ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥課件

ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥徐立楊新春首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心北京朝陽(yáng)醫(yī)院BeijingChaoyangHospitalACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥支架內(nèi)血栓：PCI的噩夢(mèng):

死亡：25%，心梗：75%ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者行PCI，ACS病變本身需要抗栓治療斑塊破裂血小板聚集血小板激活血管部分阻塞，UAP微栓塞，NSTEMI血栓完全阻塞，STEMIACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥凝血酶產(chǎn)生組織因子黏附分子血小板激活血管內(nèi)膜的損傷與炎癥PCI本身又可以誘發(fā)血栓形成PCIACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥PCI圍術(shù)期應(yīng)用抗凝、抗血小板的根據(jù)急性冠脈綜合征（ACS）患者冠脈病變局部和全身的高凝、血小板活化、纖溶活性下降狀態(tài)擴(kuò)張?zhí)幘植堪邏K破裂，內(nèi)皮完整性破壞、膠原暴落，激活凝血瀑步，易導(dǎo)致血栓形成支架金屬誘發(fā)局部血栓形成ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥DES晚期血栓的問(wèn)題促使雙重抗血小板治療時(shí)間延長(zhǎng)近年臨床研究結(jié)果表明新型抗血小板治療（如IIb/IIIa受體拮抗劑）可以進(jìn)一步降低PCI術(shù)后不良事件ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥因此：強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障

出血抗栓但是：抗栓強(qiáng)度增加，時(shí)間延長(zhǎng)出血風(fēng)險(xiǎn)增加ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥GRACE研究結(jié)果：嚴(yán)重出血發(fā)生率3.9%ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥不同抗栓方案的嚴(yán)重出血發(fā)生率ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥MajorBleeding,IschemicEndpoints,MortalityP<0.0001forallManoukianSV,VoeltzMD,FeitFetal.TCT2006.ACUITY研究中PCI患者(N=7,789)中發(fā)生嚴(yán)重出血事件者死亡、MI和急診再血管化率增高ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥GRACE研究結(jié)果：嚴(yán)重出血增加院內(nèi)死亡率ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者并發(fā)出血增加醫(yī)療支出無(wú)出血輕度出血中度出血嚴(yán)重出血ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥低血壓停用抗凝抗血小板藥物輸血缺血支架血栓炎癥反應(yīng)死亡嚴(yán)重出血出血增加不良事件的機(jī)理ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高危患者，預(yù)防改善PCI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥p<0.0001p=0.0001REPLACE-2:ElderlyPatients=年齡<75=年齡>75VoeltzMD,LincoffAM,FeitF,ManoukianSV.Circulation2005;112(17):II-613.Abstract.REPLACE研究中2806患者(13.4%)>75歲ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥女性患者更容易發(fā)生IIb/IIIa拮抗劑用量過(guò)大和出血Overall女性男性1.46(1.22,1.73)1.72(1.30,2.28)1.27(0.97,1.66)0.51.01.52.02.5ExcessDosingMoreLikelytoBleedCRUSADE研究（N=32,601）AlexanderKP,et.al.Circulation2006ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥OASIS5研究中，兩組出血發(fā)生率均與GFR下降相關(guān)ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥貧血患者接受PCI治療后發(fā)生嚴(yán)重出血的幾率增加REPLACE-2.研究中，1,362患者(22.7%)存在貧血嚴(yán)重出血事件=3.2%嚴(yán)重出血2.8%4.9%P=0.0001Protocoldefinition:>3g/dLdropinHgB,intracranial,retroperitoneal,2UtransfusionVoeltzMD,etas.JAmCollCardiol2005;45(3)[SupplA]:1037-13-31A.ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥P-valueRR(95%CI)Riskratio±95%CI年齡>75(vs.55-75)貧血CrCl<60mL/minDM女性高危患者(ST變化/血清標(biāo)志物高)高血壓無(wú)PCI史曾接受抗栓治療肝素+GPI(vs.Bivalirudin)1.56(1.19-2.04)0.00091.89(1.48-2.41)<0.00011.68(1.29-2.18)<0.00011.30(1.03-1.63)0.02482.08(1.68-2.57)<0.00011.42(1.06-1.90)0.01781.33(1.03-1.70)0.02871.47(1.15-1.88)0.00191.23(0.98-1.55)0.07682.08(1.56-2.76)<0.0001ManoukianSV,VoeltzMD,FeitFetal.TCT2006.TheACUITY研究中PCI患者嚴(yán)重出血事件的預(yù)測(cè)因素ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥減小指引導(dǎo)管和鞘管直徑，縮短術(shù)后鞘管留置時(shí)間股動(dòng)脈縫合器橈動(dòng)脈途徑全面評(píng)估患者情況，選擇合適支架類型(DES/BMS)ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥

接受PCI治療且同時(shí)應(yīng)用IIb/IIIa拮抗劑的患者中，使用血管縫合裝置降低血管并發(fā)癥和住院天數(shù)ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥橈動(dòng)脈途徑明顯減少出血并發(fā)癥ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥嚴(yán)格評(píng)估危險(xiǎn)安全比后，根據(jù)已知的并發(fā)癥和短中期內(nèi)有因非心臟手術(shù)需暫時(shí)停用雙重抗血小板藥的可能性，選擇植入支架的類型（BMS或DES）(I-C)。ESC2007NSTE-ACS指南 出血高?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎置入DES，避免長(zhǎng)期雙重抗血小板治療繼發(fā)出血ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高?；颊吒纳芇CI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓藥物ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥如果聯(lián)合用藥同時(shí)過(guò)量，出血事件增加更為明顯ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥CRUSADE研究

抗栓藥物劑量不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率：UFH：38%LMWH：17%IIb/IIIa拮抗劑：65%15%的出血與劑量過(guò)大相關(guān)劑量不當(dāng)?shù)闹饕蚴菦](méi)有根據(jù)CrCl和體重調(diào)節(jié)用量ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥HEAP研究：直接PCI患者應(yīng)用較低劑量肝素缺血事件類似，而出血減少HEAPstudy:similarischemicoutcomes,

lessbleedingindirectPCIpatients

3%4%1%1%44.7%44.7%10%6%DeathRe-MIEjectionFractionMajorBleeding%

eventsP=nsP=nsP=nsTheHEAPstudyinvestigators.JAmCollCardiol.2000;14:67-72.ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥

PCI術(shù)后不必常規(guī)應(yīng)用肝素，爭(zhēng)取早期拔管

（HAPI研究）ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥北京朝陽(yáng)醫(yī)院AMI患者急診介入治療應(yīng)用替羅非班出血情況的臨床分析：?jiǎn)我蛩胤治鎏崾綯IMI出血組中女性比率高（50%比20.7％）補(bǔ)救性應(yīng)用高（30％比4.3%）術(shù)后即刻的APTT值高（157.1±45.9比104.9±52.6秒）Logistic回歸分析提示術(shù)后即刻APTT值是應(yīng)用替羅非班發(fā)生出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)（P＝0.013）提示應(yīng)用替羅非班時(shí)，應(yīng)注意合適的肝素抗凝強(qiáng)度ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥

EPLOG研究也提示，減少肝素用量可以減少PCI應(yīng)用阿昔單抗的出血事件ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)下抗栓治療？

——尋找安全性和有效性的平衡點(diǎn)ACT，aPTT監(jiān)測(cè)肝素用量血小板功能監(jiān)測(cè)指導(dǎo)抗血小板藥物用量TEG血栓彈力圖試驗(yàn)ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥內(nèi)容強(qiáng)化抗栓治療：成功PCI的重要保障出血事件的發(fā)生率和危害性出血事件的預(yù)防識(shí)別出血的高危患者改善PCI技術(shù)合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療探索更為安全的新型抗栓方案ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥接受直接PCI的AMI患者應(yīng)用比伐盧定合用阿昔單抗或依替非巴肽的安全性和有效性研究ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥OASIS5研究：磺達(dá)肝葵鈉可減少NSTE-ACS患者6個(gè)月死亡/MI事件ACS患者PCI圍術(shù)期出血并發(fā)癥OASIS5研究：磺達(dá)肝葵鈉可減少30天嚴(yán)重出血事件AC