護理評估技能實訓(xùn) 課件 模塊四 項目二任務(wù)二 常見的異常心電圖的評估

護理評估護理技能實訓(xùn)系列教材常見的異常心電圖的評估目錄CONTENTS目的01準(zhǔn)備02實施03問題探究04目的01........................................................目的01能夠簡單分析心電圖的各個波段，區(qū)分異常值熟悉各種異常心電圖類型能夠給出正確的心電圖診斷準(zhǔn)備02........................................................準(zhǔn)備021.熟悉各種異常心電圖類型，給出心電圖診斷。2.分析心電圖時，應(yīng)結(jié)合病人的癥狀、體征、曾用藥、實驗室檢查及臨床診斷，以便做出正確的心電圖診斷。實施03........................................................實施01心房肥大心室肥厚........................................................心房肥大（1）左房肥大：由于相對于右房左房后除極，當(dāng)左房肥大時主要表現(xiàn)為心房除極時間延長心電圖表現(xiàn)：①Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，時限≥0.12s，P波常呈雙峰型，兩峰時距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱“二尖瓣型P波”。②V1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負向波。將V1負向P波時間乘以負向波振幅，稱為P波終末電勢（PtfV1）。左房肥大時，PtfV1≥0.04mm/s多見于風(fēng)濕性心臟病，特別是二尖瓣狹窄，故又稱為“二尖瓣型P波”。但并非僅見于二尖瓣病變，還可見于高血壓、擴張型心肌病等........................................................心房肥大（2）右房肥大：當(dāng)右房肥大時，除極時間延長，往往與稍后除極的左房時間重疊，故兩者合起來的總時間并未延長，主要表現(xiàn)為心房除極波振幅增高。心電圖表現(xiàn)：①P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出。②V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波直立時，振幅≥0.15mV，如P波呈雙向時，其振幅的算術(shù)和≥0.20mV多見于各種原因引起的肺源性心臟病，所以又稱“肺型P波”；右房肥大也見于房間隔缺損、肺動脈高壓等........................................................心室肥厚（3）左室肥厚：左心室的位置處于心臟的左后方，且左心室壁明顯厚于右心室，故正常時心室除極綜合向量表現(xiàn)左心室占優(yōu)勢的特征。左心室肥厚時，可使左室優(yōu)勢的情況顯得更為突出心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群振幅增高；②額面心電軸左偏；③QRS波群時間延長到0.10～0.11s；④ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈下斜型壓低＞0.05mV，T波低平、雙向或倒置；在S波為主的導(dǎo)聯(lián)（如V1導(dǎo)聯(lián)）上，反而可見直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時伴有ST-T改變者，稱左室肥厚伴勞損。多見于高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、冠狀動脈硬化性心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全等........................................................心室肥厚（4）右室肥厚：右心室壁厚度僅有左心室壁的1/3，當(dāng)右心室壁的厚度達到一定程度時，才會顯示右室肥厚圖形的改變心電圖表現(xiàn)：①Q(mào)RS波群形態(tài)和振幅：V1導(dǎo)聯(lián)R/S≥1，呈R型或Rs型，除心肌梗死外，重度肥厚可使V1導(dǎo)聯(lián)呈qR型；v5導(dǎo)聯(lián)R/S≤l或S波比正常加深；aVR導(dǎo)聯(lián)的R/q或R/S≥1；RV1+SV5＞1.05mV（重癥＞1.2mV），RaVR＞0.5mV。②心電軸右偏≥+90°（重癥可＞+110°）。③ST-T改變：ST段壓低及T波雙相、倒置當(dāng)同時伴右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）ST段壓低及T波雙相、倒置，稱右室肥厚伴勞損。慢性阻塞性肺疾病、二尖瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥、原發(fā)性肺動脈高壓、房間隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全........................................................實施02心肌缺血心肌梗死........................................................心肌缺血（1）心電圖表現(xiàn)①T波改變：正常情況下，心室復(fù)極過程從心外膜開始，向心內(nèi)膜方向推進；心肌缺血時，復(fù)極過程發(fā)生改變，T波出現(xiàn)變化。（1）T波高大直立；（2）T波倒立；（3）T波低平或雙向②ST段改變：心內(nèi)膜下心肌缺血時ST段壓低≥0.05mV；心外膜下心肌缺血時ST段抬高＞0.1～0.3mV

