版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領(lǐng)
文檔簡介
肝硬化食管靜脈曲張出血的現(xiàn)代處理邯鄲市第一人民醫(yī)院普外一科李智峰前言上世紀40-80年代食管靜脈出血的死亡率在20-60%之間,主要的治療措施是氣囊填塞、斷流或分流。過去20年出現(xiàn)了許多新的治療方法,包括:復蘇技術(shù)、藥物處理、內(nèi)鏡治療、放射介入和肝移植等,使死亡率下降了3倍。其中內(nèi)鏡治療的出現(xiàn)具有革命性的意義。
門脈高壓癥的現(xiàn)代治療包括對未出過血的病人進行預防首次靜脈曲張出血的治療,也稱為一線預防(PrimaryProphylaxis);對急性靜脈曲張出血的治療和對已經(jīng)出過血且存活的病人進行再出血的預防治療,也稱二線預防(SecondaryProphylaxis)。一、肝硬化靜脈曲張首次出血的預防大約50%的肝硬化病人會產(chǎn)生門脈高壓,而大約有30-60%的靜脈曲張患者會發(fā)生出血,故最主要的是能夠預測出血的高危病人,以便進行預防性治療。
1.確定治療對象即什么樣的肝硬化病人需要進行一線預防?首先需要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。
2.確定胃鏡檢查的時機,即肝硬化病人什么時候要進行胃鏡檢查?
①所有確診為肝硬化的病人都應即時進行胃鏡檢查。②首次胃鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的病人間隔三年應復查胃鏡。③如果首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有小的靜脈曲張,則應每年進行一次胃鏡檢查。
3.什么樣的病人應進行一線預防
①重度靜脈曲張且有紅斑征的病人,特別是紅斑征面積比值≥20%者(紅斑征面積比值越大,說明曲張靜脈壁受損范圍越廣,出血的可能性越大)。②肝靜脈壓力梯度(HepaticVenousPressureGradient,HVPG)>12mmHg。因該檢查為侵入性檢查,故常用食管曲張靜脈壓力代替,>15.2mmHg出血可能性為78%,應予以干預。③已確診有中度食管靜脈曲張,肝功能為ChildC級。④胃靜脈曲張,無論是否伴有食管靜脈曲張。⑤只有小靜脈曲張的病人應檢測靜脈曲張消長情況,暫不行一線預防治療。4.治療方法:①目前藥物是最好的方法,首選β受體阻斷劑:心得安。A、藥物治療的目的是降低HVPG,使側(cè)支循環(huán)的血流和壓力下降,當?shù)陀?2mmHg時一般不會出血。B、有證據(jù)表明,停止治療,可突然引起出血,故一旦治療開始便應是終身的。C、用法:可由小劑量開始,每日40-80mg,分三次口服,可漸增至每日360mg。D、副作用有頭痛、呼吸困難、惡心、肝性腦病等,突然停藥可發(fā)生心率失常,并可引起出血。②約有15%的患者使用β受體阻斷劑有反指征,如哮喘、胰島素依賴的糖尿病病人,加之副作用的存在,使部分患者不能堅持臨床用藥。對此,應行內(nèi)鏡套扎治療。其優(yōu)點:A、可以明顯降低首次出血率。B、無反指征。C、治療時間短,患者易接受。故目前已成為一線治療主要措施。③TIPS及其他分流手術(shù):由于有較高的肝性腦病發(fā)生風險和較高的死亡率,不推薦作為一線治療方法。④內(nèi)鏡硬化治療:隨機臨床實驗證實,其并發(fā)癥發(fā)生率高,如:胸骨后疼痛、暫時性吞咽困難、胸膜滲出、食管狹窄、食管穿空、縱膈炎等,嚴重并發(fā)癥率16-20%,死亡率2-5%,故不作為一線治療措施。二、急性靜脈曲張出血的治療食管靜脈曲張出血患者中約有40%的可自行停止,但死亡率仍可達30%,且早期再出血率高,如無特殊治療在1-2年內(nèi)出血發(fā)生率達60%。故治療目的在于:控制急性出血、預防早期再出血和預防復發(fā)性出血。1.靜脈曲張活動性出血的判斷①有嘔血、黑便②內(nèi)鏡診斷有下列征象之一者:可見靜脈曲張活動性出血,靜脈曲張上粘有血凝塊,靜脈曲張伴有白色血栓。2.治療方法急性出血的病人應在ICU進行搶救,治療目的要首先矯正低血容量休克,預防胃腸道出血所伴有的并發(fā)癥和迅速止血。①復蘇:A、進行生命體征的檢測和血液動力學檢測B、立即建立兩個周圍靜脈通道并行中心靜脈置管C、備血并盡可能糾正異常的凝血酶原時間和血小板計數(shù)D、恢復血容量,用血漿擴容維持紅細胞比容在20-30%之間②為預防吸入性肺炎,搶救時遇下列情況可行氣管插管:A、劇烈而持續(xù)的出血B、合并有肝性腦病C、血氧飽和度低于90%D、已有吸入性肺炎③短期使用預防性抗生素肝硬化上消化道出血病人有發(fā)生嚴重細菌感染的風險,如原發(fā)性腹膜炎等,對于肝功能ChildB、C級病人遭受細菌感染的風險更高,有研究證實上消化道出血病人入院后48小時內(nèi)細菌感染發(fā)生率20%,2周內(nèi)發(fā)生率35-66%。常選三代頭孢。④謹慎輸血動物實驗證實等量補充丟失的血液會使門脈壓力的增加高于基線。復蘇時輸血的目的是維持紅細胞壓積在25-30%之間。⑤藥物是控制靜脈出血的一線療法,疑有出血時即應應用。常用加壓素、垂體后葉素、生長抑素等。用法:
