《小兒內科學》(八)課件

小兒消化系統(tǒng)疾病總論

武慶斌蘇州大學附屬兒童醫(yī)院消化科《小兒內科學》(八)主要內容小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點小兒正常消化和吸收功能小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法《小兒內科學》(八)目的要求熟悉小兒口腔、食管、胃、腸、肝、胰腺等解剖生理特點。熟悉小兒腸道菌群特點了解健康小兒大便特點熟悉碳水化合物、蛋白質、脂肪、電解質、維生素和礦物質的消化吸收熟悉胃腸影像學，內鏡、胃腸動力檢查，呼氣試驗等常用檢查方法重點和難點重點：各消化器官的生理特點

難點：消化酶--淀粉酶的成熟與添加輔食的關系，腸道菌群

《小兒內科學》(八)小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點小兒處于不斷的生長發(fā)育時期，營養(yǎng)物質的需要量相對較成人多消化系統(tǒng)的負擔較重，但功能尚未發(fā)育完善，這就形成了小兒生理功能和機體需要不相適應的矛盾具體表現(xiàn)在小兒消化系統(tǒng)的解剖生理特點上，掌握這些特點對預防小兒消化道疾病的發(fā)生非常有益《小兒內科學》(八)口腔

oralcavity足月新生兒在出生后即具有較好的吸吮能力和吞咽功能；早產兒則較差嚴重疾病可影響吸吮動作，使吸吮變得弱而無力新生兒及嬰幼兒口腔粘膜薄嫩，血管豐富，唾液腺發(fā)育不夠完善，唾液分泌少，口腔粘膜干燥，易受損傷和細菌感染3~4個月時唾液分泌開始增加，5~6個月時明顯增多。3個月以下小兒唾液中淀粉酶低下，不宜喂淀粉類食物嬰兒口底淺，不會及時吞咽所分泌的全部唾液，常發(fā)生生理性流誕《小兒內科學》(八)食管

Oesophagus食管有兩個主要功能一是推進食物和液體由口入胃二是防止吞下期間胃內容物反流新生兒和嬰兒的食管呈漏斗狀，粘膜纖弱、腺體缺乏、彈力組織及肌層尚不發(fā)達，食管下段賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，絕大多數(shù)在8至10個月時癥狀消失嬰兒吸奶時常吞咽過多空氣，易發(fā)生溢奶《小兒內科學》(八)胃

Stomach

新生兒胃容量約為30~60ml，后隨年齡而增大，1~3個月時90~150ml，l歲時250~300ml，故年齡愈小每日喂食的次數(shù)應較年長兒多嬰兒胃呈水平位，當開始行走時其位置變?yōu)榇怪蔽钙交“l(fā)育尚未完善，在充滿液體食物后易使胃擴張由于賁門肌張力低幽門括約肌發(fā)育較好，且自主神經調節(jié)差，故易引起幽門痙攣出現(xiàn)嘔吐《小兒內科學》(八)胃

Stomach胃粘膜有豐富的血管，但腺體和杯狀細胞較少，鹽酸和各種酶的分泌均較成人少且酶活力低，消化功能差胃排空時間隨食物種類不同而異，稠厚含凝乳塊的乳汁排空慢；水的排空時間為1.5~2小時；母乳2~3小時；牛乳3~4小時；早產兒胃排空更慢，易發(fā)生胃潴留

《小兒內科學》(八)腸

Intestine小兒腸管相對比成人長，一般為身長的5~7倍，或為坐高的10倍，有利于消化吸收腸粘膜細嫩，富有血管和淋巴管，小腸絨毛發(fā)育良好，肌層發(fā)育差腸系膜柔軟而長，粘膜下組織松弛，尤其結腸無明顯結腸帶與脂肪垂，升結腸與后壁固定差，易發(fā)生腸扭轉和腸套疊腸壁薄，通透性高，屏障功能差，腸內毒素、消化不全產物和過敏原等可經腸粘膜進人體內，引起全身感染和變態(tài)反應性疾病早產兒腸乳糖酶活性低、腸壁屏障功能差和腸蠕動協(xié)調能力差，因此，易發(fā)生乳糖吸收不良、細菌經腸粘膜吸收引起全身性感染和糞便滯留或功能性腸梗阻

