1、HAP指南解讀總論

本套幻燈內(nèi)容概要本套幻燈針對新版HAP/VAP指南的整體內(nèi)容進行簡要介紹，旨在幫助讀者快速了解新版指南的核心內(nèi)容幻燈主要包括“指南更新背景”及“新版指南主要內(nèi)容的簡述”兩個部分：指南更新背景：HAP/VAP的變遷及國外指南的更新，因此基于我國國情更新了HAP/VAP指南指南主要內(nèi)容簡述：針對指南所涉及的8個部分及附件分別進行闡述，簡要介紹指南每個部分的內(nèi)容定義流行病學危險因素和發(fā)病機制病原學診斷和鑒別診斷臨床診斷思路治療預防附件PP-SUL-CHN-01602019-7-15中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎診斷和治療指南（2018版）簡介PP-SUL-CHN-01602019-7-15感染性疾病始終伴隨人類文明的發(fā)展，肺部是常見的感染部位1.李倩.南方人物周刊.2009;18:24-24.2.陳亮等.中華醫(yī)學科研管理雜志.2004;17(2):67-69.3.曹廣文.第二軍醫(yī)大學學報.2013;34(6):581-584.4.CatiaCillonizetal.IntJMolSci.2016;17:2120.5.許能鑾等.中華醫(yī)院感染學雜志.2010;20(20):3127-3130雅典大瘟疫1安東尼瘟疫1查士丁瘟疫1歐洲黑死病1天花1黃熱病1霍亂1流感1俄國斑疹傷寒1H5N12SARS2H7N93公元前430年公元2世紀中期公元541年，世界第一次大規(guī)模鼠疫1347年公元15世紀末1648年公元19世紀西班牙大流感暴發(fā)于1918年1917年最早流行于1997年流行于2003年暴發(fā)于2013年在全球范圍內(nèi)，肺炎已成為一種嚴重的公共衛(wèi)生問題，是導致患者發(fā)病及死亡的重要原因之一4HAP醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是美國目前第二大常見感染性疾病4我國研究顯示：HAP發(fā)病率約占全院感染性疾病的40%

5PP-SUL-CHN-01602019-7-15近年來，HAP/VAP病原譜及耐藥性有所改變CARES2007-2013年間HAP流行病學監(jiān)測研究，結果顯示：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌始終是HAP最重要的病原菌，但不同菌株的構成比及其耐藥性近年來有所改變陳宏斌等.中華醫(yī)院感染學雜志.2017;27(1):1-7.主要致病菌檢出率（年）主要耐藥致病菌檢出率（年）PP-SUL-CHN-01602019-7-15此外，HAP/VAP的診治手段不斷發(fā)展，臨床經(jīng)驗不斷積累隨著相關研究的日益深入，HAP/VAP的定義在發(fā)生變化，流行病學、病原學、臨床診斷和治療等方面也積累了大量新的研究成果中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15因此，近年來全球多國陸續(xù)更新了HAP/VAP指南隨著相關研究的日益深入，HAP/VAP的定義在發(fā)生變化，流行病學、病原學、臨床診斷和治療等方面也積累了大量新的研究成果因此，近年來，全球多國陸續(xù)更新了HAP/VAP相關指南為提供適合本國的臨床診治建議，我國更新HAP/VAP指南刻不容緩2016：美國IDSA指南22017：歐洲ERS指南42014：英國NICE指南32013：中國重癥醫(yī)學會VAP指南52017：日本JRS指南62008：加拿大AMMI指南11.RotsteinCetal.CanJInfectDisMedMicrobiol.2008Jan;19(1):19-532.KalilACetal.ClinInfectDis.2016Sep1;63(5):e61-e111.3.NICEclinicalguideline.4.TorresAetal.EurRespirJ.2017Sep10;50(3).5.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):1-19.6.《日本JRS成人肺炎診治指南》.2017版PP-SUL-CHN-01602019-7-152018年，我國修訂了

《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》近年來，我國本地研究證據(jù)日漸增多，結果顯示我國HAP/VAP在病原學分布和耐藥率方面與國外有較大差異因此，由中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組牽頭，對1999年發(fā)表的“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）”進行修訂，以期進一步規(guī)范我國HAP/VAP的診斷和治療本指南的適用范圍為年齡≥18周歲的非免疫缺陷的HAP/VAP患者中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-152018版指南證據(jù)等級和推薦等級證據(jù)等級和推薦等級參照“中國成人社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）診斷和治療指南（2016版）”證據(jù)等級與推薦等級說明證據(jù)等級

