腹部閉合性損傷護(hù)理查房

護(hù)理查房

腹部閉合性損傷

目錄病史護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育一、病史姓名：余澤勝性別：男年齡：40歲床號(hào)：20床入院日期：-03-28主訴：“摔傷至左上腹疼痛兩小時(shí)余”入院狀況：T36.8℃ P88次／分R20次／分BP150／90mmHg體檢：左上腹壓痛（+）、移動(dòng)性濁音（+），頭面部皮膚擦挫傷，急診上腹部CT：脾破裂、腹腔積液。病程：于3.28急診在全麻下行脾切除術(shù)+胰尾修補(bǔ)術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者麻醉未醒入ICU治療，于3.29病情穩(wěn)定回我科繼續(xù)治療，帶回胃腸減壓管一根（4.2拔管），引流出少許胃液，左膈下乳膠管（4.7）及雙套管（4.4拔除）均引流出少許淡血性液體，保留導(dǎo)尿管（3.31拔除）引流暢，尿色清。醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗炎、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后診斷：失血性休克、創(chuàng)傷性脾破裂、胰腺損傷。4.3患者因脾切除術(shù)后血小板高，醫(yī)囑予以口服阿司匹林、活血化瘀等對(duì)癥治療，因臥床胸腔積液，血象仍高，繼續(xù)抗感染治療。4.12患者血小板升高明顯，有血栓形成危險(xiǎn)，經(jīng)血液科及中醫(yī)科會(huì)診后，醫(yī)囑予以活血化瘀、應(yīng)用抗血小板凝集藥物、抗凝治療及中藥口服等治療。4.20患者血小板仍高、血象高，因個(gè)人原因出院，告知風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。有關(guān)檢查：3.31：血紅蛋白85.8g/L，血小板342.6*109/L，白細(xì)胞10.26*109/L4.2：中性粒細(xì)胞93.0%、白細(xì)胞10.8*109/L4.6：血紅蛋白99.0g/L、血小板1258*109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶99U/L4.9：CT：脾臟切除術(shù)后變化、胰尾部挫傷、兩側(cè)胸腔積液，血紅蛋白105.0g/L、血小板1318*109/L、白細(xì)胞14.2*109/L4.12：血小板1309*109/L、白細(xì)胞8.4*109/L4.15：中性粒細(xì)胞76.8%、血小板1135*109/L，D-二聚體0.7ug/ml4.18：中性粒細(xì)胞82.5%、血小板1053*109/L二、護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.P:循環(huán)血容量局限性與大量失血有關(guān)（3.29）I：（1）立即建立多路輸液通道（2）迅速擴(kuò)充血容量，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑予以輸血輸液，保證輸液暢通，定期抽血查血生化，維持水電解質(zhì)平衡。（3）保持呼吸道暢通并合理給氧（4）親密觀測(cè)病情注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)急救措施，此外還應(yīng)觀測(cè)瞳孔的大小、對(duì)光反射狀況，皮膚的溫度、色澤、濕度，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表達(dá)休克好轉(zhuǎn)；同步應(yīng)觀測(cè)周?chē)o脈及甲床的狀況，精確記錄液體出入量。（5）觀測(cè)尿量尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的狀況，尿量減少二分之一是休克的初期體現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀測(cè)尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20ml/h,提醒腎血流灌注局限性虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上，表達(dá)循環(huán)狀態(tài)良好。（6）注意觀測(cè)微循環(huán)的變化患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓深入縮小，是休克加重的征象，假如患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提醒考慮有DIC也許并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切急救的準(zhǔn)備工作。（7）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則防止感染，并保證患者輸液、輸血、導(dǎo)管等各裝置管的暢通O：患者無(wú)體液局限性的存在（4.5）2.P：疼痛與身體多處擦傷、手術(shù)切口疼痛有關(guān)（3.29）I：(1）耐心聽(tīng)取病人主訴，解釋疼痛原因并專(zhuān)家病人應(yīng)付技巧。有助于減輕病人焦急、恐驚等負(fù)性情緒，從而緩和疼痛壓力。（2）遵醫(yī)囑使用止痛劑，緩和疼痛。（3）通過(guò)參與有愛(ài)好的活動(dòng)，看報(bào)、聽(tīng)音樂(lè)、與家人交談、深呼吸、放松按摩等措施分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛。做好家眷的工作，爭(zhēng)取家眷的支持和配合

