氣道內激光消融術

廣東省人民醫(yī)院呼吸科陳正賢一、激光的概念

激光指光的受激輻射放大（LightAmplificationbyStimulatedEmissionofRadiation.Laser）激光治療的原理照射活體組織時，光能可轉化為熱能而產(chǎn)生一系列組織變化，如細胞死亡、蛋白凝固、組織水沸騰、脫水組織燃燒等。表1激光治療組織學變化與內窺鏡所見二、治療性激光種類CO2激光：10600nm，高吸收系數(shù)，切割佳，但凝固不佳，遞送系統(tǒng)粗大。KTP激光：488～514nm，血紅蛋白吸收，凝固好，切割差，能量密度低，直接接觸。YAG：切割、凝固均好，遞送系統(tǒng)佳。YAP：凝固功能好。三、歷史回顧

60年代:激光開始被應用于醫(yī)學

70年代:Strong和Jaka應用CO2激光治療重

的喉部疾患。

1973年：Strong等經(jīng)支氣管鏡應用CO2激光

治療支氣管內病變。

1975年：LaForet等應用CO2激光治療氣管內

惡性腫瘤。

1982年：Toty等應用Nd：YAG（摻釹釔鋁石

榴石）激光治療氣道內病變。病變部位

一）疾病

1、氣管支氣管內惡性腫瘤

2、氣管支氣管內良性腫瘤

3、氣管支氣管肉芽腫

4、器質性氣管支氣管狹窄

5、其它五適應癥

適應癥氣管-支氣管內惡性腫瘤氣管-支氣管內良性腫瘤良性病變氣管-支氣管肉芽腫器質性氣管-支氣管狹窄其它：

▲氣管-支氣管內出血▲氣管-支氣管內膜非典型增生▲淀粉樣變▲韋格氏肉芽腫▲氣管-支氣管異物

七、激光器的選擇

CO2和Nd：YAG激光治療氣道內病變優(yōu)越性比較

CO2激光Nd：YAG激光

波長10.6um，近紅外線光1064nm，近紅外線光

功率輸出功率小輸出功率可高達130W

生物效應反射、擴散少，穿透組織淺反射、擴散多，穿透組織深

止血效應只適應于毛細血管破裂出血能應用于較大血管破裂出血

內鏡選擇只能應用硬質氣管鏡硬質氣管鏡與纖支鏡

直視下操作無法能

光導纖維無法應用光導纖維傳導能量可應用光導纖維傳導能量

定位程度定位欠準確可摻合可見紅光，定位準確

麻醉需全麻局麻與全麻均可

并發(fā)癥多見少見

適應癥喉部及聲門下病變上下呼吸道病變均可

六、禁忌癥

與常規(guī)纖支鏡檢查禁忌癥類似

八、Nd：YAG激光消融內窺鏡的選擇

經(jīng)硬質支氣管鏡治療的優(yōu)點：

1、操作時間短。

2、通氣方便。

3、吸引便利，能經(jīng)常保持視野干凈。

4、氣道內病變組織及壞死組織容易清除。

5、視野比纖維支氣管鏡更清晰。

6、能直接壓迫出血部位而止血。

7、對氣管及近端支氣管病變的治療具有一定優(yōu)勢。

經(jīng)纖支鏡治療的優(yōu)點：

1、對段以下支氣管病變的治療較為方便

2、適應于較難治療的部位如上葉支氣管

開口及中間支氣管病變

3、局麻或無須氣管插管下也能進行，可

用于兒童的治療

4、大部分醫(yī)生對纖支鏡的應用比較熟練

經(jīng)纖維支氣管鏡治療的適應癥

經(jīng)硬質氣管鏡激光治療1、麻醉方法：必須在全麻下進行。

2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測

3、機械通氣

4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。

5、具體方法：見圖A、B、C、D

激光治療操作激光發(fā)射機硬鏡纖維支氣管鏡石英光導纖維活檢鉗激光治療1、良惡性狹窄的激光處理。2、大活檢鉗移去阻塞組織，縮短治療時間。3、鏡體擴張狹窄部位。4、激光不易損傷硬鏡。5、保留適當通氣。6、激光和吸引同時進行，加快速度。連接呼吸機進入氣道后，通常先接上呼吸機機械通氣，以保持患者在全麻狀態(tài)下有足夠的氧供介入操作