等級Ⅰ（高等級）高質(zhì)量的隨機對照臨床研究（RCT）、權威指南以及高質(zhì)量系統(tǒng)綜述和薈萃分析等級Ⅱ（中等級）有一定研究局限性的RCT研究（如無隱蔽分組、未設盲、未報告失訪）、隊列研究、病例系列研究及病例對照研究等級Ⅲ（低等級）病例報道、專家意見及無臨床資料的抗菌藥物體外藥敏試驗結果推薦等級

A（強推薦）該方案絕大多數(shù)患者、醫(yī)師和政策制定者都會采納B（中度推薦）該方案多數(shù)人會采納，但仍有部分人不采納，要結合患者具體情況作出體現(xiàn)其價值觀和意愿的決定C（弱推薦）證據(jù)不足，需要患者、醫(yī)師和政策制定者共同討論決定中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-152018版指南內(nèi)容概要2018版《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》共包括8個部分及1個附件2018版指南1、定義2、流行病學3、危險因素和發(fā)病機制4、病原學5、診斷與鑒別診斷6、臨床診療思路7、治療8、預防附件：本指南對HAP/VAP其他相關問題的認識與建議中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15一、定義PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP及VAP的定義更新HAP：是指患者住院期間沒有接受有創(chuàng)機械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎VAP：是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，機械通氣撤機、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15我國指南與IDSA指南關于定義的差異2005年美國ATS，

IDSA聯(lián)合頒布：HAP/VAP/HCAP指南12016年美國ATS、IDSA再次聯(lián)合，針對既往指南更新，頒布：HAP/VAP指南22016年IDSA指南指出：HAP、VAP屬于兩個相互獨立的概念，HAP并不包含VAP2但由于地域與認識之間的差別，且目前歐美國家對于HAP/VAP的定義仍然存在爭議；我們認為，VAP還是醫(yī)院獲得性感染的一部分，因此，我國2018版指南仍將VAP歸屬于HAP的特殊類型3HAP：入院時未行氣管插管，入院48h后發(fā)生的肺炎1HAPVAPVAP：經(jīng)氣管插管48h后發(fā)生的肺炎21.AmJRespirCritCareMed.2005;171_388-416.2.KalilACetal.ClinInfectDis.2016Sep1;63(5)e61-e1113.中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15二、流行病學PP-SUL-CHN-01602019-7-15我國醫(yī)院獲得性下呼吸道感染發(fā)病率較高我國大規(guī)模的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查顯示：盡管住院患者中醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率逐年降低，但醫(yī)院獲得性下呼吸道感染的發(fā)病率卻呈上升趨勢，且始終是最常見的醫(yī)院獲得性感染1-21.吳安華等.中國感染控制雜志,2014,13(1):8-15.2.任南等.中國感染控制雜志,2007,6(1):16-18.主要致病菌檢出率（年）PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP患者病死率高，危害嚴重歐洲數(shù)據(jù)顯示：HAP患者死亡率為12.7%；而VAP患者的死亡率顯著更高，達34.6%11.TomasHerkeletal.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2016;160(3):448-455.2.劉又寧.中華醫(yī)學會第七屆下呼吸道感染學會大會專題報道.3.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志.2013;52(6):1-19.2013年5月1日至2014年12月31日，在歐洲進行的一項多中心、前瞻性觀察研究，旨在收集該地區(qū)HAP患者相關流行病學數(shù)據(jù)。總計納入330例患者，最終對214例患者數(shù)據(jù)進行分析。死亡率我國16家教學醫(yī)學流調(diào)數(shù)據(jù)據(jù)顯示：HAP患者死亡率為22.55%2我國VAP患者病死率為19.4%-51.6%3患者病死率HAP22.55%VAP19.4%-51.6%PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP顯著延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負擔HAP患者住院時間更長、相關治療費用更高1VAP增加患者機械通氣時間、住院時間及相關治療費用2費用人均總住院治療費用較同期所有住院患者增加約9.0萬余元時間平均住院時間較同期所有住院患者延長約10d1.劉又寧等.中華結核和呼吸雜志,2012,35(10):739-746.2.中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.在美國因發(fā)生VAP而導致每例患者的平均住院費用增加4萬美元VAP導致：機械通氣時間延長5.4-21.8dICU滯留時間延長6.1～20.5d住院時間延長11.0～32.6dPP-SUL-CHN-01602019-7-15三、危險因素和發(fā)病機制PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的危險因素分類危險因素宿主自身因素

