非曲張靜脈上消化出血的治療課件

急性上消化道非曲張靜脈出血的診治非曲張靜脈上消化出血的治療提綱流行病學(xué)患者風險評估診治方案藥物治療手術(shù)及放射介入治療非曲張靜脈上消化出血的治療上消化道出血概念上消化道出血為屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾病引起的出血

非曲張靜脈上消化出血的治療上消化出血的流行病學(xué)每年因急性上消化道出血住院人數(shù)160/10萬美國患者總數(shù)約40萬大多數(shù)為非曲張性靜脈上消化道出血（80-90%）其主要原因為消化性潰瘍雖然消化性潰瘍出血年患病率有所下降，高達60/10萬年齡超過60歲者占68%，超過80歲者占27%消化性潰瘍出血相關(guān)病死率高過5-10%非曲張靜脈上消化出血的治療上消化出血的流行病學(xué)分曲張靜脈性和非曲張靜脈性20-60%為消化性潰瘍所致死亡率在過去10年內(nèi)無明顯下降非曲張靜脈上消化出血的治療潰瘍出血病死率

病例數(shù)死亡率ASGENationalSurvey222510.8%(1978-79)OMGEInternational44319.2%Survey(1978-86)UKNational418514%(1995)非曲張靜脈上消化出血的治療老年患者潰瘍的出血病死率增加

年份例數(shù)＞60歲＞

80歲病死率Jones40-476873329.9%Schiller53-6721494888.9%Johnston67-6881749910.6%Mayberry72-78583NANA10.3%Katchinski84-841017631811.8%Rockall19934185682711%非曲張靜脈上消化出血的治療老年患者的特點10-20%的老年患者（﹥65歲）正在使用NSAID40%的老年患者每年至少服用一種NSAID6%患者每年服用NSAID天數(shù)﹥75%非曲張靜脈上消化出血的治療上消化道出血（UGIB）的病因粘膜病變靜脈曲張動靜脈畸形愈合期潰瘍非曲張靜脈上消化出血的治療患者風險評估Blatchford評分臨床Rockall評分完全Rockall評分非曲張靜脈上消化出血的治療Blatchford評分就診時評分收縮壓:100-109mmHg90-99mmHg﹤90mmHg123血尿素氮:6.5-7.9mmol/L8-9mmol/L

10.0-24.9mmol/L

＞25mmol/L2346男性HB12.0-11.9g/dL10.0-11.9g/dL﹤10.0g/dL136就診時評分女性HB10.0-11.9g/dL﹤10.0g/dL16其它脈博≥100黑糞昏厥肝病心衰112220-23分，總分越高風險越大非曲張靜脈上消化出血的治療Rockall評分參數(shù)評分年齡：＜60歲

60-79歲≥80歲012休克：心率＞100次/分收縮壓＜100mmHg12合併疾病：缺血性心臟病充血性心力衰竭腎衰，肝衰，轉(zhuǎn)移癌23內(nèi)鏡診斷：未發(fā)現(xiàn)病損賁門撕裂消化性潰瘍糜爛食管炎上消化道腫瘤012內(nèi)鏡近期出血表現(xiàn)：潰瘍基底潔凈，平坦著色斑點上消化道內(nèi)血跡，活動性出血血凝塊，血管顯露02臨床Rockall評分為0，完全Rockall評分＜2為低風險臨床Rockall評分完全Rockall評分非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡評判消化性潰瘍再出血的風險Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5非曲張靜脈上消化出血的治療ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb非曲張靜脈上消化出血的治療各類潰瘍再出血的風險ForrestⅠ

