肛腸科無痛技術(shù)

運(yùn)城眾泰肛腸醫(yī)院

肛腸疾病診治中的無痛技術(shù)

在診療過程中受到刺激，尤其是手術(shù)及術(shù)后易發(fā)生疼痛甚至劇烈疼痛，給患者帶來較大痛苦。/近年來隨一些學(xué)者已充分認(rèn)識(shí)到防治疼痛的重要性，不斷有新的鎮(zhèn)痛藥物及新鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用于臨床并取得良好的效果。/但運(yùn)用綜合措施不僅使整個(gè)手術(shù)過程達(dá)到即無痛，又要肌肉松馳，還要安全，才能使手術(shù)順利進(jìn)行。返回前言

肛門直腸指診是臨床醫(yī)生的常用診療技術(shù)，是肛腸科醫(yī)生的基本技能和主要的檢查方法之一。/常能通過指診發(fā)現(xiàn)直腸下段的病變。如肛乳頭瘤、內(nèi)痔、直腸下段癌腫、盆腔膿腫及腫塊等。//所以說肛門指診在診斷中有著重要的臨床意義。

/對(duì)疼痛性肛腸疾患如肛裂、內(nèi)痔脫出嵌頓或血栓形成、血栓性外痔、肛周膿腫均有劇烈的觸痛。肛門指診會(huì)引起肛門痙攣性疼痛，給病人造成劇烈疼痛，千萬不要強(qiáng)行做肛門、肛管直腸指診，應(yīng)須在麻醉后進(jìn)行。如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,或操作不當(dāng),亦會(huì)引起病人的疼痛,造成一些不必要的痛苦,而懼怕下一步的手術(shù)獲治療。圖1-1食指檢查法

肛診的操作方法

右手戴手套，涂以石蠟油或凡士林，病人張口呼吸，先以食指指腹，按壓肛門口，待病人適應(yīng)之后再輕輕按摩肛管，緩慢伸入肛門，以免發(fā)生痛疼和肛門括約肌收縮緊閉。/總之，在行肛管直腸指診時(shí)，醫(yī)生的動(dòng)作一定的輕柔，做到無痛檢查，才能獲得滿意的檢查結(jié)果。手術(shù)中的無痛技術(shù)１、麻醉

肛管、直腸下端部位的手術(shù)，一般都是門診手術(shù)范圍，需要肛腸外科醫(yī)生自己麻醉，獨(dú)立操作。如何提高麻醉質(zhì)量，保證最佳效果。達(dá)到無痛狀態(tài)，肌肉松馳顯著，安全并發(fā)癥少的目的，這是肛腸外科醫(yī)生的最基本技能之一。肛腸病的麻醉具有?？铺攸c(diǎn)，應(yīng)根據(jù)疾病的種類和患者的體質(zhì)不同，選擇不同的麻醉方式。首選骶管阻滯麻醉，其次是局部麻醉。

為防止麻醉意外，保證最佳麻醉效果，在麻醉手術(shù)前（1）應(yīng)全面了解病史，進(jìn)行全身檢查（2）作好麻醉藥品的選擇及過敏試驗(yàn)（3）對(duì)精神緊張病人術(shù)前半小時(shí)注射地西泮10mg。

肛腸手術(shù)一般選用普魯卡因、利多卡因、布比卡因（1）普魯卡因?yàn)槎绦ВS持時(shí)間１小時(shí)，一次量不宜超過１ｇ。（2）利多卡因?yàn)橹行?，時(shí)間２——３小時(shí)，一次用量不超過０.５ｇ。（3）布比卡因局麻作用是利多卡因的４倍，維持麻醉時(shí)間約５小時(shí)左右，體內(nèi)蓄積少，是比較安全的長效局麻藥。（4）麻藥中加入１：１０００腎上腺素注射液１-２滴，配成１／１０００００溶液，可起到a延長麻醉時(shí)間，b減輕麻藥的毒性，c減少創(chuàng)面出血的療效。麻醉用藥

骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種麻醉方法，是簡易的單次硬膜外麻醉，正好位于督脈的“腰俞穴”部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞”麻醉。其特點(diǎn)是選點(diǎn)清楚，操作簡便易行，松馳作用好，安全并發(fā)癥少，適應(yīng)范圍廣，/由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，操作技術(shù)有直接關(guān)連，故應(yīng)提高操作技巧，避開解剖不利因素，可提高麻醉質(zhì)量，保障麻醉效果，避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。不良反映及處理骶部解剖概要定位方法穿刺技巧骶管麻醉骶管解剖

一般呈Ｖ字形。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒Ｖ字形三角。下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點(diǎn)的主要標(biāo)志。但骶裂孔的形態(tài)、變異較大，有人報(bào)告，骶裂孔形態(tài)多呈三角形、長方形、方形、亦有馬蹄形、不規(guī)則形。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對(duì)稱、尾骨骶化等變異。骶裂孔的主要形狀骶裂孔之變異

骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，囊和終絲由纖維索形成“隔”樣結(jié)構(gòu)，將骶管分成左右兩半。骶管內(nèi)黃韌帶彈性較強(qiáng)、韌性大，纖維方向近于垂直，厚約４——５mm。所有這些變異都會(huì)在骶管麻醉中造成障礙，還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)志骶裂孔兩緣中部各有一結(jié)節(jié)狀隆起骶管內(nèi)有網(wǎng)狀靜脈叢，愈近上端靜脈越粗大，硬膜外腔前方Ｖ叢密集，吻合豐富，血管固定不活動(dòng)，后方較稀疏。骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第１、２、３骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門神經(jīng)支配。

//選點(diǎn)時(shí)要仔細(xì)體驗(yàn)，手摸心會(huì)，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，提高穿刺成功率。ａ：尾骨尖法定位以食指摸到尾骨尖拇指向上６cm，以拇指壓按此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，ｂ：大小三角法左右髂后上棘連線與骶裂孔中點(diǎn)形成一個(gè)呈倒等腰三角形即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。

骶骨孔與髂后上棘構(gòu)成之三角形ｃ：丁氏垂線法兩髂后上棘連線中點(diǎn)（即骶２棘突中點(diǎn)），垂直向下連線８ｃｍ的凹陷處。ｄ：５骨突定位法黃氏采用５骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時(shí)這個(gè)三形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個(gè)，都能找出穿刺點(diǎn)部位。步驟：

取俯臥位，雙下肢自然伸直，準(zhǔn)確定位后先以1ml注射器吸取利多卡因，在選點(diǎn)處垂直進(jìn)針逐層麻醉。然后再穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)，緩慢推注1%利多卡因20ml。

穿刺成功四要素的標(biāo)志為（１）落空感。（２）抽無回液回血。（３）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現(xiàn)象。（４）注藥后組織無腫脹。

骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，少數(shù)病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、甚至全脊麻等。在不良反應(yīng)中出血比較常見。

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多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。

/對(duì)回抽有血者立即退針改向上少許移位，試穿成功，回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對(duì)回抽無血，注藥后有中毒癥狀者，因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項(xiàng)活瓣。所以對(duì)穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。

誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔裂口位置越高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。//

預(yù)防全脊麻措施；采用穿刺點(diǎn)寧低勿高。尾骨尖向上6cm為宜，寧直勿斜，垂直進(jìn)針。寧淺勿深，入腔即停。注藥寧少勿多，邊推邊抽的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動(dòng)受限，提示全脊麻可能，作好搶救。

綜上所述，骶管麻醉需熟悉骶骨、骶裂孔，骶管的類型變異，提高麻醉操作技巧，避開不利解剖因素，提高麻醉成功率，保證手術(shù)在即安全又無痛狀態(tài)下完成。

局麻具有簡便易行，安全并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但有肛門松馳較差，注藥時(shí)疼痛的缺憾，是在骶麻失敗或病情需要時(shí)的重要方法之一。肛腸科局麻多采用二點(diǎn)法、四點(diǎn)法、六點(diǎn)法麻醉。用３點(diǎn)法麻醉較為合理，在６點(diǎn)處垂直進(jìn)針，麻醉肛門Ｎ和肛尾韌帶，退后至皮下潛行浸潤至３點(diǎn)到９點(diǎn)，再３、９點(diǎn)區(qū)各浸潤至１１點(diǎn)、１點(diǎn)區(qū)?？焖龠M(jìn)針至深層，邊退邊注。/

對(duì)單發(fā)的血栓性外痔類小病灶，可少量麻藥直接病灶部注射，即可達(dá)到麻醉無痛完成手術(shù)的效果。

肛管局部浸潤法1、尾骨2、尾骨前區(qū)進(jìn)針3、再由肛管兩側(cè)進(jìn)針4、最后在前區(qū)注藥

肛門部感覺敏銳，手術(shù)后內(nèi)括約肌痙攣可發(fā)生劇烈疼痛，并可因疼而發(fā)排尿障礙等，因此手術(shù)后止痛問題成為肛腸外科多年來為之攻關(guān)的重要課題，1、/亞甲蘭作為肛腸術(shù)后長效止痛劑/2、/復(fù)方薄荷腦注液（泯痛爾）用于術(shù)中術(shù)后麻醉與止痛。3、/復(fù)方高烏甲素注射液，4。復(fù)方漢防已注射液、脂溶性局麻藥，5、祖師麻、奎寧等作用創(chuàng)面部注射以達(dá)到長效止痛的目的。其機(jī)理不一，但各有利弊。亞甲蘭長效止痛機(jī)理，/滅活劑作用于神經(jīng)末梢，可逆性損害末稍神經(jīng)髓質(zhì)產(chǎn)生止痛效果，/起到長效止痛作用。能維持３——２０余天，可防止術(shù)后痙攣性疼痛或尿儲(chǔ)留。