（4）盡量地滿(mǎn)足病人對(duì)舒適的需要，協(xié)助病人變換舒適體位，如半臥位，減輕切口張力，使身體放松并使慣性滲出物局限，減輕疼痛。做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。O：病人主訴疼痛減輕或消失（4.5）3.P：恐驚對(duì)手術(shù)的安全和疼痛畏懼,知識(shí)缺乏有關(guān)（3.29）I：（1）為病人提供主訴恐驚原因的機(jī)會(huì)，并采用對(duì)應(yīng)的措施減輕恐驚。（2）尋求支持系統(tǒng)，囑病人家眷多陪伴并予以心理支持（3）分散注意力，減輕病人對(duì)恐驚的感受性（4）為病人講述疾病有關(guān)知識(shí)。（5）舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心O：患者恐驚情緒已消失（3.31）4.P：活動(dòng)無(wú)耐力與切口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān)I：（1）補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì)（2）待患者可進(jìn)食后，囑患者多食高營(yíng)養(yǎng)的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。（3）鼓勵(lì)患者初期床上活動(dòng)，病情容許下協(xié)助患者初期下床活動(dòng)。與病人共同商議制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。（4）保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)（5）加強(qiáng)巡視，觀測(cè)病人活動(dòng)耐力與否增長(zhǎng)，并隨時(shí)為病人處理平常生活需要（6）外出檢查、上廁所時(shí)派專(zhuān)人陪伴保證其安全（7）做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，滿(mǎn)足病人基本需要O：患者可在協(xié)助下下床活動(dòng)。（4.5）5.P：有管道脫落的危險(xiǎn)（3.29）I：（1）向患者及家人講解引流管的目的和注意事項(xiàng)，床頭放置放管道脫落標(biāo)識(shí)。加強(qiáng)巡視。（2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，防止導(dǎo)管受壓、防止脫落。（3）患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)或進(jìn)行肢體約束，以免患者自行拔出。（4）一次性引流袋應(yīng)每三日更換，更換時(shí)對(duì)接口處用碘伏徹底消毒后，再進(jìn)行連接，防止逆行感染。（5）對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處與否銜接牢固，并告之引流袋（球）位置必須低于切口平面，防止感染。（6）認(rèn)真觀測(cè)引流狀況，注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，定期擠捏引流管，保持引流暢通，仔細(xì)觀測(cè)導(dǎo)管接口處與否固定良好。（7）一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫落，應(yīng)立即將導(dǎo)管反折，對(duì)導(dǎo)管接口處導(dǎo)管兩端徹底消毒后，再進(jìn)行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出，應(yīng)及時(shí)檢查患者有無(wú)因胃管內(nèi)容物流出導(dǎo)致嗆咳或窒息。（8）認(rèn)真觀測(cè)患者病情，做好生命體征監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)異常狀況及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助處理O：患者置管期間未發(fā)生引流管脫落（4.7）6.P：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與局部長(zhǎng)期受壓，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（3.29）I：(1）保持床單位平整干燥無(wú)褶皺，被褥衣服柔軟，協(xié)助指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，防止局部組織長(zhǎng)期受壓。（2）保持皮膚清潔干燥，出汗后溫水擦洗。（3）協(xié)助患者翻身時(shí)防止拖、拽，以免損傷皮膚。(4）加強(qiáng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵御力，及時(shí)補(bǔ)充機(jī)體能量。(5）病人大小便后用溫水擦洗以保護(hù)局部皮膚減少刺激。O：患者無(wú)壓瘡發(fā)生。(4.7)7.P：潛在并發(fā)癥—感染（3.29）I：（1）嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作（2）按醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素（3）防止誤吸：及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導(dǎo)致肺部感染。（4）做好口腔護(hù)理，防止口腔炎

