中國(guó)自身免疫性腦炎診治共識(shí)

中國(guó)自身免疫性腦炎診治共識(shí)

2021/6/281前言自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE；副腫瘤性AE中符合邊緣性腦炎，稱副腫瘤性邊緣性腦炎病理機(jī)制：抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白的自身抗體：抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎，抗LGI1抗體相關(guān)腦炎。經(jīng)典的副腫瘤性邊緣性腦炎，自身抗體針對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，常引起不可逆的神經(jīng)元損害。本共識(shí)主要對(duì)抗神經(jīng)元細(xì)胞表面或者突觸蛋白抗體相關(guān)的AE予以討論。2021/6/282自身免疫性腦炎的病理機(jī)制尚未完全明確。女性抗NMDA受體腦炎伴發(fā)的卵巢畸胎瘤中，畸胎瘤組織都含有表達(dá)NMDAR的神經(jīng)組織，并可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，提示畸胎瘤中的NMDAR可能具有自身抗原作用2021/6/283NMDAR腦炎是AE的最主要類型(約占80%)，其特征性臨床表現(xiàn)符合彌漫性腦炎，LGI1抗體相關(guān)腦炎、GABAbR抗體相關(guān)腦炎與抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎臨床表現(xiàn)與影像學(xué)符合邊緣性腦炎。2021/6/284臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：發(fā)熱、頭痛等在NMDAR腦炎相對(duì)常見(jiàn)。發(fā)熱多為低熱或者中等程度。頭痛多不嚴(yán)重，腦膜刺激征少見(jiàn)。NMDAR腦炎復(fù)發(fā)期也可有發(fā)熱和頭痛的前驅(qū)癥狀?？筃MDAR腦炎可以發(fā)生某些CNS病毒感染后，單純皰疹病毒腦炎在恢復(fù)期可以發(fā)生抗NMDAR腦炎。2、主要癥狀：精神行為異常、認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、近事記憶力下降、言語(yǔ)障礙/緘默、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)水平下降/昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。主要癥狀的數(shù)目是評(píng)價(jià)患者臨床嚴(yán)重性的指標(biāo)。抗NMDAR腦炎，精神行為異常、癲癇發(fā)作和記憶力減退是常見(jiàn)首發(fā)癥狀，兒童抗NMDAR腦炎患者可以不自主運(yùn)動(dòng)為首發(fā)癥狀。2021/6/285一些患者以首發(fā)癥狀為唯一臨床表現(xiàn)，單一癥狀持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，后進(jìn)展出其他癥狀。言語(yǔ)障礙較常見(jiàn)，但易被意識(shí)障礙等掩蓋。不自主運(yùn)動(dòng)在NMDAR腦炎中較常見(jiàn)且可非常劇烈，包括口面部不自在運(yùn)動(dòng)、肢體震顫、舞蹈樣動(dòng)作，甚至角弓反張，有時(shí)難以與癲癇鑒別?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎患者可見(jiàn)震顫。自主神經(jīng)功能障礙：竇性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)，泌涎增多、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、中樞性發(fā)熱、體溫過(guò)低等，中樞性低通氣在NMDAR腦炎中相對(duì)多見(jiàn)。2021/6/286其他癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害：少見(jiàn)，NMDAR腦炎累及中腦可致復(fù)視，累及橋臂、小腦可有共濟(jì)失調(diào)，累及旁中央小葉可致對(duì)稱性下肢輕癱等。睡眠障礙：各種形式，包括失眠、快速動(dòng)眼睡眠行為異常、日間過(guò)度睡眠、嗜睡、睡眠覺(jué)醒周期紊亂。NMDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎中較常見(jiàn)。周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：CASPR2抗體相關(guān)的Morvan綜合征：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高表現(xiàn)。GABAbR抗體相關(guān)邊緣性腦炎：肌無(wú)力綜合征?？笵PPX抗體相關(guān)腦炎伴有嚴(yán)重腹瀉。2021/6/2872021/6/288免疫治療、癲癇發(fā)作和精神癥狀的治療、支持治療、康復(fù)治療、切除腫瘤等抗腫瘤治療。免疫治療：一線免疫治療：糖皮質(zhì)激素、IVIg、血漿交換。二線免疫：利妥昔單抗、靜脈用環(huán)磷酰胺（一線免疫效果不佳者）。長(zhǎng)程免疫：?jiǎn)崽纣溈挤吁?、硫唑嘌呤等，主要用于?fù)發(fā)病例，一線免疫治療效果不佳者，腫瘤陰性的抗NMDAR腦炎者。治療2021/6/289糖皮質(zhì)激素沖擊治療：甲潑尼龍1000mg/d靜滴3d，500mg/d，3d，40～80mg/d，2周；或改為口服醋酸潑尼松1mg·kg/d，1-2周(或口服甲潑尼龍，按5mg醋酸潑尼松=4mg甲潑尼龍)；之后每2周減5mg。輕癥患者，可直接口服激素，總療程6個(gè)月左右。減停激素的過(guò)程中需要評(píng)估腦炎的活動(dòng)性，注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)。IVIg：總量2g/kg,分3～5d靜脈滴注。重癥患者，建議與激素聯(lián)合使用，可每2～4周重復(fù)應(yīng)用IVIg。重復(fù)或者多輪IVIg適用于重癥AE患者和復(fù)發(fā)性AE患者。血漿交換：可與激素聯(lián)合使用。IVIg后不宜立即進(jìn)行血漿交換?？赡茈y以作用于鞘內(nèi)自身抗體合成。對(duì)腦脊液抗體陽(yáng)性而血清抗體陰性的病例，血漿交換療效有待證實(shí)。利妥昔單抗：按375mg/m2體表面積靜滴，每周1次，共給藥3～4次，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。若一線治療無(wú)顯著效果，可在其后1～2周用利妥昔單抗。2021/6/2810靜脈注射環(huán)磷酰胺：按750mg/m2體表面積，溶于100ml生理鹽水，靜滴，時(shí)間超過(guò)1h，每4周1次。嗎替麥考酚酯：口服1000～2000mg/d，至少1年。主要用于復(fù)發(fā)的患者，也可用于一線免疫治療效果不佳的AE患者，以及腫瘤陰性的重癥抗NMDAR腦炎患者。硫唑嘌呤：口服100mg/d，至少1年。主要預(yù)防復(fù)發(fā)。腫瘤的治療：發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。未發(fā)現(xiàn)腫瘤且年齡≥12歲的女性抗NMDAR腦炎患者，建議病后4年內(nèi)每6～12個(gè)月進(jìn)行一次盆腔超聲檢查。AE患者如果合并惡性腫瘤，應(yīng)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療；在抗腫瘤治療期間一般需要維持對(duì)AE的免疫治療，以一線免疫治療為主。2021/6/2811癲癇癥狀控制：對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)較差?？蛇x用廣譜抗癲癇藥物。終止癲癇持續(xù)狀態(tài)的一線藥物：地西泮靜脈推注或者咪達(dá)唑侖肌肉注射；恢復(fù)期AE一般不需長(zhǎng)期維持抗癲癇治療。精神癥狀的控制：奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等藥物。推薦意見(jiàn)：作為一線免疫治療，糖皮質(zhì)激素與IVIg適用于多數(shù)患者。對(duì)重癥患者可以重復(fù)使用IVIg。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要選擇，可酌情用于一線免疫治療無(wú)效的重癥患者。復(fù)發(fā)與難治性病例，可應(yīng)用嗎替麥考酚酯等口服免疫抑制劑。超說(shuō)明書用藥須履行醫(yī)學(xué)倫理與藥事程序。2021/6/28122021/6/2813預(yù)后

多數(shù)預(yù)后良好?？筃MDAR腦炎患者75%以上可恢復(fù)正常，死亡率在5%以下?？筁GI1抗體相關(guān)腦炎的癲癇與精神癥狀可在免疫治療后完全緩解，但部分近事記憶力恢復(fù)困難。抗