臨床科室記錄本填寫要求課件

臨床科室核心制度登記本書寫

肥西縣人民醫(yī)院醫(yī)務科黃育松臨床科室記錄本填寫要求當前科室存在問題1科室物品擺放各科不統(tǒng)一，檔案盒及質控本有的科室雜亂無章。2科室質控小組有名無實，設置不合理，分工不明確。3科室主任及各科質控員沒有認真重視，積極參予。4對質控本書寫標準了解不夠。臨床科室記錄本填寫要求如何解決當前狀況1各科統(tǒng)一科室桌柜擺放，領取足夠檔案盒，統(tǒng)一放置質控登記本。(面前各科暫時統(tǒng)一設置11個檔案盒，各科室可根據二甲要求增加）2科室質控小組按規(guī)定設置調整上報，各司其責。3科主任及科室質控小組成員積極參與到科室質量控制管理上來。4組織相關培訓，統(tǒng)一標準。臨床科室記錄本填寫要求科室各種登記本如何分配管理本院規(guī)定15種核心制度本1科室質量管理記錄本質控組長負責2科室各種討論本（疑難危重病例討論本，死亡病例討論本，術前討論登記本）3醫(yī)院感染病例登記本4不良事件登記本5臨床路徑登記本6傳染病登記本7轉院轉科登記本8危急值登記本臨床科室記錄本填寫要求9醫(yī)生交班本10隨訪登記本11出院病人登記本12危重病人搶救登記本13科內業(yè)務學習與三基培訓登記本，臨床科室記錄本填寫要求醫(yī)生交班本（保存前后兩年交班本）日期時間簽名交班內容入院、轉入、手術、分娩產婦及新生兒、病危、病重者，應交班，內容包括：患者姓名、性別、年齡、床號、病案號、目前診斷、目前情況、注意事項臨床科室記錄本填寫要求按條款登記1）臨床路徑登記本2）危急值登記本3）轉院轉科登記本4）醫(yī)院感染病例登記本5）出院病人登記本6）醫(yī)療不良事件登記本按條款登記，但需詳細記錄事件發(fā)生時間，地點，涉及人物，事件經過，有無處理及轉歸等。臨床科室記錄本填寫要求隨訪登記本隨訪率：根據我院出院病人隨訪制度

