非典型骨折課件

非典型骨折河南省濮陽市人民醫(yī)院骨一科張繼鋒非典型骨折

（atypicalfractures，AF）

特指發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到股骨髁上之間、由低能量創(chuàng)傷引起的股骨轉(zhuǎn)子下骨折或股骨干骨折。非典型股骨骨折

(Atypicalfemoralfracture，AFF)

通常發(fā)生于股骨粗隆下或股骨干部位，其致傷機制與臨床表現(xiàn)與通常所見的股骨骨折，尤其是髖部骨折明顯不同。為區(qū)別于通常所見的“典型”髖部骨折與股骨干骨折，將低能量致傷或無外傷史并具有特定臨床表現(xiàn)的股骨粗隆下骨折和股骨干骨折定義為“非典型股骨骨折”。發(fā)病人群年齡大于60歲的女性，伴有骨質(zhì)疏松，有或者沒有雙磷酸鹽用藥史。目前有關(guān)非典型骨折的研究，樣本人群多為女性，男性較少，也應(yīng)大于60歲。病因分析：1.病理性的積累性勞損？骨質(zhì)疏松癥本身所導(dǎo)致的骨轉(zhuǎn)化異常和骨分解代謝增強。2.雙磷酸鹽藥物相關(guān)？其作用機制在于抑制破骨細(xì)胞活性和降低骨轉(zhuǎn)化水平。長期過分地抑制骨轉(zhuǎn)化會引起骨重建異常。

骨重建的生理功能在于修復(fù)骨微損傷，動員骨鈣入血。骨重建異常造成骨質(zhì)量降低，造成顯微損傷不能及時修復(fù)，最終引起應(yīng)力骨折發(fā)生。說明一下

現(xiàn)有證據(jù)尚不能證明雙膦酸鹽與非典型股骨骨折之間存在“因果”關(guān)系。局部解剖因素股骨近端的解剖形態(tài)決定了股骨外側(cè)皮質(zhì)為其張力側(cè)，承受較大的應(yīng)力。Sasaki等研究發(fā)現(xiàn)，相對于正常人群，非典型股骨骨折患者股骨的前外側(cè)弧度更為顯著，且下肢解剖軸和機械軸之間的偏移與骨折部位高度相關(guān)。Oh等基于CT的股骨形態(tài)分析提示，股骨弧度過大可導(dǎo)致牽張應(yīng)力集中于股骨前外側(cè)面，造成非典型股骨骨折。臨床表現(xiàn)早期癥狀：大腿或腹股溝部位的鈍痛不適感；晚期癥狀：股骨骨折的臨床癥狀。骨折分類非創(chuàng)傷或者低創(chuàng)傷性的閉合性的不完全或者完全性的穩(wěn)定或者不穩(wěn)定的橫行的（內(nèi)側(cè)斜形）非粉碎或者輕微粉碎的關(guān)節(jié)外的病理性的陳舊性或者新鮮骨折影像學(xué)表現(xiàn)AFF診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)(2013修訂版)確診需滿足以下條件：1.骨折位于股骨干、股骨小轉(zhuǎn)子至股骨髁上之間；2.下列5項主要標(biāo)準(zhǔn)中須符合4項，次要標(biāo)準(zhǔn)不是必需的，但常常與骨折有關(guān)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①無外力或輕微外力下骨折，站立或更低的高度摔倒；②骨折線起自外側(cè)皮質(zhì)，大體上呈橫行，當(dāng)延伸至內(nèi)側(cè)時可為斜形；③伴有內(nèi)側(cè)尖銳突起的完全骨折或僅限于外側(cè)皮質(zhì)的不完全骨折；④輕微粉碎或非粉碎性骨折；⑤骨折部位的外側(cè)皮質(zhì)增厚，伴骨膜反應(yīng)。