ForrsetⅡaForrestⅡbForrestⅡcForrestⅢ非曲張靜脈上消化出血的治療消化性潰瘍出血的內(nèi)鏡表現(xiàn)非曲張靜脈上消化出血的治療診治方案緊急處理內(nèi)鏡診治內(nèi)鏡治療后鞏固治療非曲張靜脈上消化出血的治療緊急處理血常規(guī)，生化檢查，血型交叉，備血復(fù)蘇，供氧。評詁血液動力學(xué)內(nèi)鏡檢查前靜脈大劑量使用PPI（80mg+8mg/h）H2受體拮抗劑無效爭診內(nèi)鏡檢查（24小時內(nèi)）內(nèi)鏡檢查前30-60分鐘靜脈注射紅霉素250mg內(nèi)鏡檢查前進行風險評估內(nèi)鏡檢查后進行完全Rockcall評分進行風險評估非曲張靜脈上消化出血的治療根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果處理高風險患者（ⅠA，ⅠB的ⅡA）內(nèi)鏡下止血收入病房進行監(jiān)護或進入ICU內(nèi)鏡治療后靜脈使用大劑量PPI共72小時，H2受體拮抗劑無效，不考慮使用生長抑素或奧曲肽。血液動力學(xué)穩(wěn)定患者內(nèi)鏡治療后6小時進食流汁72小時后改用口服PPI檢測HP，陽性患者進行根治治療非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡治療的方法熱探頭接觸凝固止血止血夾機械止血1：10000腎上腺素注射止血+熱探頭或另一種藥物注射禁止使用純腎上腺素注射內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)選擇自己最熟悉，最易到達病變部位的方法。非曲張靜脈上消化出血的治療根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果處理高風險患者——有血凝塊附著（ⅡB）內(nèi)鏡下去除血凝塊（僅限熟練掌握去除血凝塊的醫(yī)生），有活動性出血或血管顯露進行內(nèi)鏡治療非曲張靜脈上消化出血的治療根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果處理低風險患者——（ⅡC或Ⅲ）無需內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡檢查后即可出院血液動力學(xué)穩(wěn)定患者內(nèi)鏡后面小時可以進食口服PPI檢測HP，陽性患者進行根治治療非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡治療失敗—再次內(nèi)鏡臨床證實再次出血的患者可以再次進行內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡后24小時內(nèi)無需復(fù)查部分再出血患者手術(shù)或放射介入是否繼續(xù)使用NSAID，抗血小板？是否聯(lián)合使用粘膜保護劑？非曲張靜脈上消化出血的治療藥物治療抑酸藥物抗纖溶藥物生長抑素非曲張靜脈上消化出血的治療抑酸藥應(yīng)用理論基礎(chǔ)酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降血小板聚集的最佳PH值＞6PH值＜6血凝塊發(fā)生溶解非曲張靜脈上消化出血的治療升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶pH1-4之間有兩個最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH非曲張靜脈上消化出血的治療抑酸治療上消化道出血的理論基礎(chǔ)

——胃pH對凝血機制的影響理論基礎(chǔ)：止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)pH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纖維蛋白血栓溶解

止血血小板聚集率增加非曲張靜脈上消化出血的治療胃酸在UGIB的作用胃酸破壞血凝塊的形成抑制血小板的聚集黏附加快形成的血凝塊溶解破壞粘膜屏障的完整性非曲張靜脈上消化出血的治療升高胃內(nèi)pH并維持＞6是上消化道

出血止血的關(guān)鍵所在李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－4GreenFW,KaplanMM,CurtisLE,etal.Effectofacidandpepsinonbloodcoagulationandplateletaggregation.Gastroenterology.1978;74(1):38-43非曲張靜脈上消化出血的治療抑制胃酸藥物H2RAs無法有效維持PH值極易產(chǎn)生耐受性臨床療效不確切PPI持續(xù)維持PH值＞6對降低再出血/手術(shù)率有益對降低死亡率可能有益非曲張靜脈上消化出血的治療H2RA對消化性潰瘍合併出血的療效內(nèi)鏡治療前后均無證據(jù)顯示其有效性非曲張靜脈上消化出血的治療泮托拉唑2001年FDA批準靜脈用泮托拉唑上市，是FDA第一個批準的注射用PPI泮托拉唑在PH值較低環(huán)境中是一種強效抑酸劑，而PH值較高環(huán)境中比奧美拉唑更穩(wěn)定非曲張靜脈上消化出血的治療泮托拉唑強效抑制胃酸分泌最佳給藥方式：初如高劑量靜脈注射+持續(xù)靜滴可更有效的維持胃內(nèi)PH值非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用再出血率（%）大劑量PPI減少術(shù)后再出血比例非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡止血后大劑量PPI的作用%大劑量PPI減少手術(shù)的死亡非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡前使用PPI的價值OmeprazoleN=179安慰劑N＝190P.OR(95%)內(nèi)鏡治療－n.

%－潰瘍出血－其它急診介入手術(shù)止血30天再出血率30天死亡率28.15.6%199217459.31.1%40193455.001.2.4（1.5-4%）.002.0081..37..52.79非曲張靜脈上消化出血的治療會萃分析泮托拉唑可顯著降低再出血率泮托拉唑可減少死亡率非曲張靜脈上消化出血的治療手術(shù)治療消化性潰瘍伴出血急診手術(shù)率逐年下降初次內(nèi)鏡下治療再出血再次內(nèi)鏡下治療仍有較高的成功率潰瘍直徑大于2cm，同時血壓有降低者內(nèi)鏡治療后再出血的幾率高非曲張靜脈上消化出血的治療放射介入治療出血部位顯示不清或內(nèi)鏡無法獲得有效止血患者不能耐受手術(shù)的患者非曲張靜脈上消化出血的治療內(nèi)鏡治療后PPI應(yīng)用情況下能否早期恢復(fù)使用阿司匹林各種指南無定論非曲張靜脈上消化出血的治療早期使用低劑量阿司匹林后再出血率

低劑量阿司匹林安慰劑組PN＝78N＝78再出血率(%)14(18.)0.289(2.0).28第3天3(3.9)2(2.6)第30天13(16.8)9(12.0)第60天14(18.1)9(12.0)非曲張靜脈上消化出血的治療其它指標低劑量阿司匹林安慰劑組P

N＝78N＝78平均輸血（單位）2.7±2.3