（5）按常規(guī)加強(qiáng)多種引流管的護(hù)理，如導(dǎo)尿管、腹腔引流管，觀測(cè)記錄引流液的量、色、性質(zhì)，觀測(cè)有無(wú)腹痛發(fā)熱。（6）觀測(cè)切口及敷料的狀況，如有滲出應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，按無(wú)菌操作予以更換。（7）囑患者半臥位休息，有助于引流，及滲出物局限。（8）盡早適量的營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵御力。O：暫無(wú)感染發(fā)生（4.20）8.P：潛在并發(fā)癥—墜積性肺炎與臥床時(shí)間較長(zhǎng)、胃管刺激、麻醉插管刺激有關(guān)（3.29）I：(1)向病人闡明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道暢通，增長(zhǎng)內(nèi)、外環(huán)境的氣體互換，使其能積極配合，鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽排痰（2）將患者床頭搖高30°~50°，床頭墊軟枕，且半臥位與臥位常常變換，檢查皮膚受壓狀況，這樣不僅可防止褥瘡發(fā)生，并且有助于呼吸道分泌物的引流，應(yīng)每2～3小時(shí)翻身、拍背1次。

(3)予以霧化吸入及震動(dòng)排痰：每天2次，每次20分鐘，保持室內(nèi)正常的溫、濕度。必要時(shí)可合適使用鎮(zhèn)靜劑，減少傷口疼痛對(duì)咳嗽排痰的影響（4）做好口腔護(hù)理，注意防止誤吸。（5）若患者咳嗽無(wú)力，易呼吸道分泌物潴留，必要時(shí)予以吸痰。O:病人呼吸道暢通,無(wú)墜積性肺炎的發(fā)生(4.3)9.P：潛在并發(fā)癥—有靜脈血栓形成的危險(xiǎn)與脾切除后，血小板升高有關(guān)（3.28）I:(1)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，告知患者藥物的作用、注意事項(xiàng)及副作用，用藥過(guò)程中注意患者有無(wú)出血傾向。定期檢測(cè)血小板狀況。（2)臥床期間協(xié)助患者定期進(jìn)行下肢活動(dòng)，如抬高下肢、做屈伸動(dòng)作、定期按摩等，協(xié)助患者盡早下床活動(dòng)。親密觀測(cè)肢體皮溫、色澤、水腫及足背靜脈波動(dòng)狀況，如有異常，及時(shí)告知醫(yī)生。（3）長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，防止在同一靜脈、同一部位反復(fù)穿刺。O：患者暫無(wú)靜脈血栓形成。（4.20）10.P：口腔黏膜的變化與禁食及胃腸減壓有關(guān)（3.29）I：（1）向病人解釋保持口腔衛(wèi)生的重要性。

（2）臥床期間，予以口腔護(hù)理，每天2次。（4）注意觀測(cè)患者口腔黏膜狀況，有無(wú)破損、感染，若有感染要選用對(duì)應(yīng)的口腔護(hù)理液。

（3）患者已進(jìn)食、可自己活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)病人或家眷掌握口腔護(hù)理措施。O：病人的口腔粘膜未發(fā)現(xiàn)損傷、潰瘍。（4.2）11.P：排尿異常與術(shù)后留置尿管有關(guān)（3.29）I：（1）妥善固定導(dǎo)尿管，保證有效引流；（2）在無(wú)菌操作下更換引流袋；（3）予以會(huì)陰護(hù)理每天兩次；（4）注意觀測(cè)小便的性質(zhì)、顏色、量的