第三章營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理案例

外科護(hù)理學(xué)第三章

外科病人營(yíng)養(yǎng)代謝支持的護(hù)理

第一節(jié)

概述營(yíng)養(yǎng)支持的定義是指在飲食攝入不足或不能進(jìn)食時(shí)，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或完全提供人體所需營(yíng)養(yǎng)的一種技術(shù)。在座的你，需要營(yíng)養(yǎng)支持嗎？外科病人需要疾病、創(chuàng)傷、大手術(shù)機(jī)體代謝改變----------營(yíng)養(yǎng)障礙基礎(chǔ)理論發(fā)展歷史腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用：防止腸粘膜萎縮減少細(xì)菌移位所造成的腸源性感染避免腸外營(yíng)養(yǎng)所致的肝臟符合增大人體三大營(yíng)養(yǎng)素代謝糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝饑餓時(shí)的機(jī)體代謝變化

胰島素↓ 肌肉氨基酸動(dòng)員饑餓─→血糖↓┄→胰高血糖素↑┄→糖原分解↑┆促生長(zhǎng)激素↑糖異生↑─→糖生成↑┆兒茶酚胺↑│┆

└→機(jī)體蛋白分解↑┆

減弱┆

減弱┝──→脂肪水解↑──→脂肪分解供能↑┆┆└─────→尿氮排出↓

創(chuàng)傷、感染

┆

1.高血糖

┆腎上腺皮質(zhì)激素↑↑

↓

胰島素↓糖生成↑交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮→胰高血糖素↑→糖原分解↑

┆生長(zhǎng)激素↑糖異生↑→2.機(jī)體蛋白分解↑

┆兒茶酚胺↑3.

脂肪分解↑┆

↓

┆

高代謝↓

┆尿氮排出↑

↓機(jī)體消耗能量（BEE）↑

創(chuàng)傷感染時(shí)的機(jī)體代謝變化進(jìn)行性負(fù)氮平衡外科病人代謝特征1.高血糖伴胰島素抵抗2.蛋白質(zhì)分解加速3.脂肪分解增加4.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂5.微量元素、維生素代謝紊亂外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求6大類:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、水、無(wú)機(jī)鹽其中：主要供能物質(zhì)：糖、脂肪蛋白質(zhì)：提供氮源，保證體內(nèi)蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合成。蛋白質(zhì)：成人每日不低于12g外科病人增加“好東西，要珍惜”注意點(diǎn)：

1.必須充分提供熱量才能保證蛋白質(zhì)的合成

2.嚴(yán)重感染，損傷等應(yīng)激：需減少熱量，增加蛋白質(zhì)