........................................................心肌梗死（2）冠心病的嚴(yán)重類型，心電圖有進行性和特征性改變，為診斷、評估病變部位、范圍及病情的演變提供重要依據(jù)心電圖波形變化缺血區(qū)的波形：首先出現(xiàn)T波改變。①心內(nèi)膜面缺血，面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高而直立的T波。②心外膜面缺血，面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，T波對稱性倒置損傷區(qū)的波形：面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)顯示抬高的ST段壞死區(qū)的波形：面向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而寬的Q波（時間≥0.04s，振幅≥1/4R）........................................................心肌梗死（3）急性Q波性心肌梗死演變過程

急性期ST段明顯抬高，呈弓背向上型，異常Q波R波增高和ST段壓低亞急性期ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置T波增高慢性期T波可呈V形倒置異常Q波以后常永久存在........................................................心肌梗死（4）Q波性心肌梗死的定位診斷導(dǎo)聯(lián)心肌缺血部位供血冠狀動脈Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁右冠狀動脈或左回旋支Ⅰ、aVL、V5～V6高側(cè)壁左前降支的對角支或左回旋支V1～V3前間壁左前降支V3～V5前壁左前降支Ⅰ、aVL、V1～V6廣泛前壁左前降支V7～V9正后壁左回旋支或右冠狀動脈V3R～V5R右心室右冠狀動脈........................................................心肌梗死（5）急性廣泛前壁心梗：圖示Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高........................................................心肌梗死6）急性下壁心肌梗死：圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，對應(yīng)的Ⅰ、aVL、V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低........................................................心肌梗死（7）圖示V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，出現(xiàn)異常Q波或QS波........................................................心肌梗死（8）鑒別診斷：急性心包炎：廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高、PR段壓低，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、PR段抬高........................................................實施03心律失常........................................................心律失常分型（1）心律失常竇性竇速竇緩心房性房早、房撲房室結(jié)性房室交界性心室性心律失?？焖傩孕穆墒С８]速室速房撲房顫緩慢性心律失常竇緩房室傳導(dǎo)阻滯........................................................竇性心律失常（2）竇性心動過速：成人竇性心律的頻率＞100次/分，但一般＜160次/分心電圖表現(xiàn)：竇性P波，PR間期大于等于0.12s，PP間期短于0.6s竇性心動過緩：竇性心律的頻率＜60次/分心電圖特征：竇性P波，PR間期大于等于0.12s，PP間期長于1.0s見于運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、精神緊張、使用擬腎上腺素類藥物等見于竇房結(jié)功能障礙、急性心梗早期、服用β受體阻滯劑等藥物、甲狀腺功能低下等情況，也可見于運動員和老人........................................................竇性心律失常（3）竇性靜止：竇房結(jié)沖動形成暫停或中斷、竇性活動及其所致心房和心室活動相應(yīng)暫停。見于迷走神經(jīng)張力過高，洋地黃、胺碘酮等藥物影響、高血鉀、心肌炎、心肌病、冠心病等引起，為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的主要表現(xiàn)之一心電圖特征：一個或多個PP間期顯著延長，而長PP間距與竇性心律的基本PP間距之間無整倍數(shù)關(guān)系。

發(fā)作間歇心電圖可以無異常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙所產(chǎn)生的一系列慢性心律失常，常引起頭暈、黑矇、暈厥等臨床表現(xiàn)。常見于心肌病、冠心病、心肌炎以及起搏-傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變心電圖特征：①持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次／分，用阿托品等藥物不易糾正。②竇性停搏或竇房阻滯。③竇房阻滯伴或伴有交界性逸搏。④伴隨房顫、房撲或房速，與緩慢的竇律形成慢-快綜合征........................................................期前收縮（4）房性期前收縮

：起源于心房的期前收縮心電圖特征：①提早出現(xiàn)的異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同；②PR間期＞0.12s；③大多為不完全代償間歇；④出現(xiàn)的特別早的P波可藏于上一個T波中室性期前收縮

