肝切除的并發(fā)癥

臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治

principlecomplicationsandmanagementofclinicalhepaticresection

同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科中心張必翔一、肝臟外科解剖肝臟分段

肝臟分段肝臟大體觀肝臟大體觀肝臟大體觀第一肝門第二肝門第三肝門肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈與門靜脈的關(guān)系肝內(nèi)管道系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)二、肝臟生理分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)三、臨床肝切除的適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生非寄生蟲(chóng)性肝囊腫肝損傷肝膽管結(jié)石膽道出血肝膿腫四、臨床肝切除技術(shù)要點(diǎn)（一）常用肝血流控制方法

常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法

Pringle法----阻斷肝十二指腸韌帶常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法阻斷腹主動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶、肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈

預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法

解剖肝門不解剖肝門

其他肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù)常溫下阻斷第一肝門1.完全阻斷2.病側(cè)肝血流阻斷常溫下全肝血流阻斷肝臟隔離低溫灌注技術(shù)沿切除線預(yù)先縫合肝鉗直接結(jié)扎病側(cè)肝入肝血管膽管蒂和出肝血管的肝切除技術(shù)

（二）斷離肝實(shí)質(zhì)的方法手捏法刀柄分離法鉗夾法切割器斷肝法電刀激光刀超聲刀微波刀水刀等離子刀電工作站Tissuelink

（三）肝斷面的處理開(kāi)放的肝斷面愈合良好，并不增加手術(shù)后并發(fā)癥！?。嗝娉鲅?xì)絲線“U”型或“8”字縫合電灼、氬氣刀噴射生物膠、可吸收紗布斷面處和/或膈下置管引流五、臨床肝切除的主要并發(fā)癥及防治（一）術(shù)中大出血不同時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料(n=4368)時(shí)間手術(shù)例數(shù)大出血病例數(shù)發(fā)生率%死亡例數(shù)死亡率%（※）1955～19701506543.364.0(9.2)1971～19805317714.530.6(3.8)1981～19901658784.740.2(5.1)1991～20002029663.220.1(3.0)(※)大出血病例的死亡率肝切除術(shù)中大出血的原因(n=286)原因例數(shù)%主肝靜脈損傷腔靜脈損傷肝短靜脈損傷第一肝門部曲張靜脈破裂肝斷面出血膈肌創(chuàng)面出血腫瘤破裂腫瘤周圍廣泛粘連23219282936231268.00.76.79.810.112.68.044.1合計(jì)286100

肝切除術(shù)中血管損傷導(dǎo)致大出血的處理例數(shù)處理方法例數(shù)死亡主肝靜脈損傷23右肝靜脈損傷11縫合修補(bǔ)111例中肝靜脈損傷

8縫合修補(bǔ)大網(wǎng)膜填塞壓迫中肝靜脈結(jié)扎2421例——左肝靜脈損傷4縫合修補(bǔ)左肝靜脈結(jié)扎31——腔靜脈損傷2縫合修補(bǔ)2—肝短靜脈損傷19縫扎單純結(jié)扎154——合計(jì)44442預(yù)防及處理預(yù)防：操作輕柔，避免強(qiáng)力搬拉

原位切肝（巨大腫瘤）

處理：縫合修補(bǔ)

結(jié)扎破裂血管

填壓止血（如中肝靜脈損傷）第一肝門部曲張血管破裂（n=28）肝硬化門靜脈高壓癥→肝門部血管曲張?jiān)颍耗懩医Y(jié)石膽囊切除（14）解剖肝門區(qū)（12）曲張血管破裂探查肝門區(qū)（2)死亡：（4/28）14.3%預(yù)防：操作仔細(xì)、輕柔、不切膽囊處理：阻斷肝門縫合結(jié)扎止血徹底離斷破裂的血管肝斷面出血（n=29)原因：⑴未完全結(jié)扎斷面處的小血管（25）⑵凝血病（3）⑶腫瘤包膜內(nèi)切除（1）死亡：（3/29）10.3%預(yù)防及處理：⑴徹底結(jié)扎肝斷面血管⑵術(shù)前改善凝血功能⑶包膜外切除腫瘤⑷縫合肝斷面膈肌創(chuàng)面出血（n=36)原因：⑴肝裸區(qū)側(cè)支血管斷裂⑵腫瘤與膈肌之間有廣泛的側(cè)支建立死亡：（2/36）5.5%預(yù)防及處理：⑴仔細(xì)解剖、分離⑵縫扎出血點(diǎn)⑶紗布填塞壓迫止血（6例再次手術(shù)）腫瘤與周圍器官?gòu)V泛粘連(n=126)原因：與胃、十二粘腸、結(jié)腸、大網(wǎng)膜、腎或腎上腺粘連死亡：（5/126）3.9%預(yù)防及處理：仔細(xì)分離認(rèn)真止血原位切肝（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理手術(shù)后出血手術(shù)中止血不徹底

