使患者氧合改善。

氣管內(nèi)分泌物由於重力作用得到良好的引流

心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少五、臥位的管理降低外壓

俯臥位通氣的實(shí)施臨床實(shí)施

常用肺複張手法

血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定

需使用大劑量升壓藥物維

持，

或心臟功能極差患者

顱內(nèi)高壓

脊柱損傷或嚴(yán)重胸外傷

近期腹部手術(shù)或腹壓明顯

增高者

妊娠

血液動(dòng)力學(xué)障礙

肺大皰

氣胸

顱內(nèi)壓增高禁忌癥俯臥位通氣高PEEP常見護(hù)理問題

一、低效型呼吸型態(tài)

二、氣體交換受損

三、心輸出量減少

四、潛在併發(fā)癥--氣壓傷

五、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

六、有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)

七、潛在併發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂

八、焦慮

[相關(guān)因素]

1、肺泡Ⅱ型細(xì)胞損傷。

2

、疲乏或無力。

[主要表現(xiàn)]

1、呼吸困難。

2、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋诞惓?。一、低效型呼吸型態(tài)

[護(hù)理措施]1

、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征。2、遵醫(yī)囑給予高濃度氧氣吸入或使用呼氣末正壓

呼吸（PEEP），並根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋底兓{(diào)節(jié)

氧濃度。3

、給病人提供有利於呼吸的體位。4

、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?、預(yù)測(cè)病人是否需要?dú)夤懿骞芑蛴煤粑鼨C(jī)輔助

呼吸並做好搶救準(zhǔn)備。一、低效型呼吸型態(tài)

[相關(guān)因素]

與肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增加

有關(guān)。

[主要表現(xiàn)]

1

、病人意識(shí)狀態(tài)改變。2

、病人動(dòng)脈血?dú)夥治鲋伯惓?。二、氣體交換受損

[護(hù)理措施]

1、協(xié)助翻身、拍背，每2h1次，以促進(jìn)分

泌物的排泄。

2、必要時(shí)吸痰。

3、根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑二、氣體交換受損

[相關(guān)因素]

正壓通氣使上下腔靜脈血的回心血量減少

[主要表現(xiàn)]

1、血壓下降、脈搏細(xì)速。

2、尿量減少。

3、肢端皮膚冷、蒼白或紫紺。三、心輸出量減少

[護(hù)理措施]

1、使用PEEP時(shí)應(yīng)有足夠的有效迴圈血量。

2

、PEEP壓力應(yīng)從低水準(zhǔn)3-5cmH2O開始，逐漸

增加，以5-15cmH2O為宜。

（如圖）

3

、密切觀察尿量的變化。4

、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化。

5

、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察用藥效果與副作用。

6

、準(zhǔn)備好搶救用物和藥品。三、心輸出量減少

[相關(guān)因素]

1、正壓通氣。

2、肺的順應(yīng)性降低。

[主要表現(xiàn)]

1、皮下氣腫。

2、胸廓對(duì)稱、氣管移位。

3、胸片顯示有氣胸。四、潛在併發(fā)癥--氣壓傷

[護(hù)理措施]

1、在使用PEEP時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)氣壓傷體

征立即報(bào)告醫(yī)生並協(xié)助處治。

2

、PEEP壓力應(yīng)從低水準(zhǔn)3-5cmH2O開始，逐漸

增加，

以5-15cmH2O為宜。

3

、必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。

4、病情平穩(wěn)

，逐漸降低PEEP值。四、潛在併發(fā)癥--氣壓傷

[相關(guān)因素]

長期臥床，不能活動(dòng)。

營養(yǎng)狀況差。

[主要表現(xiàn)]

病人軀體受壓部位、骨隆突處皮膚易出現(xiàn)

紅腫、破潰五、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)

[護(hù)理措施]

1、制定翻身記錄單，協(xié)助病人翻身，

每2h1次

，並記錄。

2、保持床單乾燥、平整、清潔。必要時(shí)應(yīng)用氣

墊床。

3

、使用便盆時(shí)防止擦傷。

4、加強(qiáng)營養(yǎng)。

5

、做好生活護(hù)理，保持皮膚清潔乾燥。五、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]

1、禁食。

2、機(jī)體抵抗力降低。

[主要表現(xiàn)]

病人口腔粘膜發(fā)生潰瘍、感染六、有口腔粘膜改變危險(xiǎn)

[護(hù)理措施]

1

、檢查病人口腔粘膜的情況。

2、向病人及家屬講解引起口腔粘膜改變的危險(xiǎn)

因素。

3

、做好口腔護(hù)理。

4

、提供溫度適宜的食物。根據(jù)病情選擇合適的

漱口液。

5、禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)

，以維持足夠的能量供應(yīng)，增加機(jī)體抵抗力。

6、對(duì)應(yīng)用抗生素時(shí)間較長者，應(yīng)注意口腔有無

黴菌感染。六、有口腔粘膜改變危險(xiǎn)

[相關(guān)因素]