高齡誤吸基礎疾?。苑尾考膊　⑻悄虿?、惡性腫瘤、心功能不全等）免疫功能受損意識障礙、精神狀態(tài)失常顱腦等嚴重創(chuàng)傷電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥長期臥床、肥胖、吸煙、酗酒等醫(yī)療環(huán)境因素ICU滯留時間、有創(chuàng)機械通氣時間侵襲性操作，特別是呼吸道侵襲性操作應用提高胃液pH值的藥物（H2-受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑）應用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物頭頸部、胸部或上腹部手術留置胃管平臥位交叉感染（呼吸器械及手污染）中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的發(fā)病機制HAP和VAP的共同發(fā)病機制是病原體到達支氣管遠端和肺泡，突破宿主的防御機制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害致病微生物主要通過“誤吸”和“吸入”兩種途徑進入下呼吸道，此外其它途徑亦可導致致病微生物侵入并發(fā)生感染誤吸吸入其它途徑內(nèi)源性致病微生物導致感染的主要途徑是導致院內(nèi)感染暴發(fā)的重要原因致病微生物多為外源性，如結核分枝桿菌、曲霉和病毒等如感染病原體經(jīng)血行播散至肺部、鄰近組織直接播散或污染器械操作直接感染等中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP的發(fā)病機制氣管插管含有大量定植菌的口腔分泌物通過氣囊與氣管壁之間的縫隙進入下呼吸道患者無法進行有效咳嗽，干擾了纖毛的清除功能，降低了氣道保護能力氣管插管內(nèi)外表面的生物被膜脫落，引起小氣道阻塞鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用使咳嗽能力受到抑制增加VAP的發(fā)生風險，最終導致患者發(fā)生VAP中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15四、病原學PP-SUL-CHN-01602019-7-15國內(nèi)外HAP致病菌的構成存在差異一項涉及1184例患者的大型國際研究顯示：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是最常見的G-菌11.QuartinAA,etal.BMCInfectiousDiseases2013;13:561.2.趙春江等.中華醫(yī)學雜志.2015;95(22):1739-1746.檢出率（%）2013年全國13所教學醫(yī)院研究結果顯示：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌是最常見的致病菌2檢出率（%）PP-SUL-CHN-01602019-7-15不同醫(yī)院間，HAP致病菌構成亦存在差異二級醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的比例略低于三級醫(yī)院，而肺炎克雷伯菌比例高于三級醫(yī)院菌種三級醫(yī)院二級醫(yī)院≥18歲≥65歲鮑曼不動桿菌20.6～25.77.9～14.618.0銅綠假單胞菌18.7～20.023.8～28.311.0肺炎克雷伯菌8.9～14.95.3～17.121.0金黃色葡萄球菌9.8～12.08.6～15.011.0大腸埃希菌3.8～7.49.2～11.88.0陰溝腸桿菌2.1～4.32.5無數(shù)據(jù)嗜麥芽窄食單胞菌4.3～6.01.2～2.6無數(shù)據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15國內(nèi)外VAP致病菌的構成亦存在差異一項涉及1184例患者的大型國際研究顯示：銅綠假單胞菌、不動桿菌和肺炎克雷伯菌是G-菌中最常見的致病菌1我國一項針對159例VAP患者的研究結果顯示：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌是最常見的致病菌2檢出率（%）1.QuartinAA,etal.BMCInfectiousDiseases2013;13:561.2.曾彬等.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2016;32(21):3275-3278.檢出率（%）PP-SUL-CHN-01602019-7-15我國不同年齡段患者間VAP致病菌構成差異我國VAP患者主要見于ICU，其病原譜與HAP略有不同，鮑曼不動桿菌分離率比例高達35.7%～50.0%但不同年齡段VAP患者間致病菌構成亦存在一定差異，≥65歲患者中銅綠假單胞菌的分離率高于其他人群菌種≥18歲≥65歲鮑曼不動桿菌12.1～50.510.3～18.5銅綠假單胞菌12.5～27.527.7～34.6肺炎克雷伯菌9.0～16.15.1～13.9金黃色葡萄球菌6.9～21.45.8～15.4大腸埃希菌4.0～11.51.3～6.2陰溝腸桿菌2.0～3.43.1嗜麥芽窄食單胞菌1.8～8.64.6～9.6中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP致病菌耐藥現(xiàn)象嚴重我國院內(nèi)感染致病菌耐藥現(xiàn)象嚴重CARES2007-2013年間HAP流行病學監(jiān)測研究，結果顯示：近年來，耐碳青霉烯類致病菌的檢出率呈增加趨勢，尤其是CRAB的檢出率顯著增加陳宏斌等.中華醫(yī)院感染學雜志.2017;27(1):1-7.