3.腎衰竭、氮質(zhì)血癥：控制蛋白質(zhì)量熱量主要是糖（碳水化合物）：不低于2000KJ主要供能，＞55%，100-150g/d

熱量充足，可以降低蛋白質(zhì)和脂肪的分解體內(nèi)利用能力有限，應(yīng)激狀態(tài)下下降脂肪正常人：50g應(yīng)激/疾?。?0%，成為主要的供能物質(zhì)脂肪乳劑：1-2g/kg.d其他營(yíng)養(yǎng)成分：3.維生素：外科病人比正常人要高（尤其是維生素C、B、A、D同樣也需要）4.無(wú)機(jī)鹽5.液體：營(yíng)養(yǎng)支持的途徑掌握這些定義：1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：用口服或經(jīng)胃腸道途徑管飼供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法。要素飲食的概念（下一頁(yè)）2.全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）:病人所需的各種營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給。3.腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）:是指經(jīng)靜脈輸入等胃腸外途經(jīng)供給病人營(yíng)養(yǎng)素的方法。4.全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：病人所需的各種營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給。要素飲食的概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)人體需要，用多種分子物質(zhì)配成的預(yù)消化營(yíng)養(yǎng)制劑，不需要消化或稍經(jīng)消化就可吸收利用。營(yíng)養(yǎng)支持的途徑分兩類：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：口服/胃腸道途徑管飼腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：靜脈點(diǎn)滴等具體營(yíng)養(yǎng)支持方法全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）EN+PN第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估1.健康史：進(jìn)食不足/進(jìn)食不能病史高代謝疾病病史慢性消耗性疾病病史2.身體狀況：準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)A.身高與體重:低于15%提示營(yíng)養(yǎng)不良B.肱三頭肌皮褶厚度：間接反映脂肪儲(chǔ)存C.上臂肌肉周徑：判斷機(jī)體肌肉體積的變化D.其他：營(yíng)養(yǎng)不良性貧血、水腫3.心理-社會(huì)狀況：認(rèn)知、接受4.輔助檢查：血漿蛋白質(zhì)測(cè)定：不同程度下降免疫功能測(cè)定氮平衡測(cè)定：負(fù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證1.無(wú)法正常進(jìn)食者消化道瘺、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)等2.病情不允許進(jìn)食者長(zhǎng)期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等3.處于高代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴(yán)重感染4.明確的營(yíng)養(yǎng)不良者5.具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人

營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證嚴(yán)重腹瀉，消化道活動(dòng)性出血，腸梗阻禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常者禁用腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口途徑插管途徑（鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素、微量元素TNA（臨床有時(shí)簡(jiǎn)稱“3升袋”）也可單瓶輸注營(yíng)養(yǎng)支持主要并發(fā)癥1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：誤吸，吸入性肺炎，腹脹腹瀉。2.腸外營(yíng)養(yǎng)：體液失衡，高血糖，高滲性非酮癥昏迷，導(dǎo)管性膿毒血癥。護(hù)理診斷及合作性問題1.營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過(guò)度消耗2.知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)的專業(yè)知識(shí)。3.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、體液失衡、糖代謝紊亂、膿毒癥等。1.營(yíng)養(yǎng)液在無(wú)菌環(huán)境下配制，低溫（＜4℃

）保存，于24h內(nèi)用完。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)2.預(yù)防誤吸：取合適體位并妥善固定喂養(yǎng)管3.提高胃腸道耐受性：分次給予EN的投給方式3.提高胃腸道耐受性：a.營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開始輸入b.分次輸注時(shí)：每次不超過(guò)200ml，于20-30min完成，兩次直接間隔不少于2小時(shí)。c.營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)溫度應(yīng)保持恒定（38～40℃）4.保持管道清潔:每日更換輸注管或泵管，通暢，加強(qiáng)口鼻腔或造口處的護(hù)理5.做好營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：如暫時(shí)不輸，4°C左右保存，于24小時(shí)內(nèi)用完2.做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理：專管專用，消毒3.合理輸注：調(diào)整滴速,由低至高、由慢至快。4.加強(qiáng)觀察：穿刺部位（導(dǎo)管性膿毒血癥）,不明原因感染征象，高糖性非酮癥酸中毒中心靜脈置管（置管時(shí)間大于2周）鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈頸外靜脈經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈周圍靜脈置管（置管時(shí)間小于2周）腸外營(yíng)養(yǎng)途徑小結(jié)第一節(jié)概述營(yíng)養(yǎng)支持概念外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)支持途徑選擇第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)代謝支持病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥、支持途徑的選擇、主要并發(fā)癥護(hù)理診斷護(hù)理措施：EN、PN作業(yè)題一、名詞解釋

1.營(yíng)養(yǎng)支持2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3.腸外營(yíng)養(yǎng)二、填空題：1.蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量是＿＿g/(kg·d)

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由＿＿、＿＿、＿＿開始輸入三、選擇題全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人可能發(fā)生的最嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥是

A.高鉀血癥

B.低鉀血癥

C.肝功能異常

D.高滲性非酮性昏迷

E.高血糖四、簡(jiǎn)答腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理措施有哪些？人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選