游離的肝周韌帶斷端

膈肌創(chuàng)面

肝斷面

血管結(jié)扎線脫落

腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管粗線結(jié)扎細(xì)小血管

滑結(jié)結(jié)扎

1.不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過(guò)多無(wú)血供的肝組織2.采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè)保留過(guò)多無(wú)血供肝組織3.采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大塊壞死的肝組織4.肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因肝組織受壓發(fā)生局部肝壞死。5.術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。

繼發(fā)感染引起的出血

術(shù)前肝功能存在損害，手術(shù)及麻醉使原有損害加重。切肝量過(guò)大，殘肝不能維持正常凝血功能術(shù)中出血量過(guò)大及大量輸入庫(kù)血血不凝----凝血病肝功能衰竭原因肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重廣泛肝切除長(zhǎng)時(shí)間的深度麻醉大量失血大量輸入庫(kù)存血

預(yù)防術(shù)前正確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和切肝范圍治療每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400～500g）每日靜脈給予精氨酸25～50g，或乙酰谷氨酰胺750~1000mg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸的復(fù)方氨基酸20～100g每日靜脈注射地塞米松20～60mg，連用2～4天，酌情減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨產(chǎn)生維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥每日補(bǔ)充大量的維生素B、C、K膽汁瘺原因肝斷面未予對(duì)邊縫合膽管漏扎或結(jié)扎線脫落局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏膽道梗阻①解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管②同時(shí)切除膽囊時(shí)過(guò)度牽拉膽囊管使之與膽總管成角③凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管④第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T管引流充分引流膈下膿腫原因肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)野暴露過(guò)多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會(huì)肝切除范圍大，創(chuàng)傷大，增加感染可能性術(shù)中出血超過(guò)3000ml,或因出血再次手術(shù)手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過(guò)多的壞死肝組織

術(shù)后未能充分引流，或采用開(kāi)放引流、引流管拔除過(guò)早處理大劑量應(yīng)用有效的抗生素支持治療和對(duì)癥處理外科處理-------B超引導(dǎo)下穿刺置管引流胸腔積液原因腹腔液體經(jīng)膈肌微孔進(jìn)入胸腔肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔炎性反應(yīng)處理少量積液不予處理積液較多引起臨床癥狀-------B超引導(dǎo)下穿刺抽液胃腸道出血原因肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力增高應(yīng)激性潰瘍處理預(yù)防性應(yīng)用制酸劑；預(yù)防性斷流食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理其他并發(fā)癥傷口感染肺炎敗血癥傷口裂開(kāi)腎功能衰竭腸梗阻心血管病變臨床肝切除的圍手術(shù)期處理肝切除的術(shù)前綜合評(píng)估病情的嚴(yán)重性肝功能分級(jí)ICGR15反映病情嚴(yán)重性的指標(biāo)Child分級(jí)門靜脈高壓的表現(xiàn)CT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)有無(wú)肝膽道感染肝硬化病人的Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白（g/L）﹥3528～35﹤28總膽紅素(umol/L)﹤3434～51﹥51腹水無(wú)輕重肝性腦病無(wú)1～2級(jí)3～4級(jí)凝血酶原活動(dòng)度﹥50%30%～50%﹤30%注:各項(xiàng)總分≤5分為A級(jí),6～9分為B級(jí),≥10分為C級(jí)Child分級(jí)與切肝量的關(guān)系ChildA級(jí)可耐受50%的肝切除ChildB級(jí)最大切肝量不可>25%ChildC級(jí)不能耐受肝切除ICGR15與肝切除量的關(guān)系ICGR15

0～10%能耐受2肝段切除（30%肝臟）11%～20%只能切除1肝段（15%肝臟）>20%不能承受1肝段切除>30%不能承受亞肝段切除肝切除手術(shù)前處理注意休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)糾正出血傾向預(yù)防性應(yīng)用抗生素備血左半肝切除400～800ml，右半肝600～1200ml其他備皮、灌腸、胃管、導(dǎo)尿管伴發(fā)疾病的處理肝切除術(shù)后常規(guī)處理術(shù)后監(jiān)護(hù)靜脈補(bǔ)充熱量及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充維生素K1預(yù)防感染應(yīng)用地塞米松應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑給氧胃腸減壓保持腹腔引流管通暢定期復(fù)查肝功能、凝血功能和電解質(zhì)拆線Thanks！1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開(kāi)始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，