病人一般情況及凝血狀況的評價病變性質、部位、程度及范圍的確定麻醉方法的選擇

1、麻醉方法：必須在全麻下進行。

2、心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測

3、機械通氣

4、激光功率一般為30w，脈沖1s，間隔0.5s。

5、具體方法：見圖A、B、C、D

注意事項1）內鏡下激光燒灼時，盡量不同時吸氧，若需吸氧，吸氧濃度應低于40%。2）光導纖維必須伸處纖維支氣管鏡之外至少1cm，以免損傷纖維支氣管鏡。3）治療時應從病變的近端中心部位開始，激光距離照射組織約0.5cm，激光應和氣管或支氣管相平行,避免垂直照射氣管-支氣管壁,以免引起管壁穿孔。4）治療時應嚴格掌握方向，避免照射損傷正常組織，功率一般選擇20-40w。

5）治療過程中產(chǎn)生的焦痂及壞死組織應及時

清除，以免阻塞氣道。

6）對較大病變宜分次照射，并嚴格掌握照射

深度，以免引起氣道穿孔。

7）對隆凸、左右主支氣管雙病變者，應先治療狹窄較重的一側，以保障通氣。

8)激光為一種姑息性治療，宜和其它方法如

氣道內支架、放療、化療等相結合，以達

到更理想的遠期療效10）光導纖維末端黏附的分泌物、壞死組織及焦痂應及時清除，損壞的光導纖維部分應及時修復。11）治療時組織汽化產(chǎn)生大量煙霧，應同時進行負壓吸引，以免影響患者咳嗽及大氣污染。12）對氣道完全閉塞患者，切忌盲目燒灼，以免引起氣道穿孔，同時降低激光輸出功率（如20~25W）、縮短脈沖時間更為安全。病例介紹氣管下段腫瘤突入管腔內生長，幾乎完全堵塞管腔，經(jīng)Nd:YAG激光治療后氣道內置入支架

十、療效的影響因素

一）有利療效的影響因素：

1、息肉樣病變

2、支氣管內腔較大部位病變

3、阻塞遠端支氣管腔可見者

4、病變局限于氣管和主支氣管者

5、受累氣管-支氣管較短者

6、阻塞遠端肺肺功能殘存者

二）不利療效的影響因素：

1、外壓性阻塞

2、病變較長且管腔逐漸變窄性阻塞

3、廣泛黏膜下浸潤型狹窄

4、完全性阻塞

5、上葉及肺段性病變

6、慢性肺不張

十一、療效判斷標準1、氣道內徑的改變2、肺功能檢查3、動脈血氣分析4、影像學檢查5、呼吸頻率的改變6、氣促的改善情況：根據(jù)美國胸科協(xié)會的氣促分級標準進行評定。附：美國胸科協(xié)會氣促分級標準0級：正常1級：快步走時出現(xiàn)氣促2級：平常速度步行時出現(xiàn)氣促3級：平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行4級：輕微活動后即出現(xiàn)氣促治療結果

十二、并發(fā)癥及其防治

激光治療并發(fā)癥少，大約6.5%，主要并發(fā)癥有：

1、低氧血癥：

原因：壞死組織、出血、及分泌物阻塞氣道

防治：1）立即停止激光治療并給氧

2）及時清除氣道內道壞死組織及分泌物

3）把硬鏡直接穿過病變部位以通暢氣道

4）必要時行機械通氣

3、氣道與食道穿孔：主要與操作有關

4、氣胸