ECMO相關醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范

ECMO相關醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范范圍本文件規(guī)定了體外膜肺氧合醫(yī)院感染預防與控制的術語和定義、基本要求、醫(yī)院感染防控措施、醫(yī)療廢物管理、質量控制等內容和要求。本文件適用于衛(wèi)生健康行政部門批準開展ECMO技術的醫(yī)療機構。規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15979一次性使用衛(wèi)生用品衛(wèi)生標準GB27954黏膜消毒劑通用要求GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準WS/T311醫(yī)院隔離技術標準WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T509重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療廢物分類目錄血管導管相關感染預防與控制指南體外膜肺氧合(ECMO)技術臨床應用管理規(guī)范術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1體外膜肺氧合extracorporealmembraneoxygenation，ECMO是指利用外科切開或者經皮插管途徑，通過膜式氧合器在體外將血液氧合，再泵入體內，對患者進行心/肺功能支持的技術。3.2血流感染bloodstreaminfection，BSl是指病原微生物進入血流引起的播散感染，是危及人類生命的全身性感染疾病，主要病原微生物包括細菌、真菌及病毒等，可導致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，嚴重者可引起休克、播散性血管內凝血(DIC)、多臟器功能衰竭乃至死亡。3.4呼吸機相關肺炎ventilator-associatedpneumonia,VAP建立人工氣道(氣管插管或氣管切開)并接受機械通氣時所發(fā)生的肺炎,包括發(fā)生肺炎48h內曾經使用人工氣道進行機械通氣者。3.5導尿管相關尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection,CAUTI患者留置導尿管期間或拔除導尿管后48h內發(fā)生的尿路感染3.3手衛(wèi)生handhygiene為醫(yī)務人員在從事職業(yè)活動過程中的洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。3.4無菌技術aseptictechnique指在醫(yī)療護理操作過程中，保持無菌物品、無菌區(qū)域不被污染、防止病原微生物入侵人體的一系列操作技術。3.5最大無菌屏障maximalsterilebarrier指進行中央導管插管時候，操作人員戴無菌手套、穿無菌手術衣、戴口罩和帽子，患者全身覆蓋無菌洞巾?；疽?.1管理要求4.1.1醫(yī)療機構應建立健全預防與控制ECMO醫(yī)院感染的規(guī)章制度，包括醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、無菌物品管理制度、導管相關感染防控制度、下呼吸道及皮膚軟組織感染防控知識培訓及考核制度等。4.1.2醫(yī)療機構應當制定并落實預防與控制ECMO醫(yī)院感染的操作規(guī)程，明確相關部門和人員工作職責。4.1.3科室應建立醫(yī)院感染管理小組，全面負責本科室ECMO醫(yī)院感染預防與控制工作。4.1.4醫(yī)院感染管理部門應對ECMO醫(yī)院感染預防與控制措施落實情況進行督查并反饋。4.2人員要求4.2.1應為執(zhí)業(yè)范圍為內科、外科、急救醫(yī)學、重癥醫(yī)學科、兒科、麻醉科或其他與開展ECM0技術相適應的臨床專業(yè)的本醫(yī)療機構在職醫(yī)師。在相關專業(yè)從事臨床工作5年以上，具有ECM0技術臨床應用和相關并發(fā)癥診斷處理能力。ECM0技術負責人應當具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格。經過ECMO技術相關系統培訓并考核合格。4.2.2其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員應經過ECM0技術相關專業(yè)系統培訓,滿足開展ECM0技術臨床應用所需的相關條件。4.2.3醫(yī)務人員應定期接受ECMO醫(yī)院感染預防與控制相關知識和技能培訓。4.2.4患呼吸道感染性疾病(如感冒、流感等)或皮膚軟組織感染（毛囊炎、癤、癰等）的醫(yī)務人員，在未治愈前不應進行ECMO操作。4.3環(huán)境清潔消毒要求4.3.1開展ECMO技術置管環(huán)境應符合GB15982中醫(yī)療機構Ⅱ類環(huán)境要求，空氣平均菌落數≤4.0CFU/皿（15min），物體表面平均菌落數≤5.0CFU/cm2。