護理記錄與評估制度

護理記錄與評估制度1.前言為了提高醫(yī)院護理工作的質(zhì)量和效率，規(guī)范護理記錄和評估流程，保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量，訂立本《護理記錄與評估制度》。2.目的本制度的目的是規(guī)范護理記錄和評估的內(nèi)容、流程和要求，確保護理人員能夠正確及時地記錄患者的護理情況，并依據(jù)評估結(jié)果訂立有效的護理計劃，提高患者的護理質(zhì)量。3.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室護理工作人員及相關(guān)人員，包含護士長、護士、技術(shù)員等。4.護理記錄4.1護理記錄的要求護理記錄應完整、準確、清楚、具體，不得模糊、遺漏或造假。護理記錄應用規(guī)定的記錄表格或系統(tǒng)進行，必需包含患者基本情況、護理措施及效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、異常情況及處理等內(nèi)容。護理記錄應用黑色或藍色墨水書寫，不得使用紅色或其他顏色墨水。護理記錄應及時填寫，原則上要求每班次至少填寫一次，有需要時可加密填寫。4.2護理記錄的內(nèi)容護理記錄應包含以下內(nèi)容：患者基本情況：患者姓名、性別、年齡、住院號、床位號、入院日期等。護理措施及效果：記錄護理措施的具體內(nèi)容，包含生活護理、體位轉(zhuǎn)變、飲食及喂養(yǎng)、體溫測量、藥物予以情況等，以及效果的察看和評估結(jié)果。醫(yī)囑執(zhí)行情況：記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，包含藥物予以、檢查、治療等項目的執(zhí)行情況，如實填寫醫(yī)囑執(zhí)行單，并及時上報異常情況。異常情況及處理：記錄患者的異常情況及相應的處理措施，如顯現(xiàn)意識轉(zhuǎn)變、呼吸困難、心率異常等，及時上報并采取相應的護理措施。5.護理評估5.1護理評估的目的護理評估是對患者進行系統(tǒng)評估，了解患者疾病、生活環(huán)境及護理需求，為訂立個性化護理計劃供應依據(jù)。5.2護理評估的內(nèi)容護理評估應包含以下內(nèi)容：患者生理狀態(tài)評估：包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、進食情況等生理指標的評估?；颊咝睦頎顟B(tài)評估：包含意識狀態(tài)、心理情形等的評估。患者護理需求評估：包含生活自理本領(lǐng)、飲食需求、安全需求等方面的評估?；颊呒彝ゼ吧鐣h(huán)境評估：包含居住環(huán)境、家庭支持、社會資源等方面的評估。5.3護理評估的流程護理評估應在患者入院后盡早進行，包含初步評估和綜合評估兩個階段。初步評估應在患者入院24小時內(nèi)完成，以快速了解患者的初步情況為主。綜合評估應在患者入院48小時內(nèi)完成，包含對患者的全面系統(tǒng)評估，訂立個性化護理計劃。6.護理質(zhì)量評估與改進6.1護理質(zhì)量評估的要求護理質(zhì)量評估應定期進行，評估結(jié)果應記錄并及時通報相關(guān)人員。護理質(zhì)量評估應包含患者滿意度、護理措施執(zhí)行情況、護理效果評估等內(nèi)容。6.2護理質(zhì)量改進的措施依據(jù)護理質(zhì)量評估的結(jié)果，采取以下措施改進護理質(zhì)量：加強護理人員的培訓和技能提升，提高護理人員的專業(yè)素養(yǎng)和服務意識。定期開展護理質(zhì)量討論會，溝通經(jīng)驗并總結(jié)借鑒他人的優(yōu)秀經(jīng)驗。設(shè)立護理質(zhì)量改進嘉獎機制，激勵護理人員樂觀提高護理質(zhì)量。7.管理與監(jiān)督7.1護理記錄與評估的管理設(shè)立特地的護理記錄與評估管理人員，負責護理記錄與評估的監(jiān)督和審核工作。建立護理記錄與評估的檔案管理制度，確保護理記錄與評估的完整性和安全性。定期對護理記錄與評估進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并提出改進看法。7.2護理記錄與評估的監(jiān)督護理記錄與評估應定期進行內(nèi)部審查，確保記錄內(nèi)容的準確性和全面性。護理記錄與評估應接受外部評估，確保護理工作符合行業(yè)標準和規(guī)范要求。護理記錄與評估應定期進行自查，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。8.其他8.1修訂與培訓本制度的修訂應由醫(yī)院相關(guān)部門進行，以保證制度的及時性和科學性。對護理人員應定期進行護理記錄與評估培訓，提高護理質(zhì)量和工作效率。8.2執(zhí)行本制度由醫(yī)院護理部門負責執(zhí)行，制度的具體操作指南由護理部門訂立并進行培訓。8.3生效與備案本制度經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審批后生效，并備案于醫(yī)院檔案室。以上制度為醫(yī)院護理記錄與評估制度的內(nèi)容