ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價課件

歡迎各位專家、同道到成都軍區(qū)總醫(yī)院ICU參觀、指導(dǎo)!ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

成都軍區(qū)總醫(yī)院ICU肖貞良

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價問題的提出ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ARDS的治療Managementofpredisposingfactors.Improvementofventilationandoxygen

delivery.Controlofsystemicinflammationresponse.SurfactantReplacementTherapyInhaledNitricOxideNegativefluidbalance.Nutrition.

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ARDS通氣策略Lung-ProtectiveVentilation

low-tidal-volume,pressurelimitedventilation：

VT6-8ml/kg,Pplat<32cmH2O.Open-LungStrategy

PositiveEnd-ExpiratoryPressureSigh

Theproneposition

Inverse-ratioVentilation(IRV)High-FrequencyOscillatoryVentilationECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

傳統(tǒng)的治療手段可以解決通氣問題。能完全解決氧供問題嗎？ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

ECMO技術(shù)始于上世紀(jì)70年代。1972年，Hill等首先報(bào)道了1例成人多臟器損傷合并衰竭的患者采用長時間ECMO支持的成功經(jīng)驗(yàn)。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

后來其他醫(yī)院陸續(xù)報(bào)道采用同樣方法救治心功能不全和呼吸功能不全患者。目前為止，全世界已經(jīng)有100余所醫(yī)院建立ECMO治療中心。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO的工作原理：

ECMO由一系列復(fù)雜的血管插管環(huán)路、管路、泵、氧合器、熱交換器和監(jiān)視系統(tǒng)構(gòu)成，用以進(jìn)行呼吸支持（V-VECMO）或心肺支持（V-AECMO）。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價①ECMO的原理

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO呼吸支持的適應(yīng)癥：（1）可逆性的極重度呼吸衰竭（如嚴(yán)重ARDS）：FiO2=1.02h,PaO2<50mmHg,或FiO2=0.612h,PaO2<50mmHg；對常規(guī)和非常規(guī)治療措施均無反應(yīng)。（2）可逆性的嚴(yán)重低癢血癥,伴或不伴有CO2潴留，同時有為機(jī)械通氣禁忌癥的患者。（3）如果不采用ECMO患者就會很快死亡。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO呼吸支持的禁忌癥

1、體重小于2kg，或胎齡不足32周的新生兒（在ECMO肝素化后有80%發(fā)生顱內(nèi)出血）。

2、有顱內(nèi)出血或出血征象的患者。

3、不能治愈的不可逆的肺損傷。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO呼吸支持的并發(fā)癥

1.出血；

2.腦損傷；

3.血栓；

4.其它。以出血最多見，其中腦出血最為嚴(yán)重。晚期并發(fā)癥以腦缺血最常見。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

ECMO已成為治療新生兒呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法；ECMO的使用，使得合并呼吸衰竭的新生兒的成活率由早期的20%上升至目前的82%(Zwushenberrger,1993)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

那么ECMO救治成人呼吸衰竭的效果如何？與常規(guī)治療手段比較，能顯著降低患者病死率嗎？ECMO作為中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2006）推薦的選配設(shè)備，值得在ICU普及和推廣嗎？

還是讓我們通過循證醫(yī)學(xué)的方法來尋找答案吧！ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價解決問題的方法ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價1、方法：提出問題－尋找證據(jù)－評價證據(jù)－整合證據(jù)－得出結(jié)論。2、證據(jù)來源檢索PubMed、SCI、EMBASE、CochraneLibrary、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價3、證據(jù)的級別:

Grade1:RCTGrade2：設(shè)計(jì)良好的、前瞻性研究Grade3：回顧性的研究報(bào)告Grade4：臨床個案報(bào)告，無RCT報(bào)告支持的委員會或?qū)＜乙庖?，以疾病療效為目的的動物?shí)驗(yàn)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價結(jié)果和評價

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價RESPIRATORYCARE?JULY2004VOL49NO7ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