4.3.2環(huán)境物表清潔消毒要求（1）應保持地面清潔，每日清潔消毒至少2次，達到中水平消毒。（2）應保持物體表面清潔，每天清潔消毒至少2次，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應隨時清潔消毒，達到中水平消毒。（3）一次性物品一次性使用，一般性診療器械(如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等)宜專床專用。（4）交叉使用的醫(yī)療設備(如超聲設備、除顫儀、心電圖機等)表面，直接接觸患者部分應每位患者使用后立即清潔消毒，達到中水平消毒，未直接接觸患者的部分應每周清潔消毒1~2次。（5）儀器設備使用完后，應進行終末消毒，設備內部結構需要消毒的情況需按照儀器設備說明書進行。4.3.3床單元清潔消毒要求（1）床欄、床旁桌、床頭柜等應每天清潔消毒至少2次，達到中水平消毒。（2）枕芯、被褥、床單、被罩、枕套、窗簾等應保持清潔，定期更換，如被血液、體液或排泄物等污染，應隨時更換。（3）患者轉科或出院后，應進行終末消毒。4.4設備要求4.4.1ECMO技術所使用的儀器設備應有備案登記、專人管理、定期維護及使用流程。4.4.2開展ECMO技術置管使用的醫(yī)療器械、器具、耗材等醫(yī)療用品應符合GB15982相關規(guī)定。4.4.3使用前應檢查包裝的完整性、有無污損，并確保在有效期范圍內，一次性無菌物品一人一用一丟棄，嚴格遵守GB15979有關規(guī)定。醫(yī)院感染防控措施5.1血流感染5.1.1置管前（1）嚴格掌握置管指征，減少不必要的置管。（2）應對患者全身狀況、置管部位進行評估，并選擇管腔少、管徑小的導管，選擇適當的留置部位。（3）根據血液回輸方式不同，VV-ECMO宜選擇股靜脈（引血端）至頸內靜脈（回血端）模式，VA-ECMO宜選擇股靜脈（引血端）至股動脈（回血端）模式。（4）置管使用的醫(yī)療器械、器具、各種敷料等醫(yī)療用品應當符合GB15982有關要求，必須達到無菌。（5）宜采用超聲評估血管，引導插管，減少插管并發(fā)癥。5.1.2置管時（1）應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、遵守最大無菌屏障要求，置管操作人員戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩，按WS/T313有關要求執(zhí)行手衛(wèi)生，并戴無菌手套、穿無菌手術衣或無菌隔離衣、鋪覆蓋患者全身的最大無菌單，置管過程中手套污染或破損時應立即更換。置管操作輔助人員應戴工作圓帽、醫(yī)用外科口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生。（2）采用符合GB27954文件要求的消毒劑消毒穿刺部位，宜采用含洗必泰醇濃度>0.5%的消毒液進行皮膚局部消毒至少3遍，皮膚待干后進行置管操作。（3）應記錄置管日期、時間、部位、置管長度、導管名稱和類型、尖端位置等，并簽名。5.1.3置管后（1）使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者可使用無菌紗布覆蓋。（2）定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，無菌透明敷料至少每周一次，無菌紗布至少每2天更換一次，如敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當及時更換。（3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料前，應嚴格按照WS/T313有關要求執(zhí)行手衛(wèi)生。（4）每班次醫(yī)務人員應觀察患者導管穿刺點局部皮膚有無紅腫或全身有無感染征象，不宜為預防感染而在血管導管局部使用抗菌軟膏或乳劑。（5）給患者沐浴或擦身時注意保護導管，避免導管淋濕或浸入水中。（6）應采取措施固定置管導管防止發(fā)生松動。轉運過程中需固定每個組件，以防止因震動、變速導致管路脫出、機器故障等并發(fā)癥；有條件可使用集成便攜式ECMO轉運系統。（7）應盡量減少ECMO管路完整性的破壞，如需連接時，使用無針連接。（8）應保持體溫在35℃~36℃。（9）應盡早開展腸內營養(yǎng)支持。（10）應避免中心靜脈穿刺，采取外周或經外周靜脈置入中心靜脈導管。（11）應當定期對患者發(fā)生ECMO血流感染的風險因素進行評估，針對可控風險因素，應采取針對性預防和控制ECMO血流感染的工作措施。（12）應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。5.2呼吸機相關肺炎5.2.1應每天評估呼吸機及氣管插管的必要性,避免長時間插管。5.2.2無禁忌癥患者，應保持頭胸部抬高30°-45°,醫(yī)務人員應協助患者翻身拍背及震動排痰。