第六章常見急癥癥狀與急救處理二

復(fù)習(xí)題1．臨床表現(xiàn)為稽留熱的疾病常見于：A．大葉性肺炎B．?dāng)⊙YC．風(fēng)濕熱D．瘧疾2．弛張熱型伴有寒戰(zhàn)者常見于：A．麻疹B．傷寒C．病毒性肝炎D．?dāng)⊙YAD3．發(fā)熱的病因最多見者為：A．感染B．變態(tài)反應(yīng)

C．內(nèi)分泌代謝障礙D．體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂4.引起呼吸困難的病因最多見的是

A.呼吸系統(tǒng)疾病

B.心血管疾病

C.中毒

D.血液病

E.神經(jīng)精神因素

AA

5.在呼吸系統(tǒng)疾病中，突發(fā)呼吸困難（吸氣或呼氣）或和哮鳴音，下列最多見的情況是

A.隔肌運(yùn)動(dòng)受限

B.神經(jīng)肌肉疾病

C.胸廓疾病

D.肺疾病

E.氣道阻

6.嚴(yán)重性吸氣性呼吸困難最主要的特點(diǎn)為

A.呼吸不規(guī)則

B.發(fā)紺明顯

C.呼吸深而慢

D.出現(xiàn)三凹征

7.

下列引起呼氣性呼吸困難的疾病是

A.白喉

B.喉水腫

C.器官異物

D.支氣管哮喘

EDD

8.引起混合性呼吸困難的疾病是哪種

A.氣胸

B.喉痙攣

C.氣管異物

D.支氣管哮喘

9.

下列哪種疾病可出現(xiàn)中毒性呼吸困難

A.癔病

B.尿毒癥

C.腦出血

D.腦膜炎

10.

夜間陣發(fā)性呼吸困難最常見于

A.急性左心功能不全

B.右心功能不全

C.胸腔大量積液

D.慢阻肺ABA第六章

常見急癥癥狀與急救（二）畢節(jié)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校主講教師：羅鍇咯血和嘔血與黑便教學(xué)目標(biāo)1、理解咯血、嘔血與黑便的病因和臨床表現(xiàn)2、分析咯血、嘔血與黑便常見的疾病的診斷和鑒別診斷，以及急救措施一、臨床表現(xiàn)咯血量、性狀、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、痰的性狀以及伴隨癥狀對咯血病因的診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。長期臥床、骨折、外傷、及心臟病、口服避孕藥者，咯血伴胸痛、暈厥，考慮肺栓塞。40歲以上的吸煙男性考慮肺癌。女性于月經(jīng)周期或流產(chǎn)葡萄胎后咯血，考慮子宮內(nèi)膜異位或絨毛癌肺轉(zhuǎn)移。年輕女性，反復(fù)慢性咯血，不伴其他癥狀，考慮支氣管腺瘤第三節(jié)咯血是指喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭坑泻艽蟛町悾荷倭靠┭?4小時(shí)咯血量在100ml以內(nèi),僅表現(xiàn)為痰中帶血。中等量咯血：24小時(shí)咯血量100～500ml,咯血前可有喉癢、胸悶、咳嗽等先兆，咯出鮮紅色血液。大量咯血：24小時(shí)咯血量達(dá)500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安及恐懼感。呼吸系統(tǒng)疾?。簽榭┭某Ｒ姴∫?。

1、支氣管疾病

2、肺部疾病咯血的主要原因首推肺結(jié)核。

3、心肺血管疾?。狠^常見的二尖瓣狹窄

4、全身性疾?。貉翰〖毙詡魅静★L(fēng)濕性疾病DIC

咯血伴發(fā)熱、胸痛，發(fā)病急驟首先考慮肺內(nèi)急性炎癥。咯血伴膿臭痰考慮肺化膿癥或支氣管擴(kuò)張合并感染。咯血伴巧克力色膿痰而有肝臟癥狀，考慮阿米巴膿腫穿透肺。咯血伴血尿者考慮肺出血－腎炎綜合征?？┭榘l(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)考慮結(jié)締組織病。（二）體檢杵狀指多見于肺癌、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫全身體檢加肺部體檢，重點(diǎn)在肺部檢查。聽診呼吸音減弱或（和）出現(xiàn)啰音，對側(cè)呼吸音良好，說明出血在該側(cè)。局限性肺及支氣管喘鳴音，說明支氣管腔內(nèi)病變，如：肺癌或異物（三）輔助檢查1.痰檢查2.凝血機(jī)制檢查：血小板計(jì)數(shù)（100~300X109

