第九章眼表疾病

第九章眼表疾病

（ocularsurfacediseases）第一節(jié)

概

述

眼表(ocularsurface)是角膜上皮、結(jié)膜上皮、副淚腺、眼瞼、主淚腺及它們之間的神經(jīng)連接組成的淚腺功能單位，共同參與淚液分泌和淚膜形成的調(diào)控，維持眼表極其下基質(zhì)微環(huán)境的健康。然而，清晰的視覺(jué)功能獲得不僅要有健康的眼表上皮，還要求眼表表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。淚膜還是角膜、結(jié)膜營(yíng)養(yǎng)和供氧的重要來(lái)源。

概念

廣義的眼表不僅包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還包括參與維持眼球表面健康的防護(hù)體系中所有的外眼附屬器，包括眼瞼、淚器及淚道。臨床上炎癥、外傷及免疫等因素導(dǎo)致角膜、結(jié)膜上皮表型改變，出現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化、角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化都會(huì)損害患者的視功能。一、維持正常眼表的主要因素（一）眼瞼和神經(jīng)反射主動(dòng)性（保護(hù)性）閉瞼：保護(hù)結(jié)膜、角膜是形成穩(wěn)定淚膜的重要條件之一，正常人一般每5s～10s發(fā)生一次。視神經(jīng)/聽(tīng)神經(jīng)（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出?。?/p>

2025/1/185非隨意性（瞬目）閉瞼：穩(wěn)定淚膜5~10s1次三叉神經(jīng)的眼支（傳入?。嫔窠?jīng)（傳出弧）眼瞼的保護(hù)性反射很重要，眼表重建和角膜移植術(shù)前必須先行眼瞼重建。（一）眼瞼和神經(jīng)反射（二）淚液和淚膜1、淚液一般性狀淚液為弱堿性透明液體水占98.2％除含有少量蛋白和無(wú)機(jī)鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A(IgA)，補(bǔ)體系統(tǒng)，β溶素和乳鐵蛋白正常情況下為

等滲性2025/1/1872.淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層——脂質(zhì)層：由瞼板腺分泌，眼瞼瞬目可促使瞼板腺釋放脂質(zhì)，可減少淚液蒸發(fā)，瞼板腺功能障礙會(huì)引起淚膜不穩(wěn)定。水液層：由主、副淚腺分泌,含鹽類和蛋白質(zhì)，角、結(jié)膜和鼻腔粘膜受外界刺激會(huì)引起淚腺反射性分泌。2.淚膜的組成：淚膜由外向內(nèi)分3層—粘蛋白層：含多糖蛋白，結(jié)膜杯狀細(xì)胞分泌,研究顯示角膜上皮和結(jié)膜上皮至少可分泌3種蛋白，降低表面張力均勻涂布于眼表，維持眼表濕潤(rùn)。3.淚膜功能：

①濕潤(rùn)及保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮；②填補(bǔ)上皮間的不規(guī)則界面，保證角膜的光滑；③通過(guò)機(jī)械沖刷及內(nèi)含的抗菌成分的作用抑制微生物生長(zhǎng)；④為角膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

含有大量的蛋白和細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)角膜和結(jié)膜的多種細(xì)胞功能。（三）眼表上皮及干細(xì)胞

角膜上皮：來(lái)源于角膜緣干細(xì)胞，非常重要

2025/1/18122025/1/1813結(jié)膜上皮：來(lái)源于結(jié)膜干細(xì)胞（穹窿部、瞼緣皮膚與粘膜結(jié)合處）（三）眼表上皮及干細(xì)胞

干細(xì)胞——存在于所有自行更新的組織中。是一些壽命長(zhǎng)、具有強(qiáng)大細(xì)胞分裂潛力的細(xì)胞，自行繁衍引起細(xì)胞和組織的更新。

2025/1/1815二、眼表功能單位的完整對(duì)維持眼表穩(wěn)定的作用

眼表是一個(gè)“整體”概念，參與維持眼表正常的所有因素，如淚腺、瞼板腺、淚道和眼表上皮組成一個(gè)完整的功能單位，調(diào)節(jié)著眼表細(xì)胞的更新和淚膜的代謝。調(diào)節(jié)淚腺、瞼板腺和眼表細(xì)胞產(chǎn)生各種細(xì)胞因子；淚液濕潤(rùn)和保護(hù)角膜和結(jié)膜上皮。當(dāng)調(diào)節(jié)過(guò)程的任何環(huán)節(jié)遭受破壞，均可在臨床上出現(xiàn)癥狀和體征。

第二節(jié)眼表疾病

納爾遜（Nelson）1980年提出眼表疾?。╫cularsurfacedisease，OSD）的概念，泛指損害角、結(jié)膜眼表正常結(jié)構(gòu)與功能的疾病。炎癥、外傷、免疫等各種損傷因素均可導(dǎo)致角膜上皮結(jié)膜化，角膜新生血管和干眼等一系列的病理變化，損害患者視功能。一、眼表疾病的病因臨床上，任何引起眼表?yè)p害的疾病，最終將表現(xiàn)為角膜緣干細(xì)胞功能障礙，這是眼表疾病致盲的主要原因。先天性：先天性無(wú)虹膜最常見(jiàn)2025/1/1818后天性：眼表面外傷（化學(xué)傷、熱燒傷、輻射傷）