《小兒內科學》(八)肝臟

Liver年齡愈小，肝臟相對愈大嬰兒肝臟結締組織發(fā)育較差，肝細胞再生能力強，不易發(fā)生肝硬變，但易受各種不利因素的影響，如缺氧、感染、藥物中毒等均可使肝細胞發(fā)生腫脹、脂肪浸潤、變性壞死、纖維增生而腫大，影響其正常生理功能嬰兒時期膽汁分泌較少，故對肪的消化、吸收功能較差《小兒內科學》(八)胰腺

Pancreas分為內分泌和外分泌兩部分前者分泌胰島素控制糖代謝；后者分泌胰腺液，內含各種消化酶，與膽汁及小腸的分泌物相互作用，共同參與對蛋白質、脂肪及碳水化合物的消化。嬰幼兒時期胰腺液及其消化酶的分泌極易受炎熱天氣和各種疾病影響而被抑制，容易發(fā)生消化不良。出生時胰液分泌量少，3～4個月時增多。但胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不易過早地（生后3個月以前）喂淀粉類食物。新生兒及幼嬰胰脂肪酸和胰蛋白酶的活性都較低，故對脂肪和蛋白質的消化和吸收不夠完善。

《小兒內科學》(八)腸道菌群

Intestinalflora在母體內，胎兒的腸道是無菌的，生后數(shù)小時細菌即從空氣、奶頭、用具等經口、鼻、肛門入侵至腸道；一般情況下胃內幾乎無菌，十二指腸和上部小腸也較少，結腸和直腸細菌最多。腸道菌群受食物成分影響，單純母乳喂養(yǎng)兒以雙歧桿菌占絕對優(yōu)勢；人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒腸內的大腸桿菌、嗜酸桿菌、雙歧桿菌及腸球菌所占比例幾乎相等。正常腸道菌群對侵入腸道的致病菌有一定的拮抗作用。消化功能紊亂時，腸道細菌大量繁殖可進入小腸甚至胃內而致病。

《小兒內科學》(八)《小兒內科學》(八)健康小兒糞便

胎糞

新生兒出生24小時內即會排出胎糞，3~4日內排完，胎糞色黑綠或深綠，粘稠，無臭，是由脫落的上皮細胞、濃縮消化液及胎兒時期吞入的羊水所組成。若喂乳充分，2~3日后即轉為正常嬰兒糞便。人乳喂養(yǎng)兒糞便

為黃色或金黃色，多為均勻糊狀，或帶少許糞便顆粒，或較稀薄，綠色、不臭，呈酸性反應（pH4.7~5.1）。每日排便2~4次，一般在增加輔食后次數(shù)即減少，1周歲后減至1~2次／日。《小兒內科學》(八)健康小兒糞便人工喂養(yǎng)兒糞便

牛、羊乳喂養(yǎng)的嬰兒糞便為淡黃色或灰黃色，較干稠，呈中性或堿性反應（PH6~8）。因牛乳含蛋白質較多，糞便有明顯的蛋白質分解產物的臭味，大便1~2次／日，易發(fā)生便秘?；旌衔桂B(yǎng)兒糞便

喂給人乳加牛乳者的糞便與喂牛乳者相似，但較軟、黃。添加淀粉類食物可使大便增多，稠度稍減，稍呈暗褐色，臭味加重。添加各類蔬菜、水果等輔食時大便外觀與成人相似，每日1~2次?！缎簝瓤茖W》(八)小兒正常消化和吸收功能特點Carbohydrate乳糖酶在出生后活性最高，1歲后下降至成人水平。中國人有40%以上乳糖酶缺乏Protein嬰兒胃內鹽酸和胃蛋白酶水平低，消化蛋白質能力有限。蛋白質消化主要在小腸進行（在腸激酶和胰蛋白酶作用下）Fat足月兒對長鏈甘油三酯的吸收率為79%--95%，早產兒僅為40%--90%電解質、維生素、礦物質的吸收《小兒內科學》(八)小兒消化系統(tǒng)疾病常用檢查方法胃腸影像學X-腹部平片消化道造影：上消化道造影，鋇灌腸膽道造影CTMRI《小兒內科學》(八)消化道內鏡檢查胃十二指腸鏡膽道鏡小腸鏡結腸鏡《小兒內科學》(八)胃腸動力學檢查核素檢查胃腸測壓檢查超聲檢查胃電圖pH監(jiān)測《小兒內科學》(八)呼氣試驗氫呼氣試驗二氧化碳呼氣試驗《小兒內科學》(八)思考題小兒腸道菌群的特點？母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的大便有何不同？小兒消化系統(tǒng)疾病常用的檢查方法有哪些？《小兒內科學》(八)液體療法FLUIDTHEREPY

