流動(dòng)兒童基本情況登記表

———PAGE14—流動(dòng)兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族居民身份證號(hào)碼是否登記戶(hù)口是□否□戶(hù)籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細(xì)地址現(xiàn)居住地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細(xì)地址共同居住人父母雙方□父母一方□其他監(jiān)護(hù)人□居住登記辦理居住證□暫住登記□未登記□居住類(lèi)型自購(gòu)房□出租房屋□其他□兒童基本信息年月日來(lái)現(xiàn)居住地日期年月日監(jiān)護(hù)情況較好□一般□較差□父或母或其他監(jiān)護(hù)人無(wú)監(jiān)護(hù)能力□父或母或其他監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)能力不足□無(wú)人監(jiān)護(hù)□就學(xué)情況學(xué)齡前□小學(xué)□初中□高中□中等職業(yè)教育□特殊教育□無(wú)就學(xué)能力□失學(xué)□就讀學(xué)校是否學(xué)校寄宿是□否□學(xué)業(yè)狀況在讀□輟學(xué)□休學(xué)□畢業(yè)□結(jié)業(yè)□肄業(yè)□健康狀況健康□殘疾□重病□慢性病□心理/行為異常□免費(fèi)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)0—6歲兒童健康管理服務(wù)在戶(hù)籍地接受□在居住地接受□未接受□0—36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在戶(hù)籍地接受□在居住地接受□未接受□兒童基本信息納入醫(yī)保情況納入戶(hù)籍地醫(yī)?！跫{入居住地醫(yī)?！跷醇{入醫(yī)?！鯕埣差?lèi)別無(wú)□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□言語(yǔ)殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□（多重殘疾的需列明多個(gè)具體殘疾類(lèi)別）殘疾等級(jí)無(wú)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□接受康復(fù)救助情況是□否□父母基本信息父親母親居民身份證號(hào)碼居民身份證號(hào)碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶(hù)籍地址戶(hù)籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地其他監(jiān)護(hù)人基本信息姓名與兒童關(guān)系居民身份證號(hào)碼聯(lián)系方式戶(hù)籍地址現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無(wú)□低保家庭□特困家庭□低保邊緣家庭□剛性支出困難家庭□防止返貧監(jiān)測(cè)家庭□其他□生活保障情況無(wú)□低?！跆乩А跫彪y社會(huì)救助□孤兒基本生活保障□事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童基本生活保障□殘疾人兩項(xiàng)補(bǔ)貼□生活無(wú)著流浪乞討人員救助□慈善幫扶□其他□

留守兒童基本情況登記表填報(bào)單位：（蓋章）填報(bào)日期：兒童基本信息姓名性別出生日期民族居民身份證號(hào)碼是否登記戶(hù)口是□否□戶(hù)籍地址省（自治區(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細(xì)地址現(xiàn)居住地?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）+詳細(xì)地址監(jiān)護(hù)情況較好□一般□較差□父或母無(wú)監(jiān)護(hù)能力□受委托照護(hù)人照護(hù)能力不足□無(wú)人監(jiān)護(hù)□健康狀況健康□殘疾□重病□慢性病□心理/行為異常□兒童基本信息免費(fèi)接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)0—6歲兒童健康管理服務(wù)已接受□未接受□0—36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)已接受□未接受□納入醫(yī)保情況已納入醫(yī)?！跷醇{入醫(yī)?！鯕埣差?lèi)別無(wú)□視力殘疾□聽(tīng)力殘疾□言語(yǔ)殘疾□肢體殘疾□智力殘疾□精神殘疾□多重殘疾□（多重殘疾的需列明多個(gè)具體殘疾類(lèi)別）殘疾等級(jí)無(wú)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□接受康復(fù)救助情況是□否□就學(xué)情況學(xué)齡前□小學(xué)□初中□高中□中等職業(yè)教育□特殊教育□無(wú)就學(xué)能力□失學(xué)□就讀學(xué)校學(xué)業(yè)狀況在讀□輟學(xué)□休學(xué)□畢業(yè)□結(jié)業(yè)□肄業(yè)□是否學(xué)校寄宿是□否□父母基本信息父親母親居民身份證號(hào)碼居民身份證號(hào)碼聯(lián)系方式聯(lián)系方式戶(hù)籍地址戶(hù)籍地址現(xiàn)居住地現(xiàn)居住地父母雙方同時(shí)外出是□否□父母一方外出、另一方無(wú)監(jiān)護(hù)能力是□否□委托照護(hù)狀況有無(wú)受委托照護(hù)人有□無(wú)□聯(lián)系方式受委托照護(hù)人姓名居民身份證號(hào)碼戶(hù)籍地現(xiàn)居住地家庭生活情況家庭困難情況無(wú)□低保家庭□特困家庭□低保邊緣家庭□剛性支出困難家庭□防止返貧監(jiān)測(cè)家庭□其他