專科重點病人的出院患者隨訪率》30%，二類技術（血透，腹腔鏡，胸腔鏡手術，臨時心臟起搏器安置術），新開展的手術，預后不確定的出院患者實行100%隨訪?？傠S訪病人總數需占科室出院病人總數10%以上。臨床科室記錄本填寫要求疑難危重病例討論本以解決臨床疑難病人的診斷，治療難題或以臨床教學為主要目的（每周1-2次）1.時間：年月日上（下）午2.地點3.參加人員的姓名及職稱（職務）（簽全名）4.主持人：科主任或副主任5.患者一般信息：姓名、性別、年齡、病案號6.病情簡介臨床科室記錄本填寫要求7討論發(fā)言：每位發(fā)言者姓名、內容（可摘要記錄，重點是診斷和主要的鑒別診斷、進一步檢驗檢查項目、治療原則和具體措施等）。8.主持人小結意見。9.記錄者簽全名、主持人審核總結簽全名臨床科室記錄本填寫要求危重病人搶救登記本按條款登記沒有危重病人搶救的科室必須建立登記本印刷出現(xiàn)錯誤調整更換中臨床科室記錄本填寫要求術前討論登記本新開展手術、三、四級手術、二進宮手術，復雜、疑難風險較大的手術，病區(qū)應組織術前討論，由主任或副主任主持，全病區(qū)醫(yī)師參加。臨床科室記錄本填寫要求討論內容明確診斷，手術適應癥，術前準備情況，制定手術方案，分析手術中可能出現(xiàn)的意外和防范措施，術后觀察，治療事宜，護理要求，人員組織和必要的藥品設備的準備等等。參加討論者的姓名，專業(yè)技術職務，討論日期，記錄者簽名及討論內容一并記入病程記錄和<疑難，危重病例討論記錄本>臨床科室記錄本填寫要求科內業(yè)務學習與三基培訓記錄本科室業(yè)務學習與各類培訓說明一、各科室要制定年度業(yè)務學習和培訓計劃并嚴格落實，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率達100%。二、各科室年度業(yè)務學習及培訓內容主要包括：1．專業(yè)技術、業(yè)務類培訓：包括三基三嚴項目（三基”即：基本理論、基本知識、基本技能：“三嚴”即：嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法）和本科室診療指南與操作規(guī)范培訓（科室必備技術、新技術新項目。非計劃再次手術、高風險診療技術等）2．醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理培訓：包括醫(yī)患溝通與醫(yī)療糾紛防范、醫(yī)療核心制度、病歷書寫規(guī)范、不良事件報告、危急值報告等：各種應急類培訓：手術相關制度學習；各類應急培訓（臨時停電、網絡故障、危急重病人的處理與搶救等）。臨床科室記錄本填寫要求科內業(yè)務學習與三基培訓記錄本3、其他綜合類培訓（1）．科室管理類培訓：臨床科室主任等管理人員能運用PDCA.追蹤方法學、根本原因分析等方法持續(xù)改進科室醫(yī)療質量管理（臨床路徑管理、抗菌藥物分級管理、住院日超30天患者管理）、（2）．衛(wèi)生法律法規(guī)培訓。（3）、感染管理、傳染病上報、手衛(wèi)生、廢棄物管理等。（4）、醫(yī)德醫(yī)風等。三、每項培訓均要留有工作記錄，包括培訓課件、照片、培訓人員簽名、考試卷，培訓效果總結等等。四、科室每年度對本科室的業(yè)務學習與培訓進行總結、成效分析，對不足之處分析原因并提出改進措施。臨床科室記錄本填寫要求2014年科室培訓計劃表

（專業(yè)技術、業(yè)務類培訓）每月至少一次

臨床科室記錄本填寫要求2014年科室培訓計劃表

（醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理培訓）每兩月至少一次

臨床科室記錄本填寫要求2014年科室培訓計劃表

（其他綜合類培訓）每兩月至少一次

臨床科室記錄本填寫要求科室業(yè)務學習、各類培訓記錄臨床科室記錄本填寫要求三基三嚴培訓內容舉例（1）基礎理論：包括與疾病診斷、治療有關的醫(yī)學基礎理論。如：人體解剖、生理、病理、藥理學、輸液、輸血、水電解平衡的基本理論，休克、感染、發(fā)熱等病因及發(fā)病機理，常見病的診斷、鑒別診斷和處理原則，危重病人營養(yǎng)、熱量供應以及護理基礎理論。臨床科室記錄本填寫要求基本知識：包括為疾病診斷、治療直接提供科學依據的臨床醫(yī)療知識。如：醫(yī)療護理診療規(guī)范、各種疾病的陽性體征、各種檢驗檢查的標本采取方法及臨床意義。各種藥物的基本成分、禁忌、作用方法、使用及適應癥等。臨床科室記錄本填寫要求基本技能：包括醫(yī)護人員應具備的診斷、治療的基本操作技能（如各種注節(jié)、穿刺技術、心肺復蘇技術。手術的基本操作方法：包括洗手、穿脫手術衣、手術器械的正確使用、打結、基本縫合方法等）和能根據掌握的理論知識和實踐經驗，結合病人的病情，擬定出診斷治療計劃等的思維判斷能力（如病歷、醫(yī)囑、處方的書寫能力、體格檢查能力、診斷與鑒別診斷能力、門急診處理能力、閱讀輔助檢查報告能力等）。臨床科室記錄本填寫要求其他培訓內容舉例醫(yī)療衛(wèi)生相關法律法規(guī)：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故防范及處理條例》、《病歷管理規(guī)定》等。臨床科室記錄本填寫要