診斷學(xué)體格檢查要點(diǎn)

2、單側(cè)上瞼下垂：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(蛛網(wǎng)膜下腔出血、白喉、腦膿腫、腦炎等)2、單側(cè)：面神經(jīng)麻痹眼瞼水腫：腎炎、慢性肝病、營養(yǎng)不良、貧血、血管神經(jīng)性水腫。眼球突出：雙側(cè)突出見于甲狀腺功能亢進(jìn)3、Mobius征：表現(xiàn)為集合運(yùn)動(dòng)減弱，即目標(biāo)由遠(yuǎn)處逐漸移近眼球時(shí)，兩側(cè)眼球不能眼球下陷：雙側(cè)下陷見于嚴(yán)重水腫或者老年人；單側(cè)下陷見于Horner綜合征和眶尖骨折。眼球運(yùn)動(dòng)：醫(yī)師用棉簽或者手指于受檢者眼前30-40cm處，囑病人固定頭位，眼球隨目標(biāo)方向挪移普通按左左上左下，右右上右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。眼球配偶?。河遥鹤髢?nèi)直肌、右外直肌右上：右上直肌、左下斜肌右下：右下直肌、左上斜肌左：右內(nèi)直肌、左外直肌左上：左上直肌、右下斜肌左下：左下直肌、右上斜肌眼球震顫：見于耳源性眩暈、小腦疾患和視力嚴(yán)重低下者檢查方法：囑患者眼球隨醫(yī)師手指所示方向(水平和垂直)運(yùn)動(dòng)數(shù)次，觀察是否出角膜軟化：見于嬰幼兒營養(yǎng)不良、維生素A缺乏雙側(cè)瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變(腦外傷、腦腫瘤)對光反射：動(dòng)眼神經(jīng)集合反射(調(diào)節(jié)反射)：動(dòng)眼神經(jīng)(囑病人凝視1米以外的目標(biāo)，然后將目標(biāo)逐漸移近眼球)頸靜脈怒張：在坐位或者半坐位時(shí)，頸靜脈明顯充盈、怒張或者搏動(dòng)時(shí)為異常征兆。提示頸靜脈壓高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等頸靜脈搏動(dòng)：可見于三尖瓣關(guān)閉不全。頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴(yán)重貧血病人。者后面用示指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織。甲狀腺腫大分度：一度：不能看出腫大但能觸及者二度：能看見腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)三度：超過胸鎖乳突肌外緣1、骨骼標(biāo)志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙、肩胛骨、柱棘突、肋脊角。2、垂直線標(biāo)志：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、胸骨旁線、腋前線、腋后線、腋中線、肩胛線、后正中線。3、自然陷窩：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上下窩、肩胛上下區(qū)、肩胛間區(qū)。靜脈(充盈或者曲張)：1、上腔靜脈阻塞：胸壁靜脈血流自上而下。皮下氣腫：多由于肺、氣管或者胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積累于皮下所致。胸骨壓痛或者叩擊痛：見于白血病患者。2、肋間隙膨?。阂娪诖罅啃厍环e液、張力性氣胸或者嚴(yán)重肺氣腫患者用力呼氣時(shí)。1、扁平胸：見于瘦長體型者、慢性消耗性疾病(肺結(jié)核等)2、桶狀胸：見于嚴(yán)重肺氣腫患者、老年或者體型矮胖者。3、佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變(佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸)1)、一側(cè)膨?。捍罅啃厍环e液、氣胸或者一側(cè)嚴(yán)重代償性肺氣腫。(三)、呼吸節(jié)律：1、潮式呼吸：是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)變?yōu)闇\慢，隨之浮現(xiàn)一段呼吸住手后，又開始如上變化的周期性呼吸。2、Biots呼吸(間停呼吸)：有規(guī)律呼吸幾次后，驀地住手一段時(shí)間，又開始ul(一)胸廓擴(kuò)張度：一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等。(二)語音震顫：1、語音震顫減弱或者消失：見于肺氣腫、支氣管阻塞、大量胸腔積液或者氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫。2、語音震顫增強(qiáng)：見于肺實(shí)變、肺梗死、肺內(nèi)空洞、肺膿腫等。(三)胸膜磨擦感：見于急性胸膜炎。2、肺下界：平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間(1)肺下界降低：見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂等。(2)肺下界上升：見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈肌上升，如鼓腸、腹水、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。(1)挪移度減弱：見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化及肺組織炎癥等。正常呼吸音氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音聽診部位及特點(diǎn)胸外氣管上面可聽及，粗糙、響亮且高調(diào)喉部、胸骨上窩，呼吸音強(qiáng)而高調(diào)，吸氣相＜呼氣相吸氣相＝呼氣相大部份肺野，強(qiáng)度柔和、音調(diào)低，吸氣相＞呼氣相異常呼吸音1.胸廓活動(dòng)受限胸痛、肋軟骨骨化等肺泡呼吸音減弱或者消失2.呼吸肌疾?。褐匕Y肌無力、膈肌癱瘓3.支氣管阻塞：阻塞性肺氣腫、支氣管狹窄異常肺泡呼吸音4.胸腔積液或者氣胸5.腹部疾?。捍罅扛顾?、腹部巨大腫瘤等肺泡呼吸音增強(qiáng)2.缺氧興奮呼吸中樞3.血液酸度增加呼氣音延長斷續(xù)性呼吸音粗糙性呼吸音下呼吸道部份阻塞、痙攣或者狹窄肺內(nèi)局部性炎癥或者支氣管狹窄：肺結(jié)核、肺炎支氣管或者肺部炎癥早期異常支氣管呼吸在正常肺泡呼吸音部音位聽到支氣管呼吸音2.