加壓素:μg/min之間,一般μg/min,可維持24小時,減半量可再用12小時。用后含化硝酸甘油可減輕副作用。
垂體后葉素:一次靜脈推注20U,4小時重復一次。隨即靜脈持續(xù)滴注每分鐘0.4-0.6U,維持24-48小時??珊嫌孟醺省?/p>
生長抑素:首劑量100μg靜注,以后每小時25μg,維持24-48小時,也可每8小時皮下注射100μg⑥胃鏡檢查的時機和內(nèi)鏡止血治療靜脈曲張出血并不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因,胃黏膜病變的出血率也高達18.2-22.3%。胃鏡檢查在確定出血原因中有無可代替的作用。時機:入院后8-12小時即可進行。目前比較一致的看法是血液動力學穩(wěn)定后就應及早安排胃鏡檢查。一經(jīng)確證就應一經(jīng)確證就應行內(nèi)鏡止血治療。鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)為首選。⑦靜脈曲張止血失敗的治療約有10%的病人內(nèi)鏡治療不能控制急性靜脈曲張出血,有以下情況應及早行外科手術(shù)或TIPS治療:A、經(jīng)兩次結(jié)扎或硬化治療仍不能止血B、不能為非手術(shù)治療控制的門脈高壓胃病出血C、內(nèi)鏡治療靜脈曲張短期內(nèi)有復發(fā)性大出血,不能再次用內(nèi)鏡控制者。⑧三腔兩囊管的使用三腔兩囊管填塞可使80-90%的病人止血,但氣囊放氣后約60%會再出血,且有呼吸道感染、食管破裂、食管潰瘍等嚴重并發(fā)癥,只限制在不能控制的食管靜脈曲張出血時,為了搶救生命、爭取手術(shù)時間而使用。3.復發(fā)性出血的預防出血后,未經(jīng)治療的病人1-2年之內(nèi)平均再出血率為60%,死亡率為33%,故應對出血幸存病人在出院前開始預防復發(fā)性出血的治療。①治療對象:控制急性靜脈曲張出血的藥物已經(jīng)停止或套扎治療后,至少經(jīng)過24小時沒有再出血的證據(jù)的病人。②治療方法
A、藥物
B、內(nèi)鏡套扎或硬化治療
C、手術(shù)斷流:在我國,內(nèi)鏡治療失敗的病人首選賁門周圍血管離斷術(shù),但有一定的并發(fā)癥及再出血率。而復發(fā)后最好的治療選擇是內(nèi)鏡套扎。
D、分流術(shù)
E、肝移植1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意,可進行批量替換,一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中,點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭,選擇“替換字體”。(如下圖)在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。(如下圖)在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕,完成。212、替換模板中的圖片模板中
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 2025年度新能源電池零部件采購合同范本2篇
- 2025版成都存量房屋買賣合同(含社區(qū)活動參與權(quán)益)4篇
- 2025年融資借款合同起草及審核法律專業(yè)服務協(xié)議3篇
- 2025年度金融衍生品交易居間服務合同4篇
- 二零二五年度戶外廣告照明燈具安裝與運營合同3篇
- 2025年度礦山開采承包合同風險評估協(xié)議4篇
- 二零二五年度不良資產(chǎn)債務清收與追償服務合同3篇
- 2025年度新能源汽車充電設施車輛質(zhì)押融資合同4篇
- 二零二五版租賃合同臺賬編制與風險控制指南6篇
- 2025楊梅種植收購合同(臺州)
- 2024企業(yè)答謝晚宴會務合同3篇
- 中華人民共和國文物保護法
- 節(jié)前物業(yè)安全培訓
- 高甘油三酯血癥相關(guān)的器官損傷
- 手術(shù)室護士考試題及答案
- 牙膏項目創(chuàng)業(yè)計劃書
- 單位食堂供餐方案
- 人教A版必修五《斐波那契數(shù)列》教案及教學反思
- 風電工程需要編寫的專項施工方案及危大工程目錄
- 商業(yè)計劃書(BP)財務計劃風險控制資本退出與附錄的撰寫秘籍
- 七年級下冊《Reading 1 A brave young man》優(yōu)質(zhì)課教案牛津譯林版-七年級英語教案
評論
0/150
提交評論