第十四章 肝硬化課件

第十四章肝硬化第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)

本病以20－50歲男性多見。早期或代償期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展，失代償期可出現(xiàn)肝功能衰竭和門靜脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)一、代償期無癥狀者占30－40％，常在體格檢查或手術(shù)中，甚至尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。癥狀無特異性，乏力和食欲減退出現(xiàn)較早、較突出?？捎畜w重減輕、白細胞及血小板低下等。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1、全身癥狀消瘦乏力，精神不振，面色黝暗無光澤，低熱，浮腫等。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)2、消化道癥狀食欲減退，常伴惡心、嘔吐，可有黃疸。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)3、出血傾向和貧血由于凝血因子合成減少和脾亢引起的血小板減少，患者常出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜有紫斑和出血點，女性可有月經(jīng)過多。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)3、出血傾向和貧血肝硬化時常有輕度不等地貧血，其中2/3為輕至中度，主要為正常細胞性或小紅細胞性貧血。偶見巨細胞性貧血。營養(yǎng)性巨紅細胞貧血在酒精性肝硬化較常見。在非酒精性肝硬化，失血和缺鐵可能是貧血的重要原因。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn)4、內(nèi)分泌紊亂主要表現(xiàn)為性激素紊亂。肝功能減退還可導致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥門靜脈壓力持續(xù)升高超過正常值6-10mmHg（0.8-1.3kPa）稱為門靜脈高壓。肝硬化病人一般在20mmHg左右。肝硬化時，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，全身的高動力循環(huán)又引起門靜脈血流量增多，導致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張等稱為門靜脈高壓癥。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥1、脾大脾功能亢進：白細胞、血小板和紅細胞減少。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥2、側(cè)支循環(huán)的建立和開放（1）食管胃底靜脈曲張（2）腹壁靜脈曲張（2）痔靜脈擴張第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（1）門靜脈壓力增高是形成腹水的主要原因。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（2）低蛋白血癥（3）淋巴液生成過多正常人每天經(jīng)胸導管引流800－1000ml淋巴液經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝硬化患者可產(chǎn)生淋巴液8－10L/d，最多達20L/d。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（4）繼發(fā)性醛固酮增多（5）抗利尿激素分泌增加第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水（6）有效循環(huán)血容量不足前列腺素、心鈉素等減少。前列腺素A、E有明顯得排鈉利尿作用。心鈉素有增加腎血流量、腎小球濾過率、減低腎小管對鈉的重吸收和抑制醛固酮釋放的作用。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（二）門靜脈高壓癥3、腹水腹水形成是多因素綜合作用的結(jié)果，血清白蛋白的減少是引起水鈉潴留的重要因素，而門靜脈高壓則是使水分主要潴留在腹腔內(nèi)的主要原因。第十四章肝硬化臨床表現(xiàn)二、失代償期（三）肝觸診肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅硬，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀。第十四章肝硬化并發(fā)癥一、上消化道出血二、肝性腦病三、感染自發(fā)性細菌性腹膜炎：短期內(nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱；腹水檢查白細胞>500/mm3

