第十三章慢性疼痛

第十三章慢性疼痛授課教師：蘭衛(wèi)案例敘述案例一三叉神經(jīng)痛患者男，72歲。左側顏面部間斷疼痛5年，天氣變化時病情加重。有時疼痛發(fā)作時難忍，痛不欲生。Q：患者發(fā)病時間？從哪些地方開始疼痛？A:原發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般在白天出現(xiàn)，不會影響夜間睡眠。疼痛的部位是按照三叉神經(jīng)的三個分支的分布區(qū)域出現(xiàn)的。Q：三叉神經(jīng)痛的特點是什么？A：簡要地說就是劇烈疼痛，突發(fā)突止，按區(qū)域分布，形式刻板。Q:患者病情發(fā)作時間的長短？A:多是間斷性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，一般不會超過半小時。Q：詢問患者病情發(fā)作的劇烈程度？A:劇烈疼痛，類似針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛。Q：詢問患者曾用過什么藥物治療？A：患者一般會自行服用很多止痛藥物，但一般在服用卡馬西平后可緩解疼痛。Q:詢問患者在什么情況下疼痛會加劇或緩解A:在刷牙、漱口、咀嚼、洗臉、情緒激動、冷風拂面或觸摸皮膚時可以出現(xiàn)疼痛加重。一般在愛服用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛緩解。同時三叉神經(jīng)痛本來就是突發(fā)突止的。案例二頸源性頭痛

患者男，40歲。從事會計工作，以“左側頸枕部疼痛2年”就診。每天清晨起來要好一些，下午后病情加重。有時疼痛難忍。Q：這種疼痛時什么樣的疼痛？A：一般的頸源性頭痛是以酸脹痛為主，持續(xù)性發(fā)作，勞累后可加重。Q：疼痛位置實在哪一邊以及程度？A：頸源性頭痛多是單側發(fā)病，少見雙側發(fā)病。疼痛程度多為輕至中度。Q：因吃哪種藥可以緩解疼痛？A:一般需要使用松弛肌肉痙攣的藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，酌情加用鎮(zhèn)痛藥物綜合治療。Q：這樣的頭痛時高位性頸椎??？A：頸源性頭痛就是高位的神經(jīng)根型頸椎病，頸1、2、3神經(jīng)受刺激有關。Q:這種病是否與長期伏案工作有關？A:伏案工作者由于長期對頸椎造成壓迫刺激，比較容易出現(xiàn)頸源性頭痛。Q:這種疼痛時偶爾才會出現(xiàn)，還是經(jīng)常性的發(fā)生？A:頸源性頭痛是由頸椎的慢性退行性病變導致的，所以疼痛多是間斷性發(fā)作，需要早期及時治療。案例三足跟痛患者女，42歲。中學教師，左側足跟疼痛三個月，坐位和臥位不疼，近一周加重。Q:足跟痛是怎樣的疼痛？A:是在足跟部受力后出現(xiàn)的尖銳性疼痛，受力緩解后多可消退。Q:詢問患者從事什么工作？A:一般長期站立、負重或行走的職業(yè)容易出現(xiàn)足跟疼痛。Q:足跟疼痛開始的表現(xiàn)及疼痛程度？A:最常見的原因是跖筋膜炎，多在晨起下地時疼痛明顯，活動片刻疼痛有所緩解，但持續(xù)行走則會使疼痛加劇。疼痛程度多為中度，急性發(fā)作時可達到中度疼痛。Q:患者曾服用過什么藥？A:一般患者會自行服用多種鎮(zhèn)痛藥物，在服用非甾體抗炎藥后可以緩解。Q:怎樣才能減輕患者的疼痛？A:首先藥減輕足跟部承受的壓力，注意保暖；其次需要聯(lián)合服用鎮(zhèn)痛藥物，肌肉痙攣松弛藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物；局部促進物理治療也可以協(xié)助緩解疼痛。Q:本病的發(fā)生與穿某些特殊類型的鞋子有何關系？長期穿平底鞋或鞋墊過于松軟均可導致足跟痛的發(fā)生。案例四帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）患者男，61歲，退休干部。半個月前左胸部無明顯原因出現(xiàn)疼痛，4天后左胸背部出現(xiàn)水皰，經(jīng)醫(yī)院診斷后為帶狀皰疹。Q:出現(xiàn)皰疹錢的一樣感覺？A:多感覺某些部位發(fā)癢、疼痛或無法描述的不適感，可能會診斷為腰腿痛、闌尾炎或輸尿結石等。Q:初期治療用什么藥物？A需要及時使用抗病毒藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及鎮(zhèn)痛藥物。Q:疼痛發(fā)作時的表現(xiàn)有哪些？A:帶狀皰疹出現(xiàn)時，疼痛表現(xiàn)為神經(jīng)病理性疼痛，性質多樣，可以是針刺樣、燒灼樣，且會有觸誘發(fā)痛。Q:每天疼痛發(fā)作主要在什么時段？A:發(fā)作時間不定，隨時都可發(fā)作。夜間發(fā)作時可能影響睡眠。Q:什么情況下疼痛加重？A:觸誘發(fā)痛在衣服摩擦、輕微的體育活動即可誘發(fā)出明顯的疼痛。Q:患者是否有糖尿病、惡性腫瘤病史？是否長期服用激素或免疫抑制劑？A:有糖尿病、惡性腫瘤病史，長期服用激素或免疫抑制劑的患者相對更容易出現(xiàn)帶狀皰疹。案例五腰腿痛患者男，46歲。主訴：1個月前腰椎下部有些不適，好像有不通暢的感覺，彎腰疼痛?，F(xiàn)病情加重，直不起腰，不能提物。Q:患者從事什么工作？

