臨床科室記錄本填寫(xiě)要求課件

臨床科室核心制度登記本書(shū)寫(xiě)

肥西縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科黃育松臨床科室記錄本填寫(xiě)要求當(dāng)前科室存在問(wèn)題1科室物品擺放各科不統(tǒng)一，檔案盒及質(zhì)控本有的科室雜亂無(wú)章。2科室質(zhì)控小組有名無(wú)實(shí)，設(shè)置不合理，分工不明確。3科室主任及各科質(zhì)控員沒(méi)有認(rèn)真重視，積極參予。4對(duì)質(zhì)控本書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)了解不夠。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求如何解決當(dāng)前狀況1各科統(tǒng)一科室桌柜擺放，領(lǐng)取足夠檔案盒，統(tǒng)一放置質(zhì)控登記本。(面前各科暫時(shí)統(tǒng)一設(shè)置11個(gè)檔案盒，各科室可根據(jù)二甲要求增加）2科室質(zhì)控小組按規(guī)定設(shè)置調(diào)整上報(bào)，各司其責(zé)。3科主任及科室質(zhì)控小組成員積極參與到科室質(zhì)量控制管理上來(lái)。4組織相關(guān)培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求科室各種登記本如何分配管理本院規(guī)定15種核心制度本1科室質(zhì)量管理記錄本質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)2科室各種討論本（疑難危重病例討論本，死亡病例討論本，術(shù)前討論登記本）3醫(yī)院感染病例登記本4不良事件登記本5臨床路徑登記本6傳染病登記本7轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科登記本8危急值登記本臨床科室記錄本填寫(xiě)要求9醫(yī)生交班本10隨訪登記本11出院病人登記本12危重病人搶救登記本13科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基培訓(xùn)登記本，臨床科室記錄本填寫(xiě)要求醫(yī)生交班本（保存前后兩年交班本）日期時(shí)間簽名交班內(nèi)容入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩產(chǎn)婦及新生兒、病危、病重者，應(yīng)交班，內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)、目前診斷、目前情況、注意事項(xiàng)臨床科室記錄本填寫(xiě)要求按條款登記1）臨床路徑登記本2）危急值登記本3）轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科登記本4）醫(yī)院感染病例登記本5）出院病人登記本6）醫(yī)療不良事件登記本按條款登記，但需詳細(xì)記錄事件發(fā)生時(shí)間，地點(diǎn)，涉及人物，事件經(jīng)過(guò)，有無(wú)處理及轉(zhuǎn)歸等。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求隨訪登記本隨訪率：根據(jù)我院出院病人隨訪制度