）、凝血時(shí)間（4~12分鐘）、凝血酶原時(shí)間（11~13秒）3、胸部X線檢查：必要時(shí)行胸部后前位及側(cè)位攝片、體層及CT攝影。胸部平片有圓形支氣管影、雙軌征有利于支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷。氣液平面支持肺膿腫的診斷二、診斷及鑒別診斷系統(tǒng)采集病史及體檢，對診斷確立尤其重要。血液病、結(jié)締組織病、肺肉芽腫癥、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、肺出血-腎炎綜合征等有時(shí)以咯血為主要癥狀就診。二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、左心衰亦可咯血。應(yīng)注意心臟病史，認(rèn)真檢查，排除心源性咯血。三、處理原則原則：咯血急診治療重點(diǎn)在于及時(shí)制止出血；保持呼吸道暢通，防治氣道阻塞，維持患者的生命功能；同時(shí)進(jìn)行病因治療。（一）一般處理少量咯血，無須處理，適當(dāng)減少活動(dòng)，對癥治療。中等量咯血臥床休息。大量咯血應(yīng)絕對臥床休息。（注意：側(cè)臥位，出血部位不明取平臥位）（二）止血藥物的應(yīng)用1、一般止血藥維生素K；10mg肌注或緩慢靜注1~2次/天；或口服4~8mg,2~3次/天，能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)凝血?？ò涂寺澹ò步j(luò)血）：5~10mg

poTid或10~20mg肌注，2~3次/天。能降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間。注：癲癇與精神病患者忌用。（三）纖維支氣管鏡下止血2、垂體后葉素大咯血，5~10U加入25%葡萄糖液20~40ml緩慢靜注（10~20分鐘），2~6小時(shí)后可重復(fù)靜注?；蛘咭?0~20U加入250~500ml葡萄糖液靜滴。（四）支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)四、大咯血并發(fā)證的搶救①窒息：易發(fā)生在急性大咯血、極度衰弱、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥及精神極度緊張患者。主要致死原因。②失血性休克：大量咯血后，患者失血過多。③肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、發(fā)紺，呼吸音減弱或消失；④繼發(fā)感染：咯血后持續(xù)發(fā)熱、咳嗽加劇，伴肺部干濕羅音；⑤除上述并發(fā)癥以外還有結(jié)核病灶的播散、貧血、吸入性肺炎等緊急搶救!!

（一）窒息表現(xiàn)表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，進(jìn)而氣促、胸悶、煩躁不安或緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識(shí)障礙；（二）出血性休克表現(xiàn)主要觀體現(xiàn)在神志、皮膚顏色溫度、脈搏、血壓等方面。早期表現(xiàn)：神清，皮膚蒼白冰冷，脈博〈100次/分血壓正?；蛏?。中期表現(xiàn)：神清，皮膚明顯蒼白濕冷，脈搏〉120次/分，血壓降低（

收縮壓〈100mmHg）晚期表現(xiàn)：神志不清，皮膚顯著蒼白厥冷，脈細(xì)弱或摸不到，血壓降低（〈70mmHg）或測不出。積極抗休克!!（三）、急救措施二、失血性休克：可適量輸血或用血漿代用品，適量使用血管活性藥物如阿拉明、多巴胺，以維持基本正常血壓一、窒息：（1）體位引流（2）清除積血（3）高流量吸氧（4）其他措施考點(diǎn)鏈接患者，男性，45歲。前幾天，因吃魚被魚刺卡喉，經(jīng)大量咳嗽和吞咽動(dòng)作后，卡喉感覺消失。近2日來咳痰發(fā)現(xiàn)痰中帶血絲，即來我院就診。體檢：右側(cè)肺局部聽診哮鳴音且呼吸音減低，患者有吸煙史。題1：該患者的咯血屬于：A.少量咯血B.中量咯血C.大量咯血D.正?？┭狤.以上均不是AA題2：單憑上述內(nèi)容，該患者可能的初步診斷是A.支氣管異物B.支氣管擴(kuò)張C.肺栓塞D.急性支氣管炎E.慢性支氣管炎C題3經(jīng)胸部X線檢查后，發(fā)現(xiàn)右肺邊緣有孤立性圓形塊影，邊緣毛糙。請問患者應(yīng)確診為:A.右則大支氣管異物B.右則肺栓塞C.右則周圍型肺癌D.右則肺膿腫E.以上均不是第四節(jié)嘔血與黑便嘔血：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽系或胰腺疾病）、胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。黑便：嘔血同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，形成粘稀發(fā)亮的柏油樣便稱黑便。一、病因1.食管疾?。喝缡彻馨┑取?.胃及十二指腸疾?。喝缦詽?最常見)