A:一般來說，從事重體力活動或需要長期彎腰或伏案的職業(yè)出現(xiàn)腰腿痛的幾率較大，如司機、搬運工、教室、會計等。Q:患者工作需要一個姿勢持續(xù)時間較長？A:是的。由于長期維持同一個姿勢，造成脊柱肌肉的痙攣，久而久之會出現(xiàn)慢性腰腿痛。Q:患者曾經(jīng)采取哪些治療？；A:一般出現(xiàn)腰腿痛后會進行按摩、熱敷、推拿或針灸治療等，可以起到作用，但程度較劇烈的腰腿痛則不會有什么效果。Q:患者平常疼痛的程度是怎樣的？A:早期的腰腿痛程度較輕，間斷性出現(xiàn)；如果長期得不到控制，則腰腿痛可能加重，且變?yōu)槌掷m(xù)發(fā)作。Q:患者是否發(fā)生過創(chuàng)傷和摔傷？A:腰部有過外傷史的患者，出現(xiàn)腰腿痛的幾率較大。Q:患者在日常行走或活動時是否有什么比較喜歡的體位或姿勢？A:患者在疼痛發(fā)作時，為了緩解疼痛，可能會習慣性的前屈脊柱。在臥床時候，則會屈髖屈膝以有效地緩解疼痛。知識點1.如何防止疼痛的治療誤區(qū)？眾所周知，疼痛時機體對損傷組織或潛在的損傷產(chǎn)生的一種不愉快的反應。是一種復雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。人們出現(xiàn)疼痛后不是暫時忍著就是不管疼痛的原因先止痛，這些都是不合適的。人們在疼痛治療中常見的誤區(qū)如下誤區(qū)一：疼痛不是病，能忍就忍著“疼痛”是每個人一生中體驗最早、最多的主觀感覺，是人體組織器官受損傷的主要信號。它作為一種保護性信號，使人躲避危險或去看醫(yī)生。對于尚能忍受的慢性疼痛，許多人能忍且忍。其實疼痛不但使患者精神痛苦，勞動力喪失、生活質量下降；長期延綿不斷的疼痛，還會使人體各器官系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂，免疫力低下而誘發(fā)各種并發(fā)癥，大大縮短人的壽命。疼痛科是解決各種慢性疼痛的專業(yè)科室，慢性疼痛應該及時就診。誤區(qū)二：先止痛再說“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”是極端錯誤的方法。因此慢性疼痛的正確治療方法是：在明確病因的基礎上通過對病因的治療，清除炎性代謝產(chǎn)物，有效地改善局部的血液循環(huán)障礙，阻斷疼痛的惡性的循環(huán)，達到長期完善的鎮(zhèn)痛的目的。如果疼痛出現(xiàn)時，不分青紅皂白就注射哌替啶，就會因為疼痛被臨時掩蓋而貽誤病情，必將造成嚴重的醫(yī)療事故，所以必須采取正確的方法鎮(zhèn)痛。誤區(qū)三得了癌癥只能靠吃藥打針來止痛對于癌癥患者，隨著病情的發(fā)展，傳統(tǒng)的口服、注射等給藥方式可能會有鎮(zhèn)痛效果差、副作用大等缺點。目前最新的疼痛介入治療--蛛網(wǎng)膜下隙可編程嗎啡泵植入術給癌癥和慢性頑固性疼痛患者帶來了曙光。誤區(qū)四所有疼痛誘因在影像學均能表現(xiàn)出來