主要耐藥致病菌檢出率（年）CRAB：kpn-CRE：PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP與VAP耐藥菌檢出率亦存在差異與HAP患者相比，VAP患者更易受耐藥菌侵襲，VAP患者耐藥菌檢出率更高主要耐藥致病菌檢出率中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15五、診斷與鑒別診斷PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的臨床診斷標準及病原學診斷標準HAP/VAP的臨床表現(xiàn)及病情嚴重程度不同，從單一的典型肺炎到快速進展的重癥肺炎伴膿毒癥、感染性休克均可發(fā)生，目前尚無臨床診斷的“金標準”臨床診斷標準：胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：發(fā)熱，體溫＞38℃；膿性氣道分泌物；外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L病原學診斷標準：在臨床診斷的基礎上，若同時滿足以下任一項，可作為確定致病菌的依據(jù)：合格的下呼吸道分泌物、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關證據(jù)非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉陽或急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學接觸史，呼吸道分泌物相應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的鑒別診斷HAP/VAP的臨床表現(xiàn)和影像學缺乏特異性，需要與住院后發(fā)生的其他發(fā)熱伴肺部陰影疾病相鑒別，包括感染性和非感染性疾病其他感染性疾病累及肺部非感染性疾病系統(tǒng)性感染累及肺：如導管相關性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎，可繼發(fā)多個肺膿腫局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫鑒別要點是注重病史詢問和體檢，尋找肺外感染病灶及針對性進行病原學檢查急性肺血栓栓塞癥伴肺梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、肺水腫其他疾病：如腫瘤、支氣管擴張、藥源性肺病、結締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等鑒別要點是評估基礎疾病的控制情況，同時排除感染性發(fā)熱的可能中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP患者病情嚴重程度的評估HAP患者若符合下列任一項標準，可考慮存在高死亡風險，視為危重癥患者：需要氣管插管機械通氣治療感染性休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療一般VAP應視為危重癥患者，但有些患者因原發(fā)疾病不能有效控制，需要長期有創(chuàng)機械通氣，若發(fā)生VAP（有時是反復發(fā)生）并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評分或APACHE-Ⅱ評分輔助判斷中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15六、臨床診療思路PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的診療思路第一步：診斷及評估第二步：經(jīng)驗性治療第三步：治療再評估第四步：病情監(jiān)測確定HAP/VAP的臨床診斷與其他發(fā)熱伴肺部陰影的疾病進行初步鑒別評估病情的嚴重程度、可能的病原菌及其耐藥危險因素盡快標本送檢立即開始經(jīng)驗性抗感染治療48～72h后對實驗室檢測結果和初始抗菌治療反應進行再評估，按不同情況分別處理動態(tài)監(jiān)測，評估第3步中不同情況的處理結果，并確定抗菌治療的療程和其他后續(xù)處理中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15七、治療PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的經(jīng)驗性抗感染治療的原則治療時機的選擇MDR危險因素評估在確立HAP/VAP臨床診斷并安排病原學檢查后，應盡早進行經(jīng)驗性抗感染治療如果延遲治療，即使藥物選擇恰當，仍可導致病死率增加及住院時間延長盡早耐藥正確評估可能導致HAP/VAP由MDR菌感染的危險因素中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP經(jīng)驗性抗菌治療推薦臨床診斷HAP評估病情嚴重程度非危重患者危重患者MDR菌感染低風險MDR菌感染高風險單藥治療單藥或聯(lián)合治療±抗MRSA治療聯(lián)合治療±抗MRSA治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP經(jīng)驗性抗菌治療推薦臨床診斷VAP評估MDR菌感染風險低風險高風險單藥或聯(lián)合治療聯(lián)合治療±抗MRSA治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP中MDR菌感染的危險因素分類MDR菌感染危險因素