武慶斌蘇州大學附屬兒童醫(yī)院《小兒內科學》(八)目的與要求熟悉小兒液體平衡的特點。熟悉小兒水、電解質平衡失調的病理生理及臨床表現(xiàn)。掌握小兒液體療法的計算原則。掌握小兒液體療法中的常用液體的組成、配制和應用。掌握小兒腹瀉時的液體療法?！缎簝瓤茖W》(八)重點和難點重點：小兒體液平衡的特點；脫水的臨床判斷；滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實施步驟。難點：滲透壓、張力與常用溶液的配制；液體療法的原理、原則及具體實施步驟?！缎簝瓤茖W》(八)Keyword關鍵詞Fluidtherapy液體療法Bodyfluidequilibrium體液平衡Electrolyte電解質Metabolicacidosis代謝性酸中毒Kaliopenia（hypokalaemia）低鉀血癥Dehydration脫水ORS口服補液鹽《小兒內科學》(八)Challenge《小兒內科學》(八)體液平衡的特點體液的總量和分布《小兒內科學》(八)體液平衡的特點體液的電解質組成細胞外液：Na、Cl、HCO3

細胞內液：K、Mg、HPO2

新生兒在生后數(shù)日內血鉀、氯、磷、和乳酸偏高?！缎簝瓤茖W》(八)《小兒內科學》(八)體液平衡的特點水代謝的特點

1.水的需要量大，交換率快

2.體液的調節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮功能和稀釋功能差

《小兒內科學》(八)水、電解質和酸堿平衡紊亂脫水脫水程度：①輕度脫水；②中度脫水；③重度脫水。脫水性質：①等滲性脫水；②低滲性脫水；③高滲性脫水

《小兒內科學》(八)

Potassiumdepletion（hypokalaemia）

-Generalmuscularweakness;-Cardiacarrhythmias;-Paralyticileus,especiallywhendrugsaretakenthatalsoaffectperistalsis(suchasopiates).Metabolicacidosis

-Theserumbicarbonateconcentrationisreduced;-ArterialpHisreduced;-Breathingbecomesdeepandrapid;-Thereisincreasedvomiting.

ConsequenesofDiarrhoea《小兒內科學》(八)水、電解質和酸堿平衡紊亂低鉀血癥①精神萎靡，四肢無力，肌張力低下腱反射消失，嚴重者表現(xiàn)為癱瘓。②腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴重者腸麻痹可致腸梗阻。③心音低鈍，心率減慢，心律不齊，嚴重者心力衰竭心臟擴大，心電圖改變多見：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波?！缎簝瓤茖W》(八)水、電解質和酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

陰離子間隙=Na-(Cl+HCO3)

正常范圍：8—16mmol/L

《小兒內科學》(八)液體療法時常用溶液常用溶液的成分(見表4-8)

體液的滲透壓（mOsm/L),又稱張力血漿的滲透壓范圍280—320mOsm/L,即一個張力或等張。

0.9%氯化鈉又稱為生理鹽水。其滲透壓為

308mOsm/L。

1.4%碳酸氫鈉為等滲堿液，其滲透壓為

334mOsm/L。《小兒內科學》(八)《小兒內科學》(八)液體療法時常用溶液幾種常用溶液的混合及意義（見表3-8）

2：1液(2份0.9%NaCl和1份1.4%NaHCO3)4:3:2液（4份0.9%NaCl、3分水和2份1.4%NaHCO3)3:2:1OR2:3:1(2份0.9%NaCl、3分水和1份1.4%NaHCO3)1：4液生理維持液

《小兒內科學》(八)液體療法時常用溶液的換算10%NaCl0.9%NaCl為1：11的關系

0.1g(1ml)0.9gx100mlx=11·

同理5%NaHCO31.4%NaHCO3為1：3.5

的關系《小兒內科學》(八)幾種混合液的配制溶液種類5--10%G.S（ml)10%NaCl(ml)5%NaHCO3(ml)10%KCl(ml)張力2:1100610---等張

4：3：2

100

4

6

---2/3張

2：3：1

100

3

5

----

1/2張

1：4

100

2

---

---1/5張生理維持液

1002

---21/3張10%NaCl化0.9%NaCl為1：11的關系5%NaHCO3化1.4%NaHCO3為1：3.5

的關系

《小兒內科學》(八)幾種混合液的計算方法2：1液150ml處方：

10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?mlivgttst!4:3:2250ml處方：

10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?mlivgttst!2:3:1500ml處方：

10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaCHO3?mlivgttst!1:4液500ml處方：

10%G.S500ml+10%NaCl?mlivgttst!生理維持液250ml處方：

10%G.S250ml+10%NaCl?ml+10%KCl?mlivgttst!

