全科醫(yī)學(xué) 第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧學(xué)習(xí)課件

杭州師范大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院全科教研室第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、熟悉社區(qū)的概念

2、熟悉社會(huì)因素與健康的關(guān)系

3熟悉COPC的含義

4、了解社區(qū)診斷對(duì)防病治病的重要意義

第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧

*社區(qū)——

我國(guó)社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通認(rèn)為，社區(qū)是若干社會(huì)群體（家庭、氏族）或社會(huì)組織（機(jī)關(guān)、團(tuán)體）聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相對(duì)關(guān)聯(lián)的大集體。

社區(qū)應(yīng)符合以下四個(gè)特點(diǎn)：

1、維持自身運(yùn)行能滿足基本需求的功能單位

2、與其它機(jī)構(gòu)可以相互交流，即形成社會(huì)互動(dòng)的單位

3、在諸如風(fēng)俗習(xí)慣、文化背景具有一致性的單位

4、是人們聚集在一起通過(guò)政治行為共謀變化的社會(huì)單位1、

1、有一定數(shù)量的人群(10-30萬(wàn)）2、有一定的地域（WHO要求社區(qū)面積5000~50000Km2）。3、社區(qū)有共同的利益需求和一定的生活服務(wù)設(shè)施。WHO認(rèn)為：

4、不同的社區(qū)有不同的風(fēng)俗文化、生活方式5、一定的生活制度和管理機(jī)構(gòu)

二、社區(qū)醫(yī)學(xué)

1、社區(qū)醫(yī)學(xué)概念是在確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問(wèn)題的一門(mén)科學(xué)。社區(qū)醫(yī)學(xué)是一門(mén)充分發(fā)掘利用社區(qū)資源，滿足社區(qū)衛(wèi)生需求，富有衛(wèi)生政策和管理機(jī)制的宏觀公共醫(yī)學(xué)。

2、社區(qū)醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生

16世紀(jì)文藝復(fù)興時(shí)期工業(yè)迅猛發(fā)展，大批手工業(yè)者紛紛涌入城市或聚集在工廠、礦山周?chē)?，形成了許多社區(qū)。

20世紀(jì)60年代英國(guó)率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)，并進(jìn)行了一系列以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究。

19世紀(jì)英國(guó)霍亂流行使人們已認(rèn)識(shí)：

1、疾病的控制單靠醫(yī)院或某一位醫(yī)生的努力已不能控制疾病的發(fā)生。2、單純的治療已不能面臨的難題，必須從個(gè)體防治轉(zhuǎn)到社區(qū)的防治。到20世紀(jì)初公共衛(wèi)生服務(wù)逐漸進(jìn)入以社區(qū)為服務(wù)單位的趨勢(shì)。20世紀(jì)60年代英國(guó)率先使用“社區(qū)醫(yī)學(xué)”這一名詞。

3、社區(qū)醫(yī)學(xué)教育

1）都市化建設(shè)使社區(qū)人群健康因素增多

2）衛(wèi)生人員培訓(xùn)必須與社區(qū)衛(wèi)生需求相適應(yīng)（上世紀(jì)70年代國(guó)外已形成了完整的體系）

要求做到：

A、社區(qū)醫(yī)學(xué)教育圍繞社區(qū)衛(wèi)生保健需求

B、選好適合社區(qū)教學(xué)的課目

C、深入社區(qū)實(shí)習(xí)基地，了解社區(qū)情況

D、訓(xùn)練社區(qū)調(diào)查、社區(qū)診斷、提出干預(yù)措施，有處理實(shí)際問(wèn)題的能力。E、掌握社區(qū)常見(jiàn)病多發(fā)病的診斷治療技能。社區(qū)醫(yī)學(xué)教育，是突出社區(qū)大衛(wèi)生的管理和人群疾病防治的定向教育，培養(yǎng)從事初級(jí)醫(yī)療保健的專(zhuān)門(mén)人才。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種可及、經(jīng)濟(jì)、公正、高質(zhì)量的基層醫(yī)療療保健服務(wù)。