證據(jù)充分的耐藥危險因素HAP

前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物VAP前90d內(nèi)曾靜脈使用過抗菌藥物住院5d以上發(fā)生的VAP病情危重、合并感染性休克發(fā)生VAP前有ARDS接受持續(xù)腎臟替代治療等

可能的耐藥危險因素HAP/VAP

有MDR菌感染或定植病史反復或長期住院病史入住ICU存在結構性肺病重度肺功能減退接受糖皮質(zhì)激素治療，免疫抑制或存在免疫功能障礙在耐藥菌高發(fā)的醫(yī)療機構住院皮膚黏膜屏障破壞（如氣管插管、留置胃管或深靜脈導管等）中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP經(jīng)驗性抗感染治療推薦建議非危重患者危重患者aMDR菌感染低風險MDR菌感染高風險單藥治療：抗銅綠假單胞菌青霉素類（哌拉西林等）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦等）或第三代頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶等）或第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢噻利等）或氧頭孢烯類（拉氧頭孢，氟氧頭孢等）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星等）單藥或聯(lián)合治療b,c：抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利等）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南等）聯(lián)合治療b,c：抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南，比阿培南等）以上藥物單藥或聯(lián)合下列中的一種抗銅綠假單胞菌氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星等）有MRSA感染風險時可聯(lián)合糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等）或利奈唑胺以上藥物聯(lián)合下列中的一種抗銅綠假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星，異帕米星等）有XDR陰性菌感染風險時可聯(lián)合下列藥物多黏菌素（多黏菌素B、多黏菌素E）或替加環(huán)素有MRSA感染風險時可聯(lián)合糖肽類（如萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等）或利奈唑胺a危重患者包括需要機械通氣和感染性休克患者；b通常不采用2種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合治療；c氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15VAP經(jīng)驗性抗感染治療推薦建議MDR感染低風險MDR感染高風險單藥或聯(lián)合治療a抗銅綠假單胞菌青霉素類（哌拉西林等）或抗銅綠假單胞菌的第三、四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利等）或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南等）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星等）b聯(lián)合治療a抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺酶抑制合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或抗銅綠假單胞菌第三四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利等）或氨曲南或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南等）或抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等）或氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星等）