、胃癌等。3.肝、膽疾?。喝绺斡不碌氖彻芑蛭傅嘴o脈曲張破裂、膽石癥等。4.胰腺疾病：胰腺癌等。

5.急性傳染?。喝缌餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病等

6.血液?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血等。7.其他：尿毒癥等。二、臨床表現(xiàn)（一）.嘔血與黑糞上消化道出血的特征表現(xiàn)，黑糞一定有，但不一定有嘔血。性狀根據(jù)出血部位，在胃腸道內(nèi)停留時(shí)間決定。嘔血前多有上腹部不適及惡心，隨后嘔血，可呈鮮紅色或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色，或呈咖啡渣樣棕褐色。（二）.失血的表現(xiàn)(1)急性失血的表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以下，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快。(2)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：上消化道出血在1000ml以上，可有煩躁不安或神志不清、脈搏增快(P>120次/分)、血壓下降(收縮壓<80mmHg)、脈壓差變窄(<25~30mmHg)、面色蒼白、四肢濕冷、少尿或無尿等。（三）.發(fā)熱出血后24h內(nèi)多可有發(fā)熱，一般不超過38.50C，持續(xù)3~5天。（四）.氮質(zhì)血癥因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收；出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，可引起氮質(zhì)血癥。故在出血數(shù)小時(shí)后血中尿素氮開始上升，24~48小時(shí)可達(dá)高峰。如無繼續(xù)出血3~4天即可降至正常。二、鑒別診斷1、嘔血要與紅色的嘔吐物如西紅柿、紅酒等2、嘔血伴上腹痛：消化性潰瘍等。2、嘔血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。3、嘔血伴皮膚粘膜出血：血液病等。4、嘔血伴黃疸：膽系疾病、鉤端螺旋體病等。5、嘔血伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大：胃癌等。6、黑便要與食用動(dòng)物血液后或應(yīng)用鐵劑與鉍劑后的黑色糞相區(qū)別。(五).輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血細(xì)胞比容、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)，肝功能及血肌酐，尿素氮等。2.特殊檢查（1）內(nèi)鏡檢查當(dāng)前首選的診斷方法，診斷價(jià)值高，陽性率一般達(dá)78%~95%。（2）選擇性血管造影針對腸血管畸形、小腸平滑肌瘤有很高診斷價(jià)值；最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查，陽性率達(dá)50%~77%。三、急救處理一.快速評估和液體復(fù)蘇。二.藥物治療1.抑酸藥

0.9%NS100mlX1瓶法莫替丁20mgivgtt奧美拉唑40mgivgttBid2.血管加壓素每分鐘0.2~0.6U，主要是用于胃食管靜脈曲張出血。（三）胃管和灌洗嘔血物明確為血液，則可以不放置胃管。如無急診胃鏡條件，則應(yīng)放置管，以明確存在消化道出血。便血患者放置胃管很重要，因?yàn)?0%~15%的上消化道出血的患者有便血存在。通常用冰鹽水洗胃，但目前不推薦。（四）內(nèi)鏡下止血是最準(zhǔn)確的診斷上消化道出血的方法，同時(shí)有治療功能，起效迅速、療效確切。（可噴灑和注射、熱凝治療和止血夾止血、硬化治療或結(jié)扎止血）（五）氣囊填塞三腔二囊管，控制急性出血率達(dá)90%。充氣后可維持12~24小時(shí)，以后每4~6小時(shí)放松1次，視情況而定放松時(shí)間5~30分鐘。（六）手術(shù)治療

表3-1咯血與嘔血的鑒別鑒別要點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管、支氣消化性潰瘍、肝硬化、管擴(kuò)張肺炎、心臟病食道胃底靜脈曲張出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、上腹部不適、咳嗽等惡心嘔吐等出血方式咯出嘔出，可呈噴射狀血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，如咽下可有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀痰中帶血，常持續(xù)數(shù)日無痰完1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)