：起源于心室的期前收縮心電圖特征：

①提早出現(xiàn)的QRS波群之前無相關(guān)的P波；②QRS波形態(tài)寬大畸形，時限＞0.12s，T波方向與QRS主波方向相反；③完全性代償間歇；④可單發(fā)或成對出現(xiàn)，可規(guī)則或不規(guī)則........................................................異位快速心律失常（5）室上性心動過速：起源和傳導(dǎo)途徑不局限于心室內(nèi)心電圖特征：①連續(xù)3個以上的快速均勻的QRS波群，形態(tài)時限正常。②心率160～220次/分，心律規(guī)則。③可伴有繼發(fā)性的ST-T改變。可見于正常人、預(yù)激綜合征、心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、甲亢等。伴束支傳導(dǎo)阻滯或功能性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的室上速，可表現(xiàn)為寬QRS心動過速，與室速的鑒別有一定難度........................................................異位快速心律失常（6）室性心動過速：是三個或三個以上室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)，可為持續(xù)或非持續(xù)的心電圖特征：①3個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。②QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限超過0.12秒，ST段和T波方向與QRS波群主波方向相反。③心室率通常為150～200次／分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。④P波與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離，偶爾個別或所有心室激動逆?zhèn)鲓Z獲心房。⑤心室奪獲與室性融合波。........................................................異位快速心律失常（7）心房撲動：①P波消失，代之以F波，頻率250～350次／分。②F波可按一定比例下傳，一般為2:1或4:1，若傳導(dǎo)比例固定，心室律規(guī)則，若傳導(dǎo)比例不固定，心室律可不規(guī)則。心室率80～160次/分心房顫動：心房電活動完全紊亂，缺乏有效心房收縮心電圖特征：①P波消失，代之以小f波；頻率350～600次／分。②心室率極不規(guī)則③QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群可增寬變形........................................................異位快速心律失常（8）心室撲動：心電圖特征：P波、QRS波群、T波消失，代之以連續(xù)、快速、節(jié)律相對規(guī)則的大振幅波，頻率150～300次／分心室顫動：為極度快而雜亂的異位室性節(jié)律，常由心室撲動轉(zhuǎn)變而來心電圖特征：①P、QRS-T波消失，呈大小不等，形態(tài)不同的心室顫動波。②室顫波之間無等電位線。③頻率在250次/分以上。④如夾有心室撲動波則稱之為不純性心室顫動........................................................逸搏與逸搏心律（9）交界性逸搏心律：見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況。其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40-60次/分，慢而規(guī)則室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20-40次/分，慢而規(guī)則，亦可以不十分規(guī)則........................................................房室傳導(dǎo)阻滯（10）一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但房室傳導(dǎo)時間延長，PR間期超過0.20s。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間期延長。QRS波群形態(tài)正常者，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都位于房室內(nèi)結(jié)，極少數(shù)為希氏束。心電圖特征：每個P波后均有QRS波群，PR間期成人超過0.20s，老年人超過0.21s........................................................房室傳導(dǎo)阻滯（11）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：稱莫氏Ⅰ型或文氏型，發(fā)生于房室結(jié)。P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期進行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；這種現(xiàn)象反復(fù)循環(huán)，稱文氏周期心電圖特征：P波規(guī)律出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，RR間距逐次縮短，直至心室脫漏時形成較長的RR間距二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：稱莫氏Ⅱ型心電圖特征：P波規(guī)則，P波后周期性地?zé)oQRS波群；PR間期固定，正?；蜓娱L，心室脫漏搏動前后的PR間期不改變........................................................房室傳導(dǎo)阻滯（12）三度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室電活動各自獨立，互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律（房性心動過速、心房撲動或心房顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。心電圖特征：P波形態(tài)正常，但與QRS波群分離。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/分，QRS波群正常，心室節(jié)律較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定........................................................室內(nèi)阻滯（12）右束支阻滯：右束支細長，主要由左前降支供血，不應(yīng)期一般比左束支長，發(fā)生阻滯較多見。右束支阻滯時，心室除極仍始于室間隔中部自左向右方向除極，接著通過浦肯野纖維正常快速激動左心室，最后通過緩慢的心室肌傳導(dǎo)激動右心室。因此，QRS波群前半部接近正常，主要表現(xiàn)在后半部QRS時間延遲，形態(tài)發(fā)生改變完全性右束支心電圖特征：①Q(mào)RS波群時間≥0.12s；②V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR’型或M形，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬且有切跡，其時限≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡。③V1導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.05s；④V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置........................................................室內(nèi)阻滯（13）左束支阻滯：左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。如有發(fā)生，大多為器質(zhì)性病變所致。左束支阻滯時，激動沿右束支下傳至右心室前乳頭肌根部才開始向不同方面擴布，引起心室除極順序從開始就發(fā)生一系列改變完全性左束支心電圖特征：①Q(mào)RS波群時間≥0.12s；②V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS波（r波小，S波明顯加深加寬）或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增寬、頂峰粗鈍或有切跡；③Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波一般消失；④V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時間＞0.06s；⑤ST-T方向通常與QRS波群主波方向相反........................................................預(yù)激綜合征（14）屬傳導(dǎo)途徑異常，是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。WPW綜合征，又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合征，屬