5.2.3應做好患者口腔護理，每6h~8h一次使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理。5.2.4在進行與氣道相關的操作時應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。5.2.5插管首選經口氣管插管。5.2.6日常護理過程中保持氣管切開部位的清潔、干燥。5.2.7使用氣囊上方帶側腔的氣管插管及時清除聲門下分泌物，并在氣囊放氣或拔出氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除。5.2.8呼吸機管路濕化液應使用無菌水，外管路應做好清潔消毒。5.2.9應每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性,盡早停用。5.3導尿管相關尿路感染5.3.1應嚴格掌握留置導尿指征,每日評估留置導尿管的必要性,避免長時間置管。5.3.2應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。5.3.3置管時間大于3d者,宜持續(xù)夾閉,定時開放。5.3.4尿液引流系統應保持密閉性,不常規(guī)進行膀胱沖洗。5.3.5日常維護時應防止導尿管滑脫,并保持尿道口及會陰部清潔。5.3.6集尿袋放置應低于膀胱水平。5.3.7長期留置導尿管宜定期更換,普通導尿管7d~10d更換,特殊類型導尿管按說明書更換，并同時更換集尿袋。5.3.8采集尿標本根據采集目的不同采樣部位而不同，做微生物檢測時在導尿管側面以無菌操作方法針刺抽取尿液,其他目的時應從集尿袋開口采集。5.4下呼吸道感染5.4.1嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作和消毒隔離制度，尤其是手衛(wèi)生。5.4.2規(guī)范使用抗菌藥物、免疫抑制劑及激素，及時送檢標本，根據藥敏結果選用抗菌藥物。5.4.3防止誤吸并做好口腔護理，做好翻身拍背，防止墜積性肺炎。5.4.4嚴格控制探視人員數量，禁止患有呼吸道感染的來訪者進入病區(qū)。5.4.5增強患者免疫功能，必要時靜脈予脂肪乳劑、氨基酸等。5.4.6采取保護性隔離或入住層流病房，盡量避免不必要的損傷性診療手段。5.4.7嚴格掌握侵入性操作的適應癥，盡量縮短住院時間。5.5皮膚軟組織感染5.5.1應保持患者皮膚清潔干燥，尤其是被汗或尿等浸潰的皮膚。5.5.2應定時變更體位，如治療需要不允許過多翻身者，應用特殊床墊、器具可有效防止褥瘡發(fā)生。5.5.3定期檢查受壓部位皮膚，若有局部水腫、皮膚微紅或發(fā)白等應立即采取措施。5.5.4腰穿、骨髓穿刺、關節(jié)穿刺等必須嚴格皮膚消毒，認真執(zhí)行無菌操作。5.5.5嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，接觸患者前后認真洗手或使用速于手消毒劑消毒；接觸皮膚感染部位分泌物、膿液、血液及其污染物品必須戴手套，脫手套后洗手。5.5.6嚴格器械清洗、滅菌。被污染的診療器械，應先徹底清洗干凈，再進行消毒或滅菌。5.5.7嚴格環(huán)境消毒，若被患者污染后的環(huán)境，應先清潔、再消毒。5.6手術部位感染應符合國家關于外科手術部位醫(yī)院感染預防與控制的相關要求醫(yī)療廢物管理應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》和《醫(yī)療廢物分類目錄》文件要求，正確分類收集、貯存、轉運及處置醫(yī)療廢物。質量控制7.1應開展ECMO醫(yī)院感染的主動篩查，如血常規(guī)、C-反應蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)等。7.2應每日開展ECMO醫(yī)院感染的監(jiān)測，定期進行分析并反饋，持續(xù)質量改進。7.3應定期對監(jiān)測工作進行督查并有記錄，對監(jiān)測資料總結、分析反饋、持續(xù)質量改進。參?考?文?獻蔡虻，高鳳莉主編.導管相關感染防控最佳護理實踐專家共識.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018李六億，劉玉村主編.醫(yī)院感染管理學.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010周夢蘭等,血流感染流行病學研究進展.中國感染與化療雜志,2019.19(02):212-217童洪杰等,成人體外膜氧合輔助期間感染防控專家共識.中國循環(huán)雜志，2024.39(03):209-216閔蘇等,不同情況下成人體外膜肺氧合臨床應用專家共識（2020版）.中國循環(huán)雜志,2020.35(11):1052-1063Yun,J.H.,etal.,EpidemiologyandClinicalCharacteristicsofBloodstreamInfectioninPatientsUnderExtracorporealMembranousOxygenation.JIntensiveC