不適當?shù)淖藙莼蚴軟鍪茄吹恼T發(fā)的因素，但往往有其基礎疾病一小關節(jié)紊亂是造成局部神經(jīng)受壓，產(chǎn)生炎癥水腫是我主要原因。這種患者X線檢查往往正常，但不能說明腰椎沒有問題，因為早期的神經(jīng)受壓發(fā)炎并非都能在影像學上表現(xiàn)出來。藥物、理療、神經(jīng)阻滯等能緩解疼痛，消除炎癥水腫。2.三叉神經(jīng)痛最常見的疼痛部位是哪里？三叉神經(jīng)痛以一側面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，國內同級的發(fā)病率為52.2/10萬。女性患者略多于男性，發(fā)病率可隨年齡增長而增長。3.三叉神經(jīng)痛是否可以用藥物控制？原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選治療是藥物治療，主要藥物是卡馬西平，適用于早期患者，能控制疼痛，但本藥可致StevensJohnson綜合征及中毒性表皮壞死松懈癥，人類白細胞抗原性等位基因陰性者不應使用本藥。部分患者會有頭暈、再生障礙性貧血和粒細胞缺乏等不良反應，且不能徹底治愈。4.三叉神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)是？三叉神經(jīng)痛的癥狀表現(xiàn)為像刀割、火燒、針刺或電擊樣劇痛，突發(fā)突止。5.如果藥物治療方式不佳，需要繼續(xù)考慮哪種治療方式呢？長期受服藥效果不佳影響者可以用微血管減壓術。經(jīng)皮穿刺三叉神經(jīng)根射頻毀損術，三叉神經(jīng)周圍支及半月節(jié)阻滯術、三叉神經(jīng)脊髓束切斷術等手術根治。對于中老年患者，以疼痛科的微創(chuàng)介入治療最適合。6.腫痛、炎癥、寄生蟲等是否可以引起三叉神經(jīng)痛？腦寄生蟲是一種在臨床上較為少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，它侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，會引起恩多相關的癥狀，如三叉神經(jīng)痛。因顱內腫瘤二壓迫三叉神經(jīng)痛，此類情況主要可見繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。7.在藥物治療不佳的時候，為什么需要進一步考慮神經(jīng)阻滯術？對于足跟痛患者，其癥狀很容易遷徙成慢性頑固性疼痛，這時僅僅用藥物不能良好的控制疼痛，以微創(chuàng)方式的治療，將抗炎鎮(zhèn)痛藥物直接注射到疼痛部位，打破疼痛的惡性循環(huán)，改善生活質量，可以較好地控制藥物治療效果不佳的足跟痛患者。8.最常見的肩頸部疼痛原因有哪些？（1）軟組織急性損傷（2）軟組織慢性勞損（3）風寒濕因素（4）過敏或免疫性因素（5）其他因素如“五十肩”、“冷凍肩”，病因不明但會自愈。9.什么類型頸椎病易引起頸源性頭痛？

一般來說，頸源性頭痛多數(shù)是高位的神經(jīng)根型頸椎病，多為頸1、2、3神經(jīng)受壓迫所致頭痛。10.頸源性頭痛容易復發(fā)嗎頸源性頭痛包括頸椎退行性病變，所以出現(xiàn)頸源性頭痛后，一定要及時治療，盡可能避免出現(xiàn)疼痛的惡性循環(huán)。11.頸、腰椎病保守治療無效時只能開刀絕大多數(shù)人對手術持恐懼態(tài)度，一怕手術創(chuàng)傷大；二怕風險大，萬一疼痛沒治好，反倒加重了或截癱了怎么辦？這種擔心是可以理解的。其實疼痛治療有許多微創(chuàng)介入手術，有效率可達到90%以上，創(chuàng)傷小、風險小，屬于目前提倡的“綠色治療”12.什么是帶狀皰疹？有哪些臨床表現(xiàn)？帶狀皰疹是春季最易流行的一種病毒感染性皮膚病，由水痘-帶狀皰疹病毒感染后，潛伏在體內再發(fā)，造成沿神經(jīng)支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列的成簇皰疹。開始時的癥狀，單側身體上某一部位的皮膚有燒灼感、刺痛或是極1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）