慢性炎癥（角結(jié)膜炎、角膜緣炎等）

免疫性炎癥（Stevens-Johnson綜合征、類天皰瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）

醫(yī)源性損傷（手術(shù)或冷凍、藥物）

角膜接觸鏡

眼表腫瘤（鱗狀細(xì)胞癌）眼表疾病的病因堿燒傷角膜炎Stevens-Johnson綜合征佩戴角膜接觸鏡后的角膜沉積物眼瞼鱗狀細(xì)胞癌

1、眼表鱗狀上皮化生表現(xiàn)為病理性的非角化上皮向角化上皮化生，結(jié)膜的鱗狀上皮化生還伴有杯狀細(xì)胞的喪失。

病因明確，包括化學(xué)傷、Stevens-Johnson綜合癥、眼類天皰瘡等主要誘因：淚膜穩(wěn)定性下降、角結(jié)膜炎癥，結(jié)膜杯狀細(xì)胞消失又加重淚膜的不穩(wěn)定。2025/1/1825二、眼表疾病的分類2、角膜上皮結(jié)膜化表現(xiàn)為結(jié)膜上皮侵入角膜替代正常的角膜上皮，在角膜上皮的部位可出現(xiàn)杯狀細(xì)胞。臨床上分2種：①病因明確，損傷造成的角膜緣干細(xì)胞缺乏；②病因不明確，可能是基質(zhì)微環(huán)境異常導(dǎo)致的角膜緣干細(xì)胞缺乏。如神經(jīng)麻痹性角膜炎、邊緣性角膜炎、翼狀胬肉等。2025/1/1826三、眼表疾病的臨床表現(xiàn)角膜上皮結(jié)膜化角膜表面或深層新生血管角膜上皮糜爛，持續(xù)性角膜潰瘍眼表面干燥假性翼狀胬肉形成常有眼紅、干澀、異物感、畏光、視力下降等2025/1/1827

四、眼表疾病的治療原則

1提供上皮生長(zhǎng)所需的、相對(duì)健康的基質(zhì)和基底膜及有活力的上皮干細(xì)胞來(lái)源

2應(yīng)用藥物減輕炎癥和抑制排斥反應(yīng)

3改善干眼癥狀

2025/1/18284.眼表重建促進(jìn)患眼視力恢復(fù)的眼表重建術(shù)通過(guò)對(duì)角膜緣干細(xì)胞的認(rèn)識(shí)，目前根據(jù)手術(shù)目的可將眼表重建手術(shù)分為：結(jié)膜眼表重建、角膜眼表重建、淚膜重建和眼瞼重建4大類。第三節(jié)干眼2025/1/1830

干眼(dryeye)概念

角結(jié)膜干燥癥又稱為干眼，是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量或動(dòng)力學(xué)的異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。2025/1/1831

病因與分類：1995年美國(guó)干眼研究小組

2007年國(guó)際干眼病研究會(huì)

淚液生成不足型

水樣液缺乏性干眼癥（ATD）Sjógren綜合征所致干眼癥（SS-ATD)不伴sjógren綜合征的干眼癥（非SS-ATD）

蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥

（MGD）

瞼板功能障礙暴露及角膜接觸鏡所致干眼癥2025/1/1832

臨床表現(xiàn)

癥狀：干澀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)、難以名狀的不適、不能耐受有煙塵的環(huán)境等2025/1/1833臨床檢查1.淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmertest)2.淚膜破裂時(shí)間(break-uptime,BUT)3.角膜熒光素染色4.角、結(jié)膜虎紅染色2025/1/1834

1.淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmertest)

用5mm×35mm濾紙條，一端5mm處折疊彎曲插入結(jié)膜囊，懸掛在下眼瞼內(nèi)或外中1/3處。測(cè)定5min時(shí)，淚液濕潤(rùn)的長(zhǎng)度，<10mm/5min為低分泌，<5mm為干眼癥。2025/1/1835淚液分泌試驗(yàn)

2.淚膜破裂時(shí)間(break-uptime,BUT)目的：檢查粘Pr分泌是否異常，正常為10~45秒，<10秒為淚膜不穩(wěn)定。方法：1%熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，瞬目2~3次，裂隙燈藍(lán)光下檢查。令患者向前注視，不瞬目，觀察角膜表面綠色淚液膜破裂所需時(shí)間。表現(xiàn)為“海洋”面上出現(xiàn)黑色小島。BUT指最后一次瞬目到干燥斑出現(xiàn)之間的時(shí)間。2025/1/1837淚膜破裂實(shí)驗(yàn)

3.角膜熒光素染色觀察角膜上皮缺損和判斷淚河高度熒光素能使淚膜染色

2025/1/1839角膜熒光染色4.角、結(jié)膜虎紅染色

染色陽(yáng)性者為干燥、失活的上皮細(xì)胞孟加拉玫瑰紅染色法(RoseBengalStaining)，熒光素的衍生物，不能使淚膜染色，但能使失去活性的或擦傷的上皮細(xì)胞染色，粘膜著色。2025/1/1841實(shí)驗(yàn)室檢查1.淚液滲透壓測(cè)定