《小兒內科學》(八)幾種混合液的臨床意義2:1液：20ml/kg/次最大量《300ml/次。常用于糾正休克。4:3:2液：常用于低滲性脫水。2:3:1液：常用于等滲性脫水，及高滲性脫水。1:4液：常用于高滲性脫水。生理維持液：用于補充生理需要量及其一般性的治療性的補液。《小兒內科學》(八)幾個注意的問題糾酸理論數(shù)值：BE(負值）*0.3*體重一般先給計算量的1/2，復查血氣后再調整。經驗值：提高血漿[HCO3]5mmol/L約需5%NaHCO35ml/kg/次，必要時2—4小時可重復一次。用兩倍的水稀釋?！?/p>

補鉀腹瀉患兒均有不同程度的低鉀。正常人每日需要量為100—200mg/kg,。輕度低鉀患兒按

3—4mmol/L或200—300mg/kg補充，中、重度低鉀可補充4—6mmol/L或300—450mg/kg。補鉀濃度為0.2%，最高濃度不超過0.3%。

《小兒內科學》(八)口服補液鹽（ORS)理論基礎：小腸上皮細胞上的Na-G.S共載體，既有Na和兩個G.S結合位點，但Na和G.S同時與結合為點相結合時即能運轉，并增加鈉和水的吸收。配方組成：第一代：

NaCl3.5g,NaHCO32.5g,KCl1.5，GS20g。第二代：NaCl3.5g,NaHCO32.5g,枸鹽酸鉀1.5g，G.S20g加水到1000ml配成。其電解質的滲透壓為220mmol/L。這個配方有利于Na和水的吸收。第三代：NaCl2.6，枸鹽酸鈉2.9，KCl1.5，G.S13.5口服方法：按補液的累積損量的計算方法。《小兒內科學》(八)成份ORS(mmol/L)ORS(mmol/L)鈉9090氯8080無水葡萄糖111111鉀2020碳酸氫鹽30枸櫞酸鹽10滲透壓(mOsm/L)311311第一、二代ORS配方《小兒內科學》(八)新、舊ORS的滲透壓成分(新)mOsm/L(舊)mOsm/L鈉7590氯化物6580無水葡萄糖75111鉀2020枸椽酸鹽

100總滲透壓245311《小兒內科學》(八)舊的ORSVS新的ORS舊的ORS糾正小兒腹瀉病所致脫水收到了良好的效果應用中出現(xiàn)的問題高滲口干嘔吐順應性不高新的ORS靜脈補液需求下降了33%糞便量減少20%嘔吐減少20%對霍亂同樣有效《小兒內科學》(八)ORTORT--atarateof5mLevery5minutes--youngerthan4years.ORT--10mLevery5minutes--4yearsorolder.Ifthechilddidnotvomitduringthefirsthour,intakewasadvancedtotwicetheinitialvolumeandgivenevery5minutes.Oralfluidswerewithheldfor30minutesifthepatientvomited,andthenwererestartedattheinitialrate.Patientswhovomited3ormoretimesaftertheinitiationoforaltherapywereconsideredtohavefailedORTandIVTwasstarted.《小兒內科學》(八)

應用ORS的成果1993年與1960年相比，腹瀉兒童死亡率大大下降：五歲以下兒童死亡率(每千人)嬰兒死亡率(每千人)年代1960199319601993不發(fā)達國家282173171111發(fā)展中國家21610213769發(fā)達國家4310369UNICEF，50周年（1946～1996）成就和挑戰(zhàn)報告《小兒內科學》(八)口服補液，是20世紀最偉大的公共衛(wèi)生成就之一！

——WHO前任總理事，GroHarlemBrundtlandORS可能是本世紀最重要的醫(yī)學發(fā)展！

——《Lancet》《小兒內科學》(八)三定分段補液法(第一個24小時完成）第一階段：補充累積損失量，要求在第一個8小時內完成。①一定---脫水程度---定補液的量：Ⅰ度脫水50ml/kg,