，中性白細胞>250/mm3

，腹水及血細菌培養(yǎng)可陽性，常為革蘭氏陰性菌。少數(shù)病人可無腹痛，但出現(xiàn)低血壓或休克（革蘭氏陰性菌敗血癥）。第十四章肝硬化并發(fā)癥四、肝腎綜合征是發(fā)生于肝硬化終末期的腎功能損害。其特征是少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉和低尿鈉。腎臟無器質(zhì)性病變故亦稱功能性腎功能衰竭。第十四章肝硬化并發(fā)癥四、肝腎綜合征（一）大量腹水時或因進食減少、嘔吐、腹瀉、利尿劑應用不當，使循環(huán)血量減低，腎臟有效血容量減少，腎小球濾過率及腎血漿流量降低；（二）肝功能衰竭時，肝臟對血液中有毒物質(zhì)清除力減弱，加重了腎的損害；（三）內(nèi)毒素血癥。第十四章肝硬化并發(fā)癥五、肝肺綜合征是指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、昏厥、低氧血癥、心前區(qū)疼痛、肺動脈瓣第二心音亢進及咯血，內(nèi)科治療多無效。第十四章肝硬化并發(fā)癥六、原發(fā)性肝癌約10－25％肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌，特別是乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性肝硬化。第十四章肝硬化并發(fā)癥六、原發(fā)性肝癌有下列情況時應考慮并發(fā)肝癌的可能：（一）在積極治療下，病情仍迅速發(fā)展與惡化；（二）進行性肝腫大；（三）無其他原因可解釋的肝區(qū)痛；（四）血性腹水的出現(xiàn)；（五）無其他原因可解釋的發(fā)熱；（六）甲肽蛋白持續(xù)性或進行性增高；（七）實時超聲或放射性和蘇肝掃描發(fā)現(xiàn)占位性病變。第十四章肝硬化并發(fā)癥七、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（一）低鈉血癥長期鈉攝入不足、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失、抗利尿激素增多致水潴留超過鈉潴留。第十四章肝硬化并發(fā)癥七、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（二）低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應用利尿藥或高滲性葡萄糖液、繼發(fā)性醛固酮增多等。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查一、血常規(guī)肝功能代償期，血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。在失代償期，由于出血、營養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進等因素而發(fā)生輕重不等地貧血。在脾功能亢進時，血白細胞及血小板均見降低，其中以血小板降低尤為明顯。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查二、尿常規(guī)肝功能代償期，尿常規(guī)一般無明顯變化。肝功能失代償期，尿中可出現(xiàn)蛋白及管型等。在黃疸病例，尿中膽紅素也可呈陽性反應，尿中尿膽原增加。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（一）膽紅素代謝肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)黃疸，血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素含量均有升高。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（二）血液膽固醇/膽固醇酯測定肝硬化代償期病人血中膽固醇正?；蚱?，失代償期總膽固醇特別是膽固醇酯明顯降低。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（三）蛋白質(zhì)測定血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低時，白蛋白合成減少。血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白/球蛋白比值倒置。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（四）肝纖維化的血清學指標血清Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸等濃度常增高。上述肝纖維化指標受多種因素影響，特異性不高，聯(lián)合檢測結(jié)果有助于診斷。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（五）血清酶學檢查1、轉(zhuǎn)氨酶肝細胞受損時，血清ALT和AST均可升高，一般以ALT升高較顯著。肝細胞嚴重壞死時，則AST可高于ALT。酒精性肝硬化時AST/ALT>2。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（五）血清酶學檢查2、γ

－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

90％肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化升高明顯，合并肝癌時明顯升高。3、堿性磷酸酶

70％肝硬化病人可升高，合并肝癌時明顯升高。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查三、肝功能試驗（六）凝血酶原時間：是反應肝細胞功能的良好指標。早期非活動性肝硬化的血漿凝血酶原時間多正常，而晚期活動性肝硬化和肝細胞嚴重損害時則明顯延長。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查四、免疫功能檢查（一）細胞免疫檢查可發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者T淋巴細胞低于正常。（二）體液免疫檢查發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ

－球蛋白的升高相平行。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查四、免疫功能檢查（三）部分患者可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等。（四）病因為病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒標記呈陽性反應。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查五、腹水檢查有腹水患者應作腹腔穿刺，檢查腹水的性質(zhì)，包括顏色、比重、蛋白含量、細胞計數(shù)分類、腺苷脫氫酶（ADA）、細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測定。肝硬化腹水為漏出液，合并自發(fā)性腹膜炎為滲出液。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查六、影像學檢查上消化道鋇餐攝片：可發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張征象，食管靜脈曲張呈現(xiàn)出蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損。但診斷地敏感性不如胃鏡檢查。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查六、影像學檢查CT：對肝硬化及其并發(fā)癥的診斷較有價值。CT可以了解肝的大小及其表面不規(guī)則結(jié)節(jié)。增強后可見肝靜脈和門靜脈以及側(cè)支循環(huán)，如伴有脾大，可診斷有門靜脈高壓。CT還可見腹水和脾周圍或食管靜脈的曲張。MRI：對鑒別肝硬化結(jié)節(jié)、肝瘤結(jié)節(jié)更優(yōu)于CT檢查。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查六、影像學檢查B超：肝硬化時可有不規(guī)則的點狀回聲和肝實質(zhì)回聲不均勻的增強，可有肝尾葉增大，但均無特征性。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查七、內(nèi)鏡檢查可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解其曲張程度和范圍，有無門脈高壓性胃病，有助于肝硬化門脈高壓的診斷。并可對曲張靜脈進行硬化劑注射或套扎治療。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查八、肝穿刺活組織檢查是確診代償期肝硬化的唯一方法。還可進行病因診斷。不僅有確診價值，還可了解肝硬化的組織學類型、肝細胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預后。凝血酶原時間延長及有腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈作活檢，安全、并發(fā)癥少。第十四章肝硬化實驗室和其他檢查九、腹腔鏡檢查可見肝表面高低不平，有大小不等地結(jié)節(jié)和纖維間隔，以及圓韌帶血管充血和腹膜血管曲張，對肝硬化的診斷有重要價值。在腹腔鏡直視下還可采取