2.淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定

3.淚液溶菌酸含量測(cè)定4.淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT)

5.淚液清除率檢查(TCR)6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查2025/1/1842

1.淚液滲透壓測(cè)定

干眼癥升高，>312moms/L可診斷干眼癥2.淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定

干眼癥時(shí)乳鐵蛋白Pr含量降低，69歲以前<1.04mg/ml，70歲以上<0.85mg/ml，可診斷干眼癥2025/1/1843

3.淚液溶菌酸含量測(cè)定干眼癥時(shí)含量下降，沒(méi)有特異性4.淚液羊齒狀物試驗(yàn)(TFT)糖Pr缺乏性干眼癥，不能形成良好的羊齒狀物2025/1/18445.淚液清除率檢查(TCR)

了解淚液清除有無(wú)延遲6.活檢及印跡細(xì)胞學(xué)檢查

杯狀細(xì)胞密度降低，核/漿比↑上皮細(xì)胞磷狀化生，角膜上皮結(jié)膜化2025/1/1845

診斷1.

干眼癥的癥狀2.淚液分泌減少，淚膜不穩(wěn)定的臨床檢查證據(jù)3.眼表面上皮細(xì)胞的損害4.淚液的滲透壓增高2025/1/1846治療1.

水樣液缺乏性干眼癥2.

蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型2025/1/1847

1.

水樣液缺乏性干眼癥

⑴消除誘因，治療原發(fā)病

⑵補(bǔ)充淚液：人工淚液玻璃酸鈉、1%甲基纖維素等

2025/1/1848⑶減少淚液流失

①減少蒸發(fā)戴硅膠眼罩濕房鏡潛水鏡親水性角膜接觸鏡眼瞼縫合

2025/1/1849⑶減少淚液流失②淚點(diǎn)封閉a.暫時(shí)性：淚點(diǎn)栓子或硅膠塞

b.永久性：淚點(diǎn)封閉術(shù)（燒灼、手術(shù)切除

⑷促進(jìn)淚液分泌用于淚腺組織尚有部分功能者新斯的明15mgtid⑸手術(shù)治療淚膜重建（自體游離頜下腺移植） 瞼裂縫合術(shù)、人工角膜等⑹sjógren’s綜合征所致干眼癥用0.1%環(huán)胞霉素A(CsA)2025/1/1851

2.蒸發(fā)過(guò)濾型：瞼板腺功能障礙

⑴清洗眼瞼先熱敷5~10分，順瞼板腺方向按摩、擠壓，然后擦洗瞼緣，清除睫毛根部油性泌物、菌落⑵抗生素：四環(huán)素等⑶局部藥物治療抗生素、激素類及人工淚液2025/1/1852

第四節(jié)視屏終端綜合征概念視頻終端綜合征（VDT）：是指由于長(zhǎng)時(shí)間在視頻終端前操作或從事計(jì)算機(jī)相關(guān)工作引起的一組無(wú)特征的癥狀，包括神經(jīng)衰弱綜合征（頭痛、頭暈、額頭壓迫感、惡心、失眠或惡夢(mèng)，記憶力減退，脫發(fā)等）、肩頸腕綜合征（麻木、感覺(jué)異常及震顫，有壓痛以及腰背部酸痛不適）、眼部癥狀（視疲勞、干眼癥、眼部發(fā)癢、燒灼異物感、視物模糊、視力下降、眼部脹痛、眼眶痛等）以及食欲減退、便秘、抵抗力下降等，甚至對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響等。臨床表現(xiàn)1.視疲勞：眼酸、眼脹、視物模糊、視力不穩(wěn)、視物變形、眼皮沉重感等。臨床表現(xiàn)2.頭痛：表現(xiàn)為壓力性頭痛，這些來(lái)源于焦慮、憂郁、某些眼病，比如散光、遠(yuǎn)視等。臨床表現(xiàn)3.視物模糊：VDT操作者本身的屈光不正、老視；環(huán)境因素：屏幕質(zhì)量不佳、眩光、觀察角度不當(dāng)?shù)?。臨床表現(xiàn)4.干眼和刺激：VDT操作時(shí)，瞼裂增大、順目次數(shù)減少，BUT縮短，淚液蒸發(fā)增加；其他因素:空調(diào)、眼瞼炎癥、佩戴角膜接觸鏡、眼部化妝等。臨床表現(xiàn)5.畏光和復(fù)視。6.肩頸腕綜合征：表現(xiàn)為頸、肩、背、臂及腕、指關(guān)節(jié)的發(fā)僵、疼痛、麻木和痙攣等。臨床表現(xiàn)7.神經(jīng)衰弱綜合征：表現(xiàn)為頭痛、易怒、疲勞、多夢(mèng)、心悸、多汗、厭食、惡心、思維緩慢等神經(jīng)衰弱癥候群。治