Ⅱ度脫水60-100ml/kg,

Ⅲ度脫水100-120ml/kg

②二定---脫水的性質---定補液的種類：③三定------------------------補液的速度：

第二階段：補充繼續(xù)損失（10-40)ml/kg/d)，生理需要(Holliday-SegarFormula)，這兩部分要在以后的16小時完成。

《小兒內科學》(八)《小兒內科學》(八)三定分段補液法補充累積損失量速度第一批：擴容2:1液20ml/kg/h

第二批：糾酸5%NaHCO35ml/kg15ml/kg/h

第三批：補充累積損失量（應減去擴容和糾酸的量）

10ml/kg/h

補充繼續(xù)損失和生理需要第四批：補充繼續(xù)損失(2:3:1)液5ml/kg/h

第五批：補充生理需要（生理維持液）5ml/kg/h

病情好轉，則口服《小兒內科學》(八)三定分段補液法補鉀

10%KCl10ml=1g1ml=0.1g即100mg

一般配制成0.2%KCl溶液，100ml液體中加入2ml的10%KCl液不必計算KCl在溶液中的張力。不要超過0.3%KCl的濃度。補鉀的劑量見上述。補鉀需4—6天，才能完全糾正細胞內缺鉀。補鉀的原則：糾酸不忘補鉀、利尿不忘補鉀、強心不忘補鉀、使用胰島素不忘補鉀、使用激素不忘補鉀。小結補液的原則是：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、有尿補鉀。

《小兒內科學》(八)三定分段補液法例題：體重為10kgⅢ度低滲脫水的患兒，第一個24小時的補液。

補充累積損失量10kg*100ml=1000ml

第一批：擴容10%G.S200ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml速度？第二批：糾酸10%G.S?ml+5%NaHCO350ml速度？第三批：補充累積損失量（使用4：3：2）（有尿部鉀）

10%G.S500ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速

10%G.S150ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml度？

第四批：補充繼續(xù)損失量（2：3：1）

10%G.S250ml+10%NaCl?ml+5%NaHCO3?ml+10%KCl?ml速度？

第五批：補充生理需要量（生理維持液）

10%G.S500ml+10%NaCl?ml+10%KCl?ml速度？能口服側口服

補鉀：300mg*10kg=3000mg即需10%KCl30ml分別加入第三、四、五批補液中，按0.2%濃度計算。余下側口服?！缎簝瓤茖W》(八)小結小兒體液平衡的特點水電解質酸堿平衡紊亂：代謝性酸中毒、低血鉀、脫水（脫水程度和脫水性質）液體療法時常用的溶液及混合液的配制糾酸和補鉀應注意的問題新、舊ORS的比較三定分段補液法（第一個24小時）《小兒內科學》(八)CaseDiscussion

An8-montholdChineseboypresentswithahistoryofwaterydiarrhoea,accompaniedwithvomitingforthreedays.Theboyhaspassedwatery-stool10—14timesdaily.Hewasadmittedwiththirst,fewtearswhencrying,irritableandfussy,andnourinationfor6hours.Hehasbeenweanedandeatsamixeddietofrice,pulses,vegetables,andcow'smilk.Duringtheillness,however,hismotherhasgivenhimalittleofsoft,boiledriceandtea.Onexaminationheappearssleepinessandconfused,fastpulse,sunkeneyesandfontanel,dryandGrayskin.Thelabshowselectrolyteanalysis:Na+135mmol/L,K+3.4mmol/L,HCO3-10mmol/L;stoolmicroscopy:2—4WBC,noRBC.A.

Whatisthemostlikelydiagnosis?B.

Doestheboyhavedehydration?Ifpresent,anddeterminethedegreeofseverity.C.

Howdoyoutreattheboy?《小兒內科學》(八)參考書目胡亞美,江載芳主編.諸福棠實用兒科學.第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003楊錫強，易著文主編.衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學》第6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2004《小兒內科學》(八)謝謝！《小兒內科學》(八)小兒腹痛

武慶斌蘇州大學附屬兒童醫(yī)院ABDOMINALPAINOFCHILDHOOD《小兒內科學》(八)概述

（INTRUDUTION

）小兒腹痛急性腹痛慢性腹痛功能性腹痛（functionalpain）器質性腹痛（organicpain）再發(fā)性腹痛（recurrentabdominalpain）