亞甲蘭有局部刺激性的灼痛反應(yīng)。與長效的局麻藥布比卡因合用，則避免灼痛感。

布烏合劑局部注射，術(shù)后止痛達(dá)３天以上，/烏頭的鎮(zhèn)疼部位在中樞Ｎ系統(tǒng)，主要在脊髓以上Ｎ結(jié)構(gòu)，為中樞性鎮(zhèn)疼藥，療效不錯(cuò)。長效止痛劑注射要點(diǎn)：⑴結(jié)扎點(diǎn)下注射約1ml。⑵3、6、9點(diǎn)肛門括約肌處注射，每點(diǎn)約2ml左右。⑶創(chuàng)緣及創(chuàng)面點(diǎn)狀注射。

術(shù)后應(yīng)用雙氯酚酸納栓塞肛止痛。用硬膜外置管后分次注藥，滴注法給藥或用微量鎮(zhèn)痛泵，控制待續(xù)慢速注藥，病人自控止痛法（ＰＣＡ），新型止痛技術(shù)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得良好的效果。ＰＣＡ治療機(jī)一般由三部分組成。１、微型注藥泵。２、自動(dòng)控制裝置。３、輸注管道及單向活辨。先定好單次用藥量和鎖定間隔時(shí)間，交與病人自己使用。

在肛腸手術(shù)中，特別是肛裂、混合痔、嵌頓性內(nèi)痔和肛瘺的手術(shù)操作，其中重要的一步是擴(kuò)肛。在治療過程中有著不可低估的特殊效果，亦在肛腸科中具有舉足輕重的地位。/通過擴(kuò)肛拉長、拉斷內(nèi)括約肌，松解了櫛膜纖維帶的攣縮造成的肛管狹窄，使創(chuàng)口引流通暢不易感染，預(yù)防了肛緣水腫，不腫即不痛，有助于了創(chuàng)口的愈合。使排便通暢，避免術(shù)后初次排便，臨廁努掙，排便時(shí)間過長，炎性浸潤而致繼發(fā)性肛緣水腫，故擴(kuò)肛術(shù)既是一種治療方法，又是無痛技術(shù)中不可缺少的一術(shù)。也是預(yù)防術(shù)后并癥的重要一環(huán)。擴(kuò)肛通常以指行二到四指擴(kuò)肛，或用肛管擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)肛，根據(jù)病變而定，必要時(shí)行內(nèi)括約肌側(cè)切＋擴(kuò)肛術(shù)取得更好的治療效果和無痛狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

肛腸術(shù)后的精心護(hù)理和正確換藥是保證創(chuàng)口順利愈合的重要內(nèi)容，亦是無痛技術(shù)中極為重要的環(huán)節(jié)。疼痛是肛腸術(shù)后４８小時(shí)以內(nèi)主要反應(yīng)之一，疼痛的輕重與切口的大小、術(shù)中的操作及個(gè)人的耐受力有著密切的關(guān)系。/酌情給予止痛劑，甚至中樞性鎮(zhèn)疼劑，以保證術(shù)后無痛。術(shù)后不要禁食，鼓勵(lì)早排便，在術(shù)后第二天即可排便。因?yàn)榭乇銜r(shí)間越長，越易掙擴(kuò)傷口而出血；排便時(shí)間增長，更易造成繼發(fā)性肛緣水腫而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用涼鹽水清洗坐浴，不會(huì)增加出血，并能減輕疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生。四、術(shù)后護(hù)理和換藥中的無痛技術(shù)換藥時(shí)要在創(chuàng)面噴涂丁卡因膠漿，使表面麻醉，對(duì)創(chuàng)面隧道沖洗消毒，清除糞污及表面結(jié)扎的線頭等異物。操作要輕柔，消毒棉棒或涂藥時(shí)應(yīng)從無創(chuàng)區(qū)進(jìn)，從創(chuàng)面部出，以免刺激損傷創(chuàng)面，引起疼痛。中藥熏洗對(duì)肛腸術(shù)后的止痛與創(chuàng)面愈合有著不可輕視的作用。肛緣腫脹所致的疼痛效果特別顯著。方劑中選藥多采用苦參、黃柏、月石、川椒、白蘚皮、冰片等，臨床效果優(yōu)佳。可有清熱、解毒、活血化瘀、消腫、止痛之功效，坐浴后可涂九華膏、馬應(yīng)龍痔膏或熊膽痔膏。

四、術(shù)后護(hù)理和換藥中的無痛技術(shù)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替