主要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)除外向轉(zhuǎn)子下方螺旋形延伸的股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、假體周圍骨折、原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤導(dǎo)致病理性骨折以及其他類型的骨骼疾患(如Paget’s病，纖維結(jié)構(gòu)不良)。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①股骨干皮質(zhì)廣泛增厚；②單側(cè)或雙側(cè)的前驅(qū)癥狀，如大腿或腹股溝部位的鈍痛感；③雙側(cè)股骨干不全或完全骨折；④骨折延遲愈合。與脆性骨折的區(qū)別

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女在此區(qū)域內(nèi)發(fā)生脆性骨折較為少見，只占所有髖部骨折病例總數(shù)的6％。

75％的患者在骨折發(fā)生前有骨痛癥狀，25％-50％為雙側(cè)骨折，25％以上的非典型骨折出現(xiàn)延遲愈合。上述臨床和放射學(xué)的表現(xiàn)提示，非典型骨折的發(fā)生機制有別于普通的骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松癥定義：是以骨量減少，骨質(zhì)量受損及骨強度降低，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。診斷：一般以骨量減少、骨密度下降以及（或者）發(fā)生脆性骨折等為依據(jù)，發(fā)生脆性骨折即可診斷為骨質(zhì)疏松。脆性骨折所謂脆性骨折（Fragilityfracture）是指在無外傷或較微外傷情況下引起的骨折。所謂輕微外傷一般是指在人體站立高度下活動過程中發(fā)生的骨折。脆性骨折通常會發(fā)生在脊柱、髖部、肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端。不同的聲音

鑒于骨質(zhì)疏松癥本身就易發(fā)生股骨脆性骨折。因此，能否證明非典型骨折一定是獨立于骨質(zhì)疏松性骨折的“非典型性”骨折，尚需大樣本的前瞻性研究。

我的理解：較少數(shù)量的高應(yīng)力區(qū)形成的特殊表現(xiàn)的脆性骨折？治療不完全骨折：保守治療、手術(shù)治療。完全骨折：手術(shù)治療。保守治療如同時伴有腿部疼痛，建議拄拐部分負(fù)重。如2～3個月未見愈合跡象，強烈建議給予預(yù)防性髓內(nèi)固定。對于無臨床癥狀的不全骨折，僅有骨膜增厚但是無皮質(zhì)透亮區(qū)，建議部分負(fù)重，減少活動，直至核磁共振顯示水腫消失或骨掃描顯示無活躍區(qū)。保守治療扶拐調(diào)藥動態(tài)觀察結(jié)果：1.癥狀消失，骨折愈合，痊愈。2.三個月未愈合，強烈建議手術(shù)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)固定治療不典型股骨骨折較為可靠，保守治療效果不佳。Ha等報道14例不典型股骨骨折，10例行內(nèi)固定術(shù)，隨訪12－60個月均愈合。4例保守治療，隨訪結(jié)束時X線檢查未見骨折愈合。Banffy等回顧性分析12例非典型股骨不完全骨折資料：6例采用髓內(nèi)釘固定治療，其余6例行保守治療。結(jié)果手術(shù)治療的患者骨折全部獲愈合。而保守治療的患者中5例（83％）未愈合，平均10個月后發(fā)展為完全性骨折，再予以手術(shù)治療獲得愈合；剩余1例經(jīng)保守治療1年后獲愈合。擴大的手術(shù)指征①股骨皮質(zhì)增厚，同時合并腿部疼痛；②股骨皮質(zhì)增厚、隆起，伴或不伴腿部疼痛；③股骨不完全骨折；④股骨完全性骨折。