肺內(nèi)大空洞3.壓迫性肺不張異常支氣管肺泡為正常肺泡呼吸音區(qū)域聽到支氣管肺泡呼3.大葉性肺炎初期支支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺結(jié)核或者肺膿腫空洞支氣管炎、支氣管肺炎細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死細(xì)支氣管炎、肺泡炎癥或者充血呼吸道狹窄或者不徹底阻塞、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或者異物阻塞粗濕羅音(氣管、主支氣管)(中等大小支氣管)捻發(fā)音濕羅音干啰音(一)胸廓畸形：1.心前區(qū)隆起2.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形(二)心尖搏動(dòng)：1.正常位置：第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm，波動(dòng)范圍2.0~2.5cm。生理性因素：1)正常仰臥：略上移2)左側(cè)臥位：左移2.0~3.0cm3)右側(cè)臥位：右移1.0~2.5cm素左心室增大右心室增大心尖搏動(dòng)移位臨床常見疾病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣狹窄心臟因素?cái)[布心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張性心肌病等右位心心尖搏動(dòng)位于右側(cè)胸壁心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位先天性右位心一側(cè)胸膜增厚或者肺不張縱隔移位心尖搏動(dòng)移向病變對側(cè)一側(cè)胸腔積液或者氣胸心外因素心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位大量腹水橫隔移位心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間嚴(yán)重肺氣腫3.負(fù)性心尖搏動(dòng)：見于粘連性心包炎或者心包與周圍組織廣泛粘連。(三)心前區(qū)搏動(dòng)：1.胸骨左緣第3~4肋間搏動(dòng)：見于先天性心臟病所致的右心室肥厚，如房間隔缺損。2.劍突下搏動(dòng)：見于肺源性心臟病右心室肥大、腹主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈搏動(dòng)。二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端，而腹主動(dòng)脈搏動(dòng)沖擊手指掌面】(1)胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓(2)胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)：見于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張。(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)(見上表)(二)震顫(又稱貓喘)部部位胸骨左緣第3~4肋間心尖區(qū)心尖區(qū)常見病變主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉二尖瓣狹窄重度二尖瓣關(guān)閉不全相收縮期收縮期收縮期連續(xù)性舒張期(三)心包磨擦感：可在心前區(qū)或者胸骨左緣第3、4肋間觸及。見于急性心包炎。(一)叩診順序：先左后右，由外向內(nèi)，由下向上(二)正常成人心濁音界：左鎖骨中線距胸骨中線8~10cm右界(右界(cm)肋間左界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4ⅣⅤ5~67~9(三)心濁音界改變及臨床意義(P136診斷學(xué))(一)心臟瓣膜聽診區(qū)：1)二尖瓣區(qū)：心尖區(qū)2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間3)主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間4)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間5)三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間(二)聽診順序：心尖區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)(三)聽診內(nèi)容：診斷學(xué)P1381、心音的改變及臨床意義二二尖瓣狹窄、高熱、貧血、甲亢二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病、心肌梗死或者心衰主動(dòng)脈壓增高(A2亢進(jìn))、肺動(dòng)脈壓力增高(P2亢進(jìn))體循環(huán)或者肺循環(huán)阻力降低、血流減少、主動(dòng)脈瓣或者肺動(dòng)脈瓣狹窄等雜音雜音性質(zhì)傳導(dǎo)常見疾病二尖瓣區(qū)粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)向左腋下風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性、響亮、粗糙、向頸部傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期常伴有震顫(A2減弱)動(dòng)局限于心尖區(qū)心尖傳導(dǎo)4.連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)聞及，常伴有震顫)2)音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓癢。心尖S1亢進(jìn)，隆隆樣遞增型遞減型柔和嘆氣樣風(fēng)心病二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全三尖瓣狹窄低調(diào)隆隆樣肺動(dòng)脈瓣三尖瓣三尖瓣相對性關(guān)閉不全收縮期三尖瓣主動(dòng)脈瓣舒張期二尖瓣見常見疾病水沖脈脈搏驟起驟降，宛如潮水漲落甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全交替脈節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏急性心梗、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈是指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或者消失(又稱吸停脈)心臟壓塞、心包縮窄脈搏消失嚴(yán)重休克、多發(fā)性大動(dòng)脈炎類類別正常血壓正常高值單純收縮期高血壓【見于多發(fā)性大動(dòng)脈炎或者先天性動(dòng)脈畸形】mHg考慮主動(dòng)脈縮窄，或者胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。檢檢查方法選擇股動(dòng)脈，輕放聽診器模型體件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。以聽診器稍加壓力于股動(dòng)脈，并使體件開口方向稍向近心端，可聞及收縮期與舒張期雙期吹主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全槍擊音重雜音搏動(dòng)征水沖脈用手指輕壓患者指甲末端或者以玻片輕壓患者口嚴(yán)重貧血唇黏膜，使其發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)則發(fā)白的局部邊緣發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變。脈搏驟起驟降，宛如潮水漲落(一)腹部外形腹部膨隆腹腹腔積液肝硬化、心衰、腎病綜合征等全腹膨隆腹內(nèi)積氣腹內(nèi)巨大腫塊上腹中部膨隆右上腹膨隆左上腹腸梗阻、腸麻痹巨大卵巢腫瘤、畸胎瘤、足月妊娠等肝左葉腫大、胃癌、胃擴(kuò)張、胰腺腫瘤或者囊腫肝大、膽囊腫大、結(jié)腸肝曲腫瘤脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤、巨結(jié)腸局部膨隆腰部臍部右下腹左下腹多囊腎、巨大腎上腺腫瘤、腎盂積水或者積膿臍疝、腹部炎癥性腫塊子宮增大、膀胱脹大降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸腫瘤((二)呼吸運(yùn)動(dòng)1、腹式呼吸減弱：見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物或者妊娠。2、腹式呼吸消失：見于胃腸道穿孔所致的急性腹膜炎或者膈肌麻痹等。3、腹式呼吸增強(qiáng)：不多見，常為癔癥性呼吸或者胸腔疾病(大量積液)。腸鳴音血管雜音磨擦音搔彈音動(dòng)脈性雜(收縮期噴射性)靜脈性雜音部位右下腹部腹中部擺布上腹下腹兩側(cè)臍周或者上腹部瀉藥后或者胃腸道出血)腸鳴音亢進(jìn)：＞10次/分且響亮、亢進(jìn)(見于機(jī)械性腸梗阻)腹主動(dòng)脈瘤或者腹主動(dòng)脈狹窄髂動(dòng)脈狹窄門靜脈高壓時(shí)側(cè)支循環(huán)形成脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎累及局部腹膜協(xié)助測定肝下緣及微量腹水腦神經(jīng)5、三叉神經(jīng)痛：發(fā)病驟發(fā)，驟停、閃電樣、刀割樣、燒灼樣、頑強(qiáng)性、難以忍受的劇烈性1)面部感覺障礙A.間接與直接反射均消失：見于三叉神經(jīng)傳入障礙。B.直接反射消失、間接反射存在：見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓(三叉神經(jīng)傳出障礙)。3)運(yùn)動(dòng)功能：咀嚼肌肌力減弱或者浮現(xiàn)萎縮，張口下頜偏向病側(cè)。病側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺病側(cè)額紋減少、眼裂增大、鼻唇溝變淺；不能皺眉、閉眼微笑或者露齒時(shí)口角歪向健側(cè)、鼓腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣能皺眉、閉眼，只浮現(xiàn)病灶對側(cè)下半部面部表情肌的癱瘓周圍性面神經(jīng)傷害(核或者核下性)中樞性面神經(jīng)傷害(核上)2)味覺功能：舌前2/3味覺喪失。肌力0級徹底癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級肢體咋床面上能水平挪移，但不能反抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級能作抗阻力動(dòng)作，但不徹底。不自主運(yùn)動(dòng)：(椎體外系傷害)震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)：(小腦傷害)指鼻試驗(yàn)陽性、跟-膝-脛實(shí)驗(yàn)陽性、快速輪替動(dòng)作陽性、閉目復(fù)合感覺：皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺、體表圖形覺2、腹壁反射：1)上腹壁反射消失：胸髓7~8節(jié)病損(肋緣下)2)中腹壁反射消失：胸髓9~10節(jié)(臍平)3)下腹壁反射消失：胸髓11~12節(jié)(腹股溝上)4)一側(cè)上、中、下部腹壁反射均消失：同側(cè)錐體束病損。2)一側(cè)反射減弱或者消失：錐體束傷害。射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射踝陣攣表現(xiàn)患者前臂屈曲前臂伸展屈肘和前臂旋前動(dòng)作小腿伸展腓腸肌收縮，足向跖面屈曲足部浮現(xiàn)交替性屈伸動(dòng)作反射中樞射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射跟腱反射踝陣攣表現(xiàn)患者前臂屈曲前臂伸展屈肘和前臂旋前動(dòng)作小腿伸展腓腸肌收縮，足向跖面屈曲足部浮現(xiàn)交替性屈伸動(dòng)作系腱反射極度亢進(jìn)髕陣攣股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下挪移髕陣攣股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下挪移名稱檢查方法陽性表現(xiàn)Babinski征用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾近Oppenheim用拇指及示指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑征動(dòng)。Gordon征用手捏壓腓