有XDR陰性菌感染風險時可聯(lián)合下列藥物多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）或替加環(huán)素有MRSA感染風險時可聯(lián)合下列藥物糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）或利奈唑胺b氨基糖苷類藥物僅用于聯(lián)合治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的病原治療建議（1）病原菌類別病原菌推薦藥物革蘭陽性球菌MRSA糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧）或利奈唑胺VRE利奈唑胺\替考拉寧病原菌類別病原菌推薦藥物腸桿菌科細菌產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌1、輕中度感染：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾），氧頭孢烯類（拉氧頭孢、氟氧頭孢），β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）2、中重度感染：碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南），或聯(lián)合治療方案3、聯(lián)合治療方案：碳青霉烯類＋喹諾酮類或氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑＋喹諾酮類或氨基糖苷類CRE1、主要治療藥物：多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）、替加環(huán)素、頭孢他啶/阿維巴坦2、聯(lián)合治療藥物：磷霉素、氨基糖苷類（阿米卡星、異帕米星）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）；當碳青霉烯類MIC為4～16mg/L時，須與其他藥物聯(lián)合使用；增加給藥次數(shù)或劑量，延長滴注時間；當碳青霉烯類MIC＞16mg/L時，應避免使用；當多黏菌素B或E的MIC≤2mg/L時可使用，XDR或PDR可同時輔助吸入多黏菌素E；當多黏菌素B或EMIC＞2mg/L，聯(lián)合使用敏感藥物（如磷霉素、替加環(huán)素。因缺乏證據(jù)，當MIC＞8mg/L時需慎用3、聯(lián)合治療方案：1）、含碳青霉烯類方案：碳青霉烯類＋多黏菌素或替加環(huán)素；碳青霉烯類＋多黏菌素＋替加環(huán)素；2）、不含碳青霉烯類方案：替加環(huán)素＋氨基糖苷類或磷霉素；多黏菌素＋替加環(huán)素或磷霉素；氨基糖苷類＋磷霉素或氨曲南中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的病原治療建議（2）病原菌類別病原菌推薦藥物非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌1、具有抗銅綠假單胞菌活性藥物：頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻利）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、比阿培南）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、妥布霉素、異帕米星）、氨曲南、多黏菌素類（多黏菌素B、多黏菌素E）2、單藥治療：非MDR輕癥患者且無明顯基礎疾病時，可單獨應用除氨基糖苷類外的具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物3、聯(lián)合方案：MDR菌：抗銅綠假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素；多黏菌素＋β-內(nèi)酰胺類、環(huán)丙沙星、磷霉素；氨基糖苷類＋環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。XDR菌：多黏菌素＋β-內(nèi)酰胺類＋環(huán)丙沙星、磷霉素；XDR或PDR菌引起的肺炎：可在靜脈用藥的基礎上，霧化吸入氨基糖苷類（如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素E；雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用：頭孢他啶或氨曲南＋哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶＋頭孢哌酮/舒巴坦；頭孢他啶或頭孢吡肟＋氨曲南4、對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌：多黏菌素；多黏菌素＋β-內(nèi)酰胺類，或環(huán)丙沙星，或磷霉素，或碳青霉烯類；β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類，或磷霉素；氨基糖苷類＋環(huán)丙沙星，或左氧氟沙星。鮑曼不動桿菌1、可供選擇的藥物：舒巴坦及其合劑（頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦），碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁，美羅培南，比阿培南），多黏菌素類（B或E），替加環(huán)素，四環(huán)素類（米諾環(huán)素，多西環(huán)素），氨基糖苷類（阿米卡星，異帕米星）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星）。2、對非MDR感染，可根據(jù)藥敏結果選用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。3、對XDR或PDR，采用聯(lián)合方案：舒巴坦及其合劑＋多黏菌素，或替加環(huán)素，或多西環(huán)素，或碳青霉烯類；多黏菌素＋碳青霉烯類；替加環(huán)素＋碳青霉烯類，或多黏菌素；舒巴坦及其合劑＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類；舒巴坦及其合劑＋替加環(huán)素＋碳青霉烯類；亞胺培南/西司他丁＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素。4、對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌：多黏菌素、舒巴坦及其合劑、替加環(huán)素。常用聯(lián)合方案：多黏菌素＋舒巴坦及其合劑，碳青霉烯類，利福平，氨基糖苷類，或替加環(huán)素。嗜麥芽窄食單胞菌1、可供選擇的藥物：SMZ/TMP、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸），氟喹諾酮類（左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，莫西沙星），替加環(huán)素，四環(huán)素類（米諾環(huán)素，多西環(huán)素），頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢吡肟）。2、聯(lián)合治療方案：SMZ/TMP＋替卡西林/克拉維酸，或頭孢哌酮/舒巴坦，或氟喹諾酮類，或四環(huán)素類，或頭孢他啶，或多黏菌素；氟喹諾酮類，或多黏菌素＋替卡西林/克拉維酸，或頭孢哌酮／舒巴坦，或頭孢他啶。中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15抗感染治療的療效判斷和療程HAP/VAP抗感染療程一般為7d或以上具體療程需結合患者感染的嚴重程度、致病菌種類、臨床療效及基礎疾病等多種因素而定必要時，還應結合病情改善情況及影像學特征等決定是否需要延長療程中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中華結核和呼吸雜志.2018;41(4):255-279.PP-SUL-CHN-01602019-7-15HAP/VAP的其它治療措施吸入抗菌藥物治療：當HAP/VAP是由肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等MDR菌所致、并且判斷系統(tǒng)給藥療效不佳時，可嘗試在全身抗菌治療的基礎上聯(lián)合使用吸入治療用于吸入的抗菌藥物：氨基糖甙類（包括妥布霉素和阿米卡星）；多粘菌素（包括多粘菌素E和B）；磷霉素輔助支持治療：呼吸支持技術器官功能支持治療非抗菌藥物治療中華醫(yī)學會呼吸病