《小兒內科學》(八)小兒腹痛的臨床特點新生兒機體反應差，雖有嚴重的腹內臟器病變，但往往不表現(xiàn)腹痛，而僅出現(xiàn)頑固性腹脹和頻繁的嘔吐嬰幼兒多無自述腹痛能力，更不能確切陳述腹痛的性質、部位及其演變過程，僅以其表現(xiàn)可被家長及醫(yī)生理解為腹痛，如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭吵，兩下肢蜷曲，煩躁不安，面色蒼白，出汗，拒食甚或精神萎靡年長兒腹痛時常哭鬧或轉輾不安，雙下肢向腹部屈曲，并以手護腹部，而對腹痛性質、經過常常描述不確切，定位能力差《小兒內科學》(八)病因

(ETIOLOGY)腹內病變所致腹痛

急性：炎癥，梗阻，扭轉，穿孔，破裂，痙攣

慢性：炎癥，梗阻，穿孔，腸寄生蟲病，囊腫，腫瘤腹外病變所致腹痛《小兒內科學》(八)引起腹痛的常見病因

--腹內疾病

急腹癥

炎癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎

梗阻、扭轉：腸套疊、嵌頓性或狹窄性疝、阻塞性腸梗阻（蛔蟲等）、大網膜扭轉、睪丸扭轉

穿孔、破裂：胃穿孔、腸穿孔、美克耳憩室穿孔、脾破裂、外傷《小兒內科學》(八)引起腹痛的常見病因--腹內疾病

內科病及其它外科病

炎癥：胃、腸炎、傷寒、痢疾、肝炎、肝膿腫、急性胰腺炎、急性腸系膜淋巴結炎、腎盂腎炎、腹膜炎、膈下膿腫、急性出血性小腸炎

梗阻：膽道蛔蟲或結石、尿路結石、麻痹性腸梗阻痙攣：嬰兒腸絞痛

其它：嬰兒吞咽大量空氣《小兒內科學》(八)

引起腹痛的常見病因--急性腹外疾病

心肺疾?。杭毙孕陌住⒓毙孕墓δ懿蝗?、胸膜炎

血液病：溶血危象

神經系統(tǒng)：腹型癜癇、脊柱：結核、腫瘤

過敏及結締組織疾?。哼^敏性紫癜、風濕熱

代謝性疾病：卟啉病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等化學藥物性：鐵劑、紅霉素、水楊酸鈉制劑《小兒內科學》(八)

引起腹痛的常見病因—慢性腹內疾病

炎癥：慢性闌尾炎、MECKEL憩室炎、腹腔結核、局限性腸炎、慢性胰腺炎、腎盂腎炎

梗阻、扭轉：不完全性腸扭轉良所致十二指腸梗阻、腸粘連、食道裂孔疝、胃、十二指腸潰瘍

腸寄生蟲?。夯紫x、腸梨型鞭毛蟲、鞭蟲

囊腫、腫瘤：膽總管囊腫、胰腺假囊腫、卵巢囊腫、腹腔內及腹膜后腫瘤

其它：便秘《小兒內科學》(八)

引起腹痛的常見病因--慢性腹外疾病

神經性：功能性腹痛

過敏及結締組織?。猴L濕熱《小兒內科學》(八)發(fā)病機制

（PATHOLOGY）軀體神經支配的腹痛特點軀體性腹痛內臟神經支配的腹痛特點內臟性腹痛感應性腹痛牽涉痛，反射痛《小兒內科學》(八)

腹痛的定位

難以描述和定位的疼痛:

一個組織是遠離其原來在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛發(fā)生的地點。這種疼痛就難以描述和定位。例如膈肌炎癥引起的肩痛；闌尾炎的早期疼痛位于腹前部中線處2疼痛反應的客觀定位：

(1)胃和十二指腸擴張引起的疼痛，位于劍突下至臍的中線處或偏右。病變距十二指腸遠端處，疼痛越靠近臍部

(2)在任何情況下刺激小腸，都可引起臍周疼痛，不過回腸疼痛可放射至右下腹

(3)橫結腸和乙狀結腸引起疼痛，位于自臍至恥骨聯(lián)合的中線處。升結腸、降結腸、結腸肝曲或結腸脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一側靠近臍的水平《小兒內科學》(八)

腹痛的定位

(4)直腸、乙狀結腸的擴張引起恥骨上部痛。直腸的擴張引起下背痛。膀胱的迅速擴張也引起恥骨上部痛

(5)

膽囊擴張引起上腹中部痛，若刺激強度增高，則放射至由上腹部或右肩胛部。若膽總管受到刺激，則疼痛從上腹中部放射至肩部，并沿上肢內側放散，而與冠狀動脈引起的疼痛相似。

(6)胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎時是位于身體中線的組織）位于上腹中部，不過若疼痛程度加重，則向外放散并放射至背部320····30%泌尿系統(tǒng)疾病患者，其突出的癥狀是在腹部，這一點是很重要的?！缎簝瓤茖W》(八)診斷