美國骨與礦物質(zhì)研究學(xué)會認(rèn)為，非典型骨折患者應(yīng)立即停用雙膦酸鹽藥物，并予以適當(dāng)劑量的鈣劑、維生素D及特立帕肽治療，并推薦了雙膦酸鹽相關(guān)非典型骨折的治療程序(圖2，3)。特立帕肽本藥[hPTH(1-34)]是一種合成的多肽激素，為人甲狀旁腺素PTH的1-34氨基酸片段，該片段是含有84個氨基酸的內(nèi)源性甲狀旁腺素PTH具有生物活性的N-末端區(qū)域。本藥的免疫學(xué)和生物學(xué)特性與內(nèi)源性甲狀旁腺素PTH以及牛甲狀旁腺素PTH(bPTH)完全相同。本藥刺激骨形成和骨吸收，可減少絕經(jīng)后婦女骨折的發(fā)生率，根據(jù)給藥方式的不同，還能提高或降低骨密度。連續(xù)輸注可導(dǎo)致甲狀旁腺素PTH濃度持續(xù)增高，因此比僅引起血清甲狀旁腺素PTH濃度短暫增高的每日注射法產(chǎn)生的骨吸收作用更強。此外，本藥不抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)途徑或者膠原誘導(dǎo)途徑的血小板聚集反應(yīng)。特立帕肽通過降低骨的再吸收、優(yōu)先增加骨形成而降低骨吸收，從而促進骨的再建。特立帕肽于2002年被FDA認(rèn)可，用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，每日皮下注射。當(dāng)患者不能耐受或不能使用雙膦酸鹽類藥物時，可選用特立帕肽。不完全骨折手術(shù)治療優(yōu)點：1.緩解癥狀明顯2.骨折愈合所需時間縮短3.降低完全骨折風(fēng)險，手術(shù)難度相對降低手術(shù)治療缺點：1.屬預(yù)防性手術(shù)，有一定的手術(shù)風(fēng)險、花費高2.術(shù)后早期肢體功能稍差手術(shù)方案首選股骨全長髓內(nèi)固定股骨弧度過大、髓內(nèi)固定困難，選擇鋼板髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，假體周圍非典型骨折，選擇鋼板b.右側(cè)術(shù)后，左側(cè)可見股骨弧度大，中下段皮質(zhì)增厚，局部皮質(zhì)隆起。c.術(shù)后8個月右側(cè)愈合。d.右側(cè)術(shù)后11月，左側(cè)出現(xiàn)完全骨折。術(shù)后康復(fù)計劃術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素48h，并行下肢深靜脈血栓預(yù)防治療。術(shù)后第1天即開始行腓腸肌等長收縮及股四頭肌功能鍛煉。1周后開始髖、膝關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉，逐漸免負(fù)重扶拐下地行走。術(shù)后6周開始開始部分負(fù)重，根據(jù)X線片提示的骨折愈合情況逐漸完全負(fù)重。術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后每月隨訪1次，行患肢功能評價及X線片檢查，至骨折完全愈合。之后每3～6個月隨訪1次。之后每年復(fù)查骨密度變化。總結(jié)非典型骨折早期多伴有髖部及股骨部疼痛，因此在完全骨折前有可能早期發(fā)現(xiàn)。臨床上，如遇到60歲以上股骨粗隆下骨折或股骨干骨折的患者，尤其是“年輕的”老年女性60一70歲時，需警惕非典型股骨骨折。(1)病史采集要詳細(xì)詢問傷前患側(cè)及對側(cè)腹股溝區(qū)和大腿癥狀、損傷機制、既往雙膦酸鹽類藥物治療史；(2)影像學(xué)檢查需甄別非典型股骨骨折特異性征象同時除外腫瘤或代謝性骨病相關(guān)的病理性骨折并篩查對側(cè)股骨；(3)治療以手術(shù)為主，首選髓內(nèi)固定，如股骨弧度過大或者近遠(yuǎn)端假體置換術(shù)后，可考慮髓外固定；(4)術(shù)后隨訪需密切觀察骨折愈合情況及對側(cè)股骨癥狀；(5)傷后立即停用雙膦酸鹽類藥物，術(shù)后持續(xù)服用鈣劑及維生素D，可考慮應(yīng)用特立帕肽。感謝老師聆聽歡迎批評指正1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按