特點(diǎn)：

1、符合社會(huì)效益、成本效益和經(jīng)濟(jì)效益

2、社區(qū)人人參與

3、形成衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

4、防、治、保、康一體化，政府、醫(yī)療、居委會(huì)共同參與。

5、重視利用社區(qū)資源。成功的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可解決居民80%以上的健康問(wèn)題。

三、以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療*

以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療（COPC）最初是在20世紀(jì)30年代以色列Dr.SidneyL.Kark提出。強(qiáng)調(diào)把服務(wù)的范圍從單一的臨床治療擴(kuò)大到社區(qū)，以流行病學(xué)的觀點(diǎn)提供完整的照顧。

COPC是對(duì)社區(qū)醫(yī)學(xué)和家庭在社區(qū)實(shí)踐中的優(yōu)化組合

基本特征：

1、以社區(qū)醫(yī)學(xué)的理論為指導(dǎo)

2、基層醫(yī)療為基地

3、以家庭/全科醫(yī)療的形式實(shí)施照顧

COPC的三個(gè)要素為：*

1、一個(gè)基層醫(yī)療單位（街道醫(yī)院或鄉(xiāng)衛(wèi)生院）2、社區(qū)人群3、解決問(wèn)題的過(guò)程。

2、以社區(qū)為導(dǎo)向的意義

1、只有通過(guò)提供以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能全面了解人們健康問(wèn)題的性質(zhì)、形態(tài)和公眾的就醫(yī)行為。

2、以社區(qū)的背景觀察健康問(wèn)題（社區(qū)是健康隱患的重要背景）。

3、以社區(qū)為服務(wù)范圍要求全科醫(yī)師同時(shí)關(guān)心所有人.4、以社區(qū)為范圍的服務(wù)，才能合理利用有限的衛(wèi)生資源。

5、以社區(qū)為范圍服務(wù)，控制疾病在社區(qū)中流行6、社區(qū)基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑

居家服務(wù)的概念:

1、主要針對(duì)社區(qū)內(nèi)的孤寡老人開(kāi)展服務(wù)

2、充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)的各種資源為老人服務(wù)

3、COPC分級(jí)*

根據(jù)COPC實(shí)施的情況，把COPC分為五個(gè)發(fā)展階段或等級(jí):

0級(jí)——

無(wú)社區(qū)概念，不了解所在社區(qū)的健康問(wèn)題。

1級(jí)——

對(duì)所在社區(qū)的健康有所了解，缺乏社區(qū)內(nèi)個(gè)人資料。

2級(jí)——

對(duì)所在社區(qū)的健康問(wèn)題有進(jìn)一步了解。3級(jí)——

能掌握所在社區(qū)90%以上的居民的個(gè)別健康狀況，缺乏有效的預(yù)防策略。

4級(jí)——建立社區(qū)居民的健康檔案，掌握所有健康問(wèn)題、采取有效的預(yù)防保健和疾病治療措施，具備解決問(wèn)題和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。

ＣＯＰＣ的實(shí)施需要團(tuán)隊(duì)合作，需要社區(qū)參與，是全科醫(yī)師提供完整的社區(qū)健康照顧的重要手段。

目前國(guó)際上將社工分為：

1、社區(qū)青少年服務(wù)中心社工

2、駐校社工

3、社區(qū)針對(duì)吸毒賣(mài)淫社工

4、每天在社區(qū)巡查社區(qū)外展隊(duì)社工

5、從夜間23時(shí)到清晨6時(shí)深宵外展隊(duì)社工

專(zhuān)業(yè)社工介入邊緣青少年群體，荷蘭一個(gè)邊緣青年損失100萬(wàn)歐元，負(fù)擔(dān)一個(gè)青少年偵探只3萬(wàn)歐元。

社區(qū)矯正人員:

是指對(duì)罪行較輕、主觀惡性較小、社會(huì)危害性不大的罪犯或經(jīng)過(guò)監(jiān)管改造，確有悔改表現(xiàn)、不致再危害社會(huì)的人員。

社區(qū)矯正人員是指:

罪行較輕、主觀惡性較小、社會(huì)危害性不大的罪犯或經(jīng)過(guò)監(jiān)管改造，確有悔改表現(xiàn)、不致再危害社會(huì)的人員。

根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于開(kāi)展社區(qū)矯正試點(diǎn)工作的通知，社區(qū)矯正的范圍

規(guī)定為五種罪犯：

1、被判處管制2、被宣告緩刑3、被裁定假釋4、被暫予監(jiān)外執(zhí)行5、被剝奪政治權(quán)利并在社會(huì)上服刑的罪犯。

第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素

1、環(huán)境因素

2、生物因素

3、生活方式

4、健康照顧系統(tǒng)

1977年美國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)：

1、微生物10%的疾病

2、遺傳10%3、環(huán)境因素30%4、生物方式50%

心理壓力就業(yè)失業(yè)緊張生活事件性格特征社會(huì)心理環(huán)境

自然環(huán)境環(huán)境因素職業(yè)環(huán)境物理化學(xué)生物健康吸煙酗酒飲食不平衡缺少運(yùn)動(dòng)性混亂吸毒藥物依賴行為生活方式生物因素遺傳因素個(gè)體成熟發(fā)育衰老衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)生物因素預(yù)防系統(tǒng)康復(fù)系統(tǒng)圖7-1影響人體健康的因素

表2-6-1美國(guó)衛(wèi)生部調(diào)查10種主要死因與其主要影響因素之間的關(guān)系

死因占總死因生活方式環(huán)境因素人類(lèi)和生保健服務(wù)物學(xué)因素制度

和行為百分比%心臟病38.85492512惡性腫瘤20.937242910腦血管病9.85022217其它意外2.85131414車(chē)禍2.76918112流感和肺炎2.723203918糖尿病1.8/0686肝硬化1.7709183動(dòng)脈硬化1.64982518自殺1.5603523

表2-6-2四大因素與8種主要死因的關(guān)系（1歲以上，男女合計(jì)）死因生活方式環(huán)境因素保健服務(wù)員人類(lèi)生物學(xué)

心臟病47.618.15.728.8腦血管病43.214.86.636.1惡性腫瘤45.27.02.645.2意外死亡18.86710.33.4呼吸系病39.117.213.330.5消化系病23.81728.428.4傳染病15.918.956.68.8其他8.719.618.952.9合計(jì)37.319.710.932.1

注：全國(guó)19個(gè)城鄉(xiāng)點(diǎn)1981~1982年典型調(diào)查結(jié)果。

二、環(huán)境因素對(duì)健康的影響

1.自然環(huán)境對(duì)社區(qū)健康的影響

2、社會(huì)環(huán)境因素對(duì)社區(qū)健康的影響

1）文化背景

2）經(jīng)濟(jì)因素

3）社會(huì)心理因素心理因素是多因多果疾病座上客

三、生物因素對(duì)健康的影響

1、傳染病對(duì)健康的影響

2、慢性疾病對(duì)健康的影響

3、遺傳病對(duì)健康的影響（估計(jì)人群中25~30%受到遺傳性疾病的危害）。

四、生活方式及行為對(duì)健康的影響據(jù)統(tǒng)計(jì):改變?nèi)藗兩罘绞娇善鸬?0%作用。

1、吸煙-------20世紀(jì)的溫疫

2、酗酒

3、飲食不當(dāng)

4、缺乏體育鍛煉

5、藥物濫用

6、不良性行為

五、健康照顧系統(tǒng)對(duì)健康的影響人群健康與社區(qū)健康照顧系統(tǒng)密切相關(guān)，社區(qū)健康照顧系統(tǒng)是指社區(qū)的衛(wèi)生、醫(yī)療和衛(wèi)生人力統(tǒng)籌安排。