（DIAGNOSIS）病史和體格檢查

1.發(fā)病年齡

2.發(fā)作時間和發(fā)作情況

3.過去史

4.體格檢查

(1)一般狀況

(2)腹部檢查輔助檢查《小兒內科學》(八)腹痛的問診要點

有無疼痛（嬰兒表現(xiàn)為哭啼和煩躁）？

Yes（突然或急性發(fā)作，經常性，有時，偶爾）（1）

什么樣的疼痛：劇痛？鈍痛，陣發(fā)性？持續(xù)性，持續(xù)時間（2）

什么部位疼：劍突下，上腹部，臍周，下腹部（3）

疼痛是否放射：yes（是放射到肩，背還是腰）；no（4）

疼痛與飲食關系：yes（進食后疼，空腹時）；無關系（5）

進食后疼痛能否減輕：能，疼痛不變，有時加重（6）

伴有癥狀：發(fā)熱，惡心，嘔吐，腹瀉，驚厥，便秘

《小兒內科學》(八)腹痛的確認

新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題:小兒面部表情與疼痛程度相關，表現(xiàn)為：皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同？《小兒內科學》(八)腹部檢查

視診

注意有無腹脹，腸型，腸蠕動波和腹式呼吸聽診

正常腸鳴音，每分鐘1～5次。腸鳴音減少或消失，可能為腸麻痹；腸鳴音不規(guī)則的亢進，提示有腸道感染可能；腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音則常表示腸梗阻的存在叩診

腹脹明顯者應檢查肝濁音是否消失，有無移動性濁音，對腹腔臟器破裂、出血、穿孔的診斷甚為重要。鼓音明顯者提示腸腔充氣，有梗阻可能。肝濁音區(qū)消失是穿孔的表現(xiàn)《小兒內科學》(八)腹部檢查

觸診

腹部觸診是關系到能否正確診斷的重要環(huán)節(jié)檢查應由非疼痛部位開始，逐漸移向疼痛部位，要反復對比各部位的反應，找出壓痛及緊張部位、范圍和程度，可疑時應反復檢查，最好能爭取在小兒安靜時或入睡后再次檢查應強調三層（輕、中、重）檢查法，在施行檢查中要觀察各種手法時，患兒面部表情、局部拒按、哭叫程度是否嚴重。若全腹柔軟，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹癥《小兒內科學》(八)其他檢查注意皮膚出血點，瘀斑，黃疸有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷心肺檢查可協(xié)助診斷大葉性肺炎、胸膜炎，心臟疾患所致腹痛的診斷檢查腹股溝，以免漏診嵌頓性疝疑有急腹癥時應作肛指檢查，注意穹窿處有無觸痛（腹膜炎）、腫塊（卵巢囊腫扭轉）及血便（腸套疊）《小兒內科學》(八)輔助檢查實驗室檢查

血液和大小便常規(guī)檢查，有時可提供有診斷價值的資料如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降，須警惕內出血的存在。白細胞總數(shù)升高常提示炎癥性病變。觀察糞便性質有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。必要時需檢測血和尿的胰淀粉酶等。X線檢查腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內有梯形液體平面，腸腔內充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復位治療，但疑有內臟穿孔者禁用《小兒內科學》(八)輔助檢查B型超聲及其他檢查疑有膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫時作腹部B型超聲檢查疑有腹型癲癇可作腦電圖疑腹腔有積液或出血，可進行腹腔診斷性穿刺，吸取液體進行常規(guī)檢查和細胞學檢查，可以確定病變性質《小兒內科學》(八)鑒別診斷(DIFFERENTIALDIAGNOSIS)根據(jù)腹痛發(fā)病情況(急性發(fā)作,慢性發(fā)作,慢性再發(fā)性腹痛)腹痛部位腹痛性質伴隨癥狀器質性腹痛與功能性腹痛的鑒別《小兒內科學》(八)

