膽道疾病福建醫(yī)大附一

福建醫(yī)科大學(xué)膽道疾病應(yīng)用解剖膽內(nèi)膽道系統(tǒng)膽管的血供(9.10.11.12)膽總管直徑0.6-0.8cm膽囊管.肝總管.肝下緣膽囊動脈.肝右動脈.副右肝管穿過極易發(fā)生誤傷的區(qū)域膽囊三角(Calot三角)膽汁分泌：800-1200ml/日膽汁功能：乳化脂肪，抑制內(nèi)毒素，刺激腸蠕動，中和胃酸分泌調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌膽汁代謝：膽汁酸、膽固醇、膽色素、磷脂酰膽堿腸肝循環(huán)生理功能(分泌.貯存.濃縮.輸送膽汁)B超——首選放射學(xué)核素掃描——肝功不好亦可用膽道鏡檢查十二指腸引流——一般不用特殊檢查口服膽囊造影——為B超取代靜脈膽道造影——已少用經(jīng)皮肝穿剌膽管造影（PTC）內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影放射學(xué)檢查

女性，40歲，反復(fù)右上腹疼痛10年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃疸1天住院，10年來進(jìn)食油膩后右上腹疼痛，放射至右肩，有時(shí)夜間發(fā)作，1天前再發(fā)不能緩解，出現(xiàn)發(fā)熱，眼黃、尿黃，抗炎輸液不能好轉(zhuǎn)，幼時(shí)常有上腹鉆頂樣絞痛，體檢：神志淡漠，體溫39°C，P126次/分，BP90/70mmHg，鞏膜黃染，腹膨隆，右上腹肌稍緊張，壓痛明顯，反跳痛陽性。膽道先天性畸形——膽道閉鎖，先天性膽管擴(kuò)張癥膽石病——膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道感染——急性膽囊炎，慢性膽囊炎，急性梗阻性化膿性膽管炎膽道寄生蟲——膽道蛔蟲膽道腫瘤——膽囊息肉樣變，膽囊癌，膽管癌膽道疾病分型

三聯(lián)癥：腹痛、腹部包塊、黃疸先天性膽管擴(kuò)張癥膽石癥基本成因：膽汁成份和理化性質(zhì)改變，膽汁中膽固醇過飽和易沉淀析出，結(jié)晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白膽囊收縮功能，膽汁淤滯膽囊結(jié)石靜止性膽囊結(jié)石——20%-40%終生無癥狀膽絞痛消化不良臨床表現(xiàn)急、慢性膽囊炎Mirizzi綜合征膽囊積液繼發(fā)膽總管結(jié)石膽源性胰腺炎膽囊十二指腸瘺膽囊癌變并發(fā)癥治療手術(shù)切除為首選溶石體外震波碎石膽囊無功能或萎縮結(jié)石直徑>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障礙無癥狀膽囊結(jié)石手術(shù)指征優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾少，恢復(fù)快，住院短，瘢痕小。禁忌：膽囊癌變合并原發(fā)性膽管結(jié)石、膽管狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、腹膜炎腹腔廣泛粘連合并妊娠出血傾向，凝血功能障礙嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）肝外膽管結(jié)石——原發(fā)性、繼發(fā)性成因：膽道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非結(jié)合膽紅素析出，與鈣結(jié)合膽紅素鈣膽囊管梗阻繼發(fā)感染引起肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎病理變化——有無梗阻及感染Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)以手術(shù)治療為主三原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石解除膽道狹窄和梗阻保持膽汁引流通暢治療原則病因復(fù)雜病理改變嚴(yán)重：狹窄、炎癥、癌變癥狀不典型B超、CT、ERCP手術(shù)治療三原則肝內(nèi)膽管結(jié)石急性結(jié)石性膽囊炎（95%）急性非結(jié)石性膽囊炎（5%）急性膽囊炎病因：膽囊管梗阻，細(xì)菌感染，女性多表現(xiàn)：右上腹陣發(fā)性絞痛，放射右肩背影像學(xué)檢查：B超，WBC

治療：最終治療——手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病48-72h以內(nèi)非手術(shù)治療無效，且惡化嚴(yán)重并發(fā)癥手術(shù)方式：膽囊切除，膽囊造口急性結(jié)石性膽囊炎病因：多種因素，不明，缺血，男性多表現(xiàn)：重危病人，嚴(yán)重創(chuàng)傷后，長期TPN治療：手術(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎70%-95%合并膽囊結(jié)石表現(xiàn)不典型，消化不良癥狀B超示壁增厚，排空功能，結(jié)石影有膽石者手術(shù)切除無膽石者應(yīng)慎重，保守治療慢性膽囊炎病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）膽道蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）急性重癥膽管炎（ACST）病理：膽管完全梗阻+化膿性感染膽壓膽小管破裂膿性膽汁逆流大量細(xì)菌、毒素進(jìn)入肝靜脈體循環(huán)全身化膿性感染，多器官功能損害表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)抑制診斷：五聯(lián)征、B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20

109/L治療：原則；緊急手術(shù)解除膽道梗阻，通暢引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力術(shù)前準(zhǔn)備：廣譜足量抗生素糾正水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)血容量，保證血管良好灌注和氧供降溫，支持治療手術(shù)：簡單有效，目的在于搶救病人生命非手術(shù)置管減壓引流：PTCD、ENAD突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛疼痛突然緩解，宛如常人癥狀和體征不相符并發(fā)膽道感染、胰腺炎等有相應(yīng)體征非手術(shù)治療為主，解痙止痛、得膽驅(qū)蛔，抗感染手術(shù)指征：保守?zé)o效，結(jié)石并存，膽囊蛔蟲，合并嚴(yán)重并發(fā)癥膽道蛔蟲病腫瘤性，非腫瘤性B超診斷惡性可能：>1cm，短期增大，單發(fā)，基底寬。有癥狀者及惡性可能者手術(shù)膽囊息肉樣病變

女性，40歲，反復(fù)右上腹疼痛10年，再發(fā)伴發(fā)熱、黃疸1天住院，10年來進(jìn)食油膩后右上腹疼痛，放射至右肩，有時(shí)夜間發(fā)作，1天前再發(fā)不能緩解，出現(xiàn)發(fā)熱，眼黃、尿黃，抗炎輸液不能好轉(zhuǎn)，幼時(shí)常有上腹鉆頂樣絞痛，體檢：神志淡漠，體溫39°C，P126次/分，BP90/70mmHg，鞏膜黃染，腹膨隆，右上腹肌稍緊張，壓痛明顯，反跳痛陽性。謝謝！1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。432、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介