在1970年代早期，對于難治性低氧血癥的患者通常采用ECMO改善全身氧供，減低氣道壓力和吸入氧分?jǐn)?shù)（FIO2）。第一例采用ECMO治療的患者給人們留下了深刻的印象。HillJD,O’BrienTG,MurrayJJ,DontignyL,BramsonML,OsbornJJ,GerbodeF.Prolongedextracorporealoxygenationforacuteposttraumaticrespiratoryfailure(shock-lungsyndrome):useoftheBramsonmembranelung.NEnglJMed1972;286(12):629–634.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價但后來報(bào)道的150例接受ECMO治療的患者病死率卻大于85%。GilleJP.[Respiratorysupportbyextracorporealcirculationwithamembraneartificiallung.]BullPhysiopatholRespir(Nancy)1974;10(3):373–410.(articleinFrench)ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價有關(guān)ECMO治療的一項(xiàng)RCT研究是90例嚴(yán)重低氧血癥患者（PaO2<50mmHg,FiO2=1.02h,或PaO2<50mmHg,FiO2=0.612h）。

ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,etal.Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure:arandomizedprospectivestudy.JAMA1979;242(20):2193–2196.其中雖然沒有特別提到ARDS，但絕大多數(shù)患者有嚴(yán)重的肺炎、敗血癥（septicemia）、吸入損傷（inhalationinjury）或創(chuàng)傷（trauma）。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價患者隨機(jī)分配只接受機(jī)械通氣治療或同時接受機(jī)械通氣和ECMO治療。兩組的病死率均超過90%。對該項(xiàng)研究的肯定是有限的，因?yàn)?970年代的機(jī)械通氣主要關(guān)注的降低FIO2而不是限制氣道壓力和TV。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價就在此項(xiàng)研究發(fā)表不久，出現(xiàn)了一種新的體外支持方法，強(qiáng)調(diào)通過“靜止肺”（“motionlesslungs.”）的策略進(jìn)行肺保護(hù)。

GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.

低頻正壓通氣和體外CO2清除（LFPPVECCO2R）由V-V旁路清除CO2和無呼吸氧合組成，延長呼氣采用3-5次嘆氣樣呼吸維持功能殘氣量，氣管內(nèi)充氣（trachealgasinsufflation）維持PEEP于15-25cmH2O。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價早期報(bào)道符合ECMO氧合標(biāo)準(zhǔn)的患者采用LFPPV-ECCO2R和LFPPV-ECCO2R加壓力控制、反比通氣后病死率為23-37%。GattinoniL,AgostoniA,PesentiA,PelizzolaA,RossiGP,LangerM,etal.Treatmentofacuterespiratoryfailurewithlow-frequencypositive-pressureventilationandextracorporealremovalofCO2.Lancet1980;2(8189):292–294.GattinoniL,PesentiA,PelizzolaA,CaspaniML,IapichinoG,AgostoniA,etal.ReversalofterminalacuterespiratoryfailurebylowfrequencypositivepressureventilationwithextracorporealremovalofCO2(LFPPV-ECCO2R).TransAmSocArtifInternOrgans1981;27:289–293.GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.較以前顯著降低（與以前ECMO85%的病死率比較）。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價

一個43例患者的LFPPV-ECCO2R的非對照研究報(bào)告的病死率為48.8%。RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.

另一個有關(guān)LFPPV-ECCO2R與常規(guī)機(jī)械通氣的RCT發(fā)現(xiàn)兩組病例病死率無顯著差異（分別為67%和58%）MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,etal.Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1994;149(2Pt1):295–305.Erratumin:AmJRespirCritCareMed1994;149(3Pt1):838.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價但總體病死率高于以前的非對照研究。GattinoniL,PesentiA,CaspaniML,PelizzolaA,MascheroniD,MarcolinR,etal.TheroleoftotalstaticlungcomplianceinthemanagementofsevereARDSunresponsivetoconventionaltreatment.IntensiveCareMed1984;10(3):121–126.GattinoniL,PesentiA,MascheroniD,MarcolinR,FumagalliR,RossiF,etal.Low-frequencypositive-pressureventilationwithextracorporealCO2removalinsevereacuterespiratoryfailure.JAMA1986;256(7):881–886.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價結(jié)論：有II級證據(jù)提示LFPPV-ECCO2R不能給嚴(yán)重ARDS患者提供益處。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價我們檢索結(jié)果我們將“ECMOandARDS”作為關(guān)鍵詞檢索結(jié)果如下：1、

PUBMED：檢索到相關(guān)文獻(xiàn)326篇2、

SCI和CochraneLibrary：檢索結(jié)果均為0。3、

EMBASE：檢索到相關(guān)文獻(xiàn)5篇。4、

中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBMDISC)

：49篇。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價外文文獻(xiàn)：

RCT2UncontrolledProspective5retrospective19Casereport17中文文獻(xiàn)（所有有關(guān)ECMO的報(bào)道）：

前瞻性研究：0

回顧性研究：7

個案報(bào)道：3ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價AuthorLanguageResearchtypeNecmo/Mt(all)PatientsMortalityJournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospectivetrial.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價Extracorporealmembraneoxygenationinsevereacuterespiratoryfailure.Arandomizedprospectivestudy.ZapolWM,SniderMT,HillJD,FallatRJ,BartlettRH,EdmundsLH,MorrisAH,PeirceEC2nd,ThomasAN,ProctorHJ,DrinkerPA,PrattPC,BagniewskiA,MillerRGJr

JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價摘要90例ARF患者，隨機(jī)分為常規(guī)機(jī)械通氣治療組（48例）和機(jī)械通氣加V-AECMO治療組（42例）。結(jié)果每組只有4例患者存活。90例患者中大多數(shù)（57%）為細(xì)菌或病毒性肺炎患者；9例肺梗塞和6例外傷后ARF患者均死亡。絕大多數(shù)患者因彌漫性的肺部炎癥、壞死和纖維化導(dǎo)致的進(jìn)行性跨肺氣體交換、肺順應(yīng)性降低而死亡。結(jié)論：對于嚴(yán)重ARF患者，ECMO可以改善氣體交換，但不能改善其長期生存率。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價個人觀點(diǎn)：1、這是一項(xiàng)嚴(yán)格的RCT，但其中未提到ARDS。2、從1970年代到現(xiàn)在，人類對ARF特別是ARDS的認(rèn)識和治療手段、治療效果已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步；1970年代機(jī)械通氣技術(shù)、ECMO技術(shù)與二十一世紀(jì)的技術(shù)沒有可比性。參考價值有限。3、要對ECMO的臨床應(yīng)用作出科學(xué)評價，必須有新的RCT。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價Randomizedclinicaltrialofpressure-controlledinverseratioventilationandextracorporealCO2removalforadultrespiratorydistresssyndrome.

MorrisAH,WallaceCJ,MenloveRL,ClemmerTP,OrmeJFJr,WeaverLK,DeanNC,ThomasF,EastTD,PaceNL,etal.

AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價摘要將40例符合ECMO治療入組標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者隨機(jī)分為機(jī)械通氣治療組（n=19）和機(jī)械通氣加ECMO治療組（n=21）。主要觀察指標(biāo)為治療30天患者的生存率。機(jī)械通氣采用壓力控制加反比通氣。結(jié)果MV組患者30天的生存率為42%，MV+ECMO治療組患者30天的生存率為33%，兩組患者30天的生存率無顯著差異(p=0.8)。ECMO治療組生存率與以前的文獻(xiàn)報(bào)道無顯著差異，但機(jī)械通氣治療組患者的生存率比以前的數(shù)據(jù)提高了12%(p=0.0001)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價作者不推薦ECMO用于治療ARDS，而僅可嚴(yán)格用于的臨床對照研究。個人觀點(diǎn)：這篇文獻(xiàn)參考價值較高。機(jī)械通氣組生存率有顯著提高可能與技術(shù)進(jìn)步和相關(guān)治療的進(jìn)展有關(guān)。ECMO治療組生存率無顯著提高可能說明ECMO技術(shù)有待進(jìn)一步改進(jìn)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價AuthorLanguageResearchtypeNecmo/mv(all)PatientsMortalityJournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospective.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價[Venovenousextracorporealmembraneoxygenation(ECMO)withaheparin-lockbypasssystem.Aneffectiveadditioninthetreatmentofacuterespiratoryfailure(ARDS)]

[ArticleinGerman]

ManertW,HallerM,BriegelJ,HummelT,KilgerE,PolasekJ,ForstH,PeterK.

InstitutfurAnaesthesiologie,Ludwig-Maximilians-UniversitatMunchen.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價摘

要PATIENTSANDMETHODS:1992年3月至1995年3月收入綜合ICU所有嚴(yán)重ARDS的患者(lunginjuryscore>2.5).入院后首先進(jìn)行常規(guī)治療，包括壓力控制的反比通氣治療，允許性高碳酸血癥，體位改變（特別是俯臥位），液體負(fù)平衡和低劑量的氫化可的松治療。ARDS患者經(jīng)過24-96小時常規(guī)治療無改善，且滿足3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條，則進(jìn)行ECMO治療：（1）PaO2/FiO2<150mmHgatPEEP>5mbar，(2)semistaticcompliance<30ml/mbar;(3)right-leftshunt>30%.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO采用肝素化的V-V旁路系統(tǒng)+兩個膜肺+vortexpump。如果出現(xiàn)威脅生命的低氧血癥(PaO2<50mmHgatFiO21.0andPEEP>5mbarfor>2h(fast-entrycriteria)則立即進(jìn)行ECMO治療。結(jié)果：60例患者滿足入組標(biāo)準(zhǔn)，39例患者采用常規(guī)方案治療，其中37例有改善，2例無改善但有ECMO治療禁忌癥。10例無改善患者滿足延遲入組標(biāo)準(zhǔn)，接受了ECMO治療；11例原發(fā)低氧血癥滿足快速入組標(biāo)準(zhǔn).

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價常規(guī)治療組生存率為30/39(77%),延遲入組組生存率為6/10(60%),快速入組生存率為11/11(100%).ECMO治療使得氣道峰壓、平均壓和潮氣量、通氣頻率、分鐘通氣量及吸入氧濃度顯著下降。氣體交換充分，旁路肺動脈壓力顯著下降.最常見的并發(fā)癥是氣胸(15/21)和出血(7/21).ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價結(jié)論：與我們既往的研究結(jié)果比較，本研究ECMO治療的生存率從56%上升至78%。我們得出這樣一個結(jié)論：采用結(jié)合有肝素的環(huán)路的V-VECMO，對于嚴(yán)重ARDS患者是一個有效的選擇。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價AuthorLanguageResearchtypeNecmo/mv(all)PatientsMortalityecmo/mv(all)JournalBeiderlindenM.Germany/EnglishuncontrolledProspective32/118(150)P\A-ARDS46.9/28.8%,p=0.059

IntensiveCareMed.2006Jul28;HenzlerD

Germany/GermanuncontrolledProspective/(93)ARDS33%(30%)Anaesthesist.2004Mar;53(3):235-43.MolsGGermany/GermanuncontrolledProspective62/183(245)ARDS45%/39%()AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther.2001Jan;36(1):4-14.LewandowskiKGerman/Englishuncontrolledprospective.49/73(122)ARDS

45%/11%(25%)IntensiveCareMed.1997Aug;23(8):819-35.ManertW

Germany/German

uncontrolledprospective(routinetreatment/slowentry/fastentry39RT/10SRECMO/11FRECMO(60)ARDS

23%/40%/0Anaesthesist.1996May;45(5):437-48.MorrisAHUSA/EnglishRandomizedControlledTrial21/19(40)ARDS

67%/58%(62%)p=0.8AmJRespirCritCareMed.1994Feb;149(2Pt1):295-305.ZapolWM,USA/EnglishRandomizedControlledTrial42/48(90)ARDS

90.5%/91.7%JAMA.1979Nov16;242(20):2193-6.ProspectivetrialsECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價Objective:

Toevaluatetheeffectofextracorporealgasexchange(ECMO)onmortalityofpatientsreferredwithsevereacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS).Designandsetting:

ProspectiveobservationalstudyinauniversityhospitalICU.ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價Patients:

本研究收集了1998年1月至2003年9月間連續(xù)收治的150例ARDS患者。他們從外院轉(zhuǎn)入我院ICU時均通過專業(yè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行前瞻性評價。ARDS診斷參照文獻(xiàn)（BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,CarletJ,FalkeK,HudsonL,LamyM,LegallJR,MorrisA,SpraggR(1994)TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed149:818–824），LungInjuryScore(LIS)>2.5.所有患者轉(zhuǎn)入我院ICU之前均接受機(jī)械通氣治療。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價呼吸支持和ECMO治療：入組標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡小于70歲，體重大于15kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性疾病，終末期肺病，顱內(nèi)出血。標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣治療方案包括VT6–8ml/kg,RR20bpm,I：E=1：1(Evita2dura,Dr?gerMedical,Lübeck,Germany).ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價呼吸性酸中毒pHa<7.2患者，RR設(shè)為30bpm，以避免CO2潴留。對傳統(tǒng)治療措施無反應(yīng)(采用PEEP、調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)和俯臥位通氣SaO2>90%)即采用ECMO治療。對于持續(xù)低氧血癥和/或失代償?shù)膰?yán)重酸中毒(pH<7.1)患者，則開始V-VECMO治療。采用fentanyl和midazolam鎮(zhèn)靜。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價V-V體外氣體交換的處理：分別通過頸內(nèi)靜脈插管至上腔靜脈(19F)和股靜脈插管至下腔靜脈(23F)，進(jìn)行血液抽取和回注(BioMedicusCannula,Medtronic,Düsseldorf,Germany)。采用結(jié)合有肝素的ECMO回路（AheparinbondedECMOcircuit）（SuperTygon,Medtronic）和2個硅化的膜氧合器（Medtronic,I3500-2A）。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價旁路(CAPS,St?ckertInstrumente,Munich,Germany)

血流占患者心輸出量的30–50%，氧流量為8l/min.。ECMO終止標(biāo)準(zhǔn)：平均氣道壓力為

25cmH2O，

pHa>7.2時，.PaO2/FIO2>200torr。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價檢測指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為患者病死率?；颊哌M(jìn)入我院ICU后，第一次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、兒茶酚胺用量和所有的心肺變量均做記錄。所有壓力均在適當(dāng)PEEP的呼氣末進(jìn)行測定。簡化的急性生理學(xué)評分（TheSimplifiedAcutePhysiologyScore，SAPSII）和膿毒癥相關(guān)器官衰竭評分（Sepsis-RelatedOrganFailureAssessment，SOFAscore）采用入院后24小時的最低值。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用國際通用計(jì)量單位均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。我們對主要的假設(shè)ECMO治療會增加患者病死率進(jìn)行檢驗(yàn)。進(jìn)一步對采用保守措施和ECMO治療的2組患者入院當(dāng)天記錄的呼吸和肺功能變量進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)分析采用SAS8.2software(SASInstitute,Cary,N.C.,USA)進(jìn)行。連續(xù)變量（continuousvariables）采用TheWilcoxonrank-sumtest檢驗(yàn)；ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價交叉變量（dichotomousvariables）

采用Fisher’sexacttest檢驗(yàn)；序變量（ordinalvariables）采用

theχ2test檢驗(yàn).p

<5%表示顯著性差異，theαerror(significancelevel)wasfixedat5%。作為探討，我們也比較了ECMO治療對于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者病死率的影響。我們輸入年齡、PaO2/FIO2比值、入院前機(jī)械通氣時間、SOFA評分、平均PAP和ECMO治療進(jìn)行多因素邏輯回歸分析，并追溯和識別能夠預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立因素。另外我們還進(jìn)行了生存分析，對多因數(shù)回歸分析結(jié)果進(jìn)行追溯和證實(shí)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價結(jié)果嚴(yán)重ARDS患者的平均生存率為67%。150例患者中，32例接受了ECMO治療，占21.3%。接受ECMO治療患者疾病的嚴(yán)重程度顯著高于未接受ECMO治療的患者，特別是LIS(3.8±0.3vs.3.3±0.4,p<0.0001)，SOFAscore(14±3.3vs.10±3.5,p<0.0001)和血漿乳酸濃度

(6.9±3.7vs.3.6±3.1mg/dl,p<0.0001)尤其如此(Table1)。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價接受ECMO治療患者與接受傳統(tǒng)治療患者的病死率并無顯著差異(46.9vs.28.8%,p=0.059)。多因素回歸分析表明，影響患者死亡的獨(dú)立預(yù)測因素包括：年齡(oddsratio,OR,1.044,95%confidenceinterval,CI,1.014–1.075,p=0.0041)，平均PAP(OR1.082,CI1.026–1.141,p=0.036),SOFA(OR1.148,CI1.018–1.294,p=0.024)，和入院前接受機(jī)械通氣治療的時間(OR1.064,CIECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價1.008–1.123,p=0.025)，但不包括ECMO治療(p=0.79)或PaO2/FiO2ratio(p=0.17)。生存分析表明，年齡

(p=0.01)和PAP(p=0.004)可以作為患者生存的預(yù)測獨(dú)立因素。導(dǎo)致患者死亡的主要原因包括膿毒癥性多器官衰竭(n=25,51%)和右心衰(n=13,26.5%)。ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ARDS的病因包括膿毒癥(n=51;34%)、社區(qū)獲得性肺炎CAP(n=47,31.3%)、醫(yī)院獲得性肺炎(n=24,16%)、誤吸(n=15,10%)和創(chuàng)傷(n=13,8.7%)。.

接受ECMO治療的多為CAP患者，占所有接受ECMO治療患者的53.1%（Table2）。

ECMO治療成人嚴(yán)重ARDS的系統(tǒng)性評價ECMO治療成人嚴(yán)