主要依據(jù)：

1、居民能否得到質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、及時(shí)的服務(wù)？

2、社區(qū)有無(wú)高水平的全科醫(yī)生及醫(yī)療的可及性極為相關(guān)。

第三節(jié)社區(qū)診斷

社區(qū)診斷是以減少疾病，為臨床服務(wù)并不等同于純粹的流行病學(xué)調(diào)查，

二、臨床診斷與社區(qū)診斷的比較

詳見(jiàn)P87頁(yè)2-6-3圖

表2-6-3

社區(qū)診斷與臨床診斷的比較社區(qū)診斷

對(duì)象群體個(gè)體

癥狀患病率、死亡率、十大死因等頭痛、發(fā)熱、腹瀉出診檢查社區(qū)資料、社區(qū)調(diào)查病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷以健康問(wèn)題制訂出社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃病名1、2、3……..羅列治療計(jì)劃干預(yù)、評(píng)估效果治療計(jì)劃

臨床診斷

2、社區(qū)診斷的目的

1）發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問(wèn)題，辨明社區(qū)的需要與需求

2）判斷造成社區(qū)健康問(wèn)題的原因，了解解決問(wèn)題的程度和能力。

3）提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計(jì)劃資料。

3、收集有關(guān)社區(qū)的資料

(1)社區(qū)人群健康狀況

1）人口學(xué)資料

2）疾病指標(biāo)

3）死亡指標(biāo)

4）居民生活習(xí)慣和行為方式的指標(biāo)

5）居民健康意識(shí)、求醫(yī)行為的指標(biāo)

（2）社區(qū)環(huán)境狀況

1）自然環(huán)境

2）社會(huì)環(huán)境4、社區(qū)診斷步驟

1、匯集診斷資料

2、確定解決衛(wèi)生問(wèn)題的優(yōu)先順序

3、社區(qū)計(jì)劃的實(shí)施

4、計(jì)劃效果評(píng)估——社區(qū)診斷是從生物心理——社會(huì)環(huán)境的角度，審視并治理群體的健康問(wèn)題。

圖2-6-4社區(qū)診斷步驟社區(qū)診斷/、評(píng)估

評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃制訂社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃

執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃

二、社區(qū)調(diào)查

1、任務(wù)：為社區(qū)診斷收集資料，提供科學(xué)的依據(jù)

2、調(diào)查范圍包括：

1）人群健康狀況

2）社區(qū)環(huán)境狀況

3）資源的可利用潛力

4）居民的健康意識(shí)

5）對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的關(guān)心程度6）居民素質(zhì)、政策傾向等

1、社區(qū)調(diào)查步驟

1）調(diào)查設(shè)計(jì)（制定調(diào)查計(jì)劃，明確調(diào)查目的，調(diào)查對(duì)象和調(diào)查方法及如何開(kāi)展調(diào)查和分析收集到的資料）

2）實(shí)施（調(diào)查員培訓(xùn)，調(diào)查表準(zhǔn)備，資料收集等）

3）總結(jié)（主要對(duì)收集到的資料進(jìn)行整理分析）

2、調(diào)查計(jì)劃（1）確定調(diào)查目的和調(diào)查指標(biāo)（2）確定調(diào)查對(duì)象和觀察單位（3）調(diào)查方法（根據(jù)不同目的選用調(diào)查方法)

1）了解總體參數(shù)普查或抽樣調(diào)查

2）擬說(shuō)明事物的典型特征典型調(diào)查

3）研究事物的相關(guān)關(guān)系病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究。

（4）收集資料的方法常采用直接觀察法和采訪法進(jìn)行搜集（5）確定調(diào)查項(xiàng)目和調(diào)查表調(diào)查項(xiàng)目是根據(jù)調(diào)查指標(biāo)確定的，調(diào)查項(xiàng)目要精選，項(xiàng)目的的答案有兩種設(shè)計(jì)：

1、固定選擇答案，如是、否、可疑選答案

2、自由選擇答案讓調(diào)查對(duì)象談出自己的意見(jiàn)

（6）調(diào)查的實(shí)施計(jì)劃（領(lǐng)導(dǎo)、宣傳動(dòng)員、時(shí)間進(jìn)度調(diào)查員培訓(xùn)等)（7）調(diào)查資料的整理計(jì)劃

1）設(shè)計(jì)分組（分質(zhì)量分組和數(shù)量分組）

2）歸組方法（分為劃計(jì)法，采用劃“正”的