腹部疼痛部位的鑒別診斷

中上腹

腹內疾病外科急腹癥腹外疾病

胃炎膈疝右心衰竭消化性潰瘍消化性潰瘍心包炎膽道蛔蟲癥心肌炎胰腺炎急性闌尾炎（早期）《小兒內科學》(八)腹部疼痛部位的鑒別診斷

右上腹

腹內疾病外科急腹癥腹外疾病

病毒性肝炎急性梗阻性化膿性右下肺大葉性肺炎肝膿腫膿性膽管炎右隔胸膜炎膽道蛔蟲癥隔下膿腫右腎結石急性膽囊炎右腎盂炎

《小兒內科學》(八)腹部疼痛部位的鑒別診斷左上腹

腹內疾病外科急腹癥腹外疾病

急性胰腺炎脾膿腫左下肺大葉性肺炎脾腫大脾損傷左隔胸膜炎胃潰瘍左腎結石左腎盂炎《小兒內科學》(八)腹部疼痛部位的鑒別診斷臍周腹內疾病外科急復癥腹外疾病膽道蛔蟲癥腸梗阻卟啉病腸炎腸套疊腹型過敏性紫癜腸痙攣腸穿孔腹型風濕熱急性闌尾炎（早期）化膿性腹膜炎腹型癲癇急性出血性壞死性腸炎結節(jié)性多動脈炎結核性腹膜炎藥源性腹痛（紅霉素，原發(fā)性腹膜炎鐵劑，水楊酸鈉等）腸系膜淋巴結炎潰瘍性結腸炎《小兒內科學》(八)腹部疼痛部位的鑒別診斷右下腹腹內疾病外科急復癥腹外疾病腸結核急性闌尾炎右輸尿管結石腸系膜淋巴結炎睪丸炎阿米巴痢疾左下腹

菌痢乙狀結腸扭轉睪丸炎便秘結腸過敏彌漫性及不定位

腹膜病變腸穿孔中毒性代謝病，過敏性大網膜病變腸梗阻疾病，結締組織病，功化膿性腹膜炎能性疾病，癲癇《小兒內科學》(八)治療原則

(MANGEMENTOFABDOMINALPAIN)針對腹痛病因對癥治療◎有水和電解質紊亂或休克者，應及時糾正水、電解質失衡及抗休克治療◎病因診斷未明確前，禁用嗎啡、度冷丁、阿托品等藥物，以免延誤診斷

《小兒內科學》(八)思考題再發(fā)性腹痛的定義？右上腹痛的常見疾病有哪些？腸梗阻的臨床表現(xiàn)有哪些？《小兒內科學》(八)

蘇州大學附屬兒童醫(yī)院消化科武慶斌

胃食管反流GASTROESOPHAGEALREFLUX（GER）《小兒內科學》(八)概述胃食管反流（Gastroesophagealreflux，GER)，是胃內容物反流入食管，是一種生理現(xiàn)象，在嬰幼兒、兒童和成人中相當多見。這種反流大多數(shù)是短暫的、無癥狀的，反流物不會越過食管遠端。反芻或反胃（Regurgitation），是胃內容物反流入口咽部。嘔吐（Vomiting），是反流的胃內容物從口腔排出。胃食管反流病(Gastroesophagealrefluxdisease，GERD)，是由于反流產生了一系列的癥狀或并發(fā)癥。反流性食管炎(Reflux-oesophagitis，RE)，食管粘膜損傷，產生炎癥、糜爛或潰瘍?！缎簝瓤茖W》(八)概述三十年前，人們對GERD完全不認識；今天認為GERD是多種疾病的可能病因上消化道鋇餐的應用于診斷閃爍掃描技術（Scintigraphy）的應用—放射性標記的試餐+γ照相機，作為胃食管反流的閃爍掃描評估。特異性強，敏感性差內鏡檢查

食管測壓檢查

食管24小時動態(tài)pH監(jiān)測—金標準《小兒內科學》(八)GERD的流行病學嬰兒期的GER是最常見的，且大多數(shù)表現(xiàn)為嘔吐。3個月的嬰兒中，有1/2發(fā)生復發(fā)性嘔吐，4個月占67%，10—12個月進占5%。極少數(shù)嬰兒發(fā)展成為有癥狀GERD:厭食、吞咽困難、激若、嘔血。GERD發(fā)生在其他人群：西方國家約7%～15%，*我國約為7.68%。*許國銘1997：上海地區(qū)成年人胃食管反流病流行病學調查

《小兒內科學》(八)《小兒內科學》(八)《小兒內科學》(八)病理性反流時食管粘膜酸暴露時間延長，故產生癥狀及造成食管粘膜損傷

GERD的發(fā)病機制《小兒內科學》(八)病因和發(fā)病機制

（ETIOLOGYANDMECHANISM）

抗反流的屏障功能低下（1）LES壓力低下