專科重點(diǎn)病人的出院患者隨訪率》30%，二類技術(shù)（血透，腹腔鏡，胸腔鏡手術(shù)，臨時(shí)心臟起搏器安置術(shù)），新開(kāi)展的手術(shù)，預(yù)后不確定的出院患者實(shí)行100%隨訪?？傠S訪病人總數(shù)需占科室出院病人總數(shù)10%以上。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求疑難危重病例討論本以解決臨床疑難病人的診斷，治療難題或以臨床教學(xué)為主要目的（每周1-2次）1.時(shí)間：年月日上（下）午2.地點(diǎn)3.參加人員的姓名及職稱（職務(wù)）（簽全名）4.主持人：科主任或副主任5.患者一般信息：姓名、性別、年齡、病案號(hào)6.病情簡(jiǎn)介臨床科室記錄本填寫(xiě)要求7討論發(fā)言：每位發(fā)言者姓名、內(nèi)容（可摘要記錄，重點(diǎn)是診斷和主要的鑒別診斷、進(jìn)一步檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目、治療原則和具體措施等）。8.主持人小結(jié)意見(jiàn)。9.記錄者簽全名、主持人審核總結(jié)簽全名臨床科室記錄本填寫(xiě)要求危重病人搶救登記本按條款登記沒(méi)有危重病人搶救的科室必須建立登記本印刷出現(xiàn)錯(cuò)誤調(diào)整更換中臨床科室記錄本填寫(xiě)要求術(shù)前討論登記本新開(kāi)展手術(shù)、三、四級(jí)手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)，復(fù)雜、疑難風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，病區(qū)應(yīng)組織術(shù)前討論，由主任或副主任主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求討論內(nèi)容明確診斷，手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前準(zhǔn)備情況，制定手術(shù)方案，分析手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和防范措施，術(shù)后觀察，治療事宜，護(hù)理要求，人員組織和必要的藥品設(shè)備的準(zhǔn)備等等。參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務(wù)，討論日期，記錄者簽名及討論內(nèi)容一并記入病程記錄和<疑難，危重病例討論記錄本>臨床科室記錄本填寫(xiě)要求科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基培訓(xùn)記錄本科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與各類培訓(xùn)說(shuō)明一、各科室要制定年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。二、各科室年度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：1．專業(yè)技術(shù)、業(yè)務(wù)類培訓(xùn)：包括三基三嚴(yán)項(xiàng)目（三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能：“三嚴(yán)”即：嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）和本科室診療指南與操作規(guī)范培訓(xùn)（科室必備技術(shù)、新技術(shù)新項(xiàng)目。非計(jì)劃再次手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)等）2．醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理培訓(xùn)：包括醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療核心制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、不良事件報(bào)告、危急值報(bào)告等：各種應(yīng)急類培訓(xùn)：手術(shù)相關(guān)制度學(xué)習(xí)；各類應(yīng)急培訓(xùn)（臨時(shí)停電、網(wǎng)絡(luò)故障、危急重病人的處理與搶救等）。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與三基培訓(xùn)記錄本3、其他綜合類培訓(xùn)（1）．科室管理類培訓(xùn)：臨床科室主任等管理人員能運(yùn)用PDCA.追蹤方法學(xué)、根本原因分析等方法持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量管理（臨床路徑管理、抗菌藥物分級(jí)管理、住院日超30天患者管理）、（2）．衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)。（3）、感染管理、傳染病上報(bào)、手衛(wèi)生、廢棄物管理等。（4）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。三、每項(xiàng)培訓(xùn)均要留有工作記錄，包括培訓(xùn)課件、照片、培訓(xùn)人員簽名、考試卷，培訓(xùn)效果總結(jié)等等。四、科室每年度對(duì)本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)、成效分析，對(duì)不足之處分析原因并提出改進(jìn)措施。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求2014年科室培訓(xùn)計(jì)劃表

（專業(yè)技術(shù)、業(yè)務(wù)類培訓(xùn)）每月至少一次

臨床科室記錄本填寫(xiě)要求2014年科室培訓(xùn)計(jì)劃表

（醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理培訓(xùn)）每?jī)稍轮辽僖淮?/p>

臨床科室記錄本填寫(xiě)要求2014年科室培訓(xùn)計(jì)劃表

（其他綜合類培訓(xùn)）每?jī)稍轮辽僖淮?/p>

臨床科室記錄本填寫(xiě)要求科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、各類培訓(xùn)記錄臨床科室記錄本填寫(xiě)要求三基三嚴(yán)培訓(xùn)內(nèi)容舉例（1）基礎(chǔ)理論：包括與疾病診斷、治療有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論。如：人體解剖、生理、病理、藥理學(xué)、輸液、輸血、水電解平衡的基本理論，休克、感染、發(fā)熱等病因及發(fā)病機(jī)理，常見(jiàn)病的診斷、鑒別診斷和處理原則，危重病人營(yíng)養(yǎng)、熱量供應(yīng)以及護(hù)理基礎(chǔ)理論。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求基本知識(shí)：包括為疾病診斷、治療直接提供科學(xué)依據(jù)的臨床醫(yī)療知識(shí)。如：醫(yī)療護(hù)理診療規(guī)范、各種疾病的陽(yáng)性體征、各種檢驗(yàn)檢查的標(biāo)本采取方法及臨床意義。各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及適應(yīng)癥等。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求基本技能：包括醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備的診斷、治療的基本操作技能（如各種注節(jié)、穿刺技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)。手術(shù)的基本操作方法：包括洗手、穿脫手術(shù)衣、手術(shù)器械的正確使用、打結(jié)、基本縫合方法等）和能根據(jù)掌握的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人的病情，擬定出診斷治療計(jì)劃等的思維判斷能力（如病歷、醫(yī)囑、處方的書(shū)寫(xiě)能力、體格檢查能力、診斷與鑒別診斷能力、門(mén)急診處理能力、閱讀輔助檢查報(bào)告能力等）。臨床科室記錄本填寫(xiě)要求其他培訓(xùn)內(nèi)容舉例醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故防范及處理?xiàng)l例》、《病歷管理規(guī)定》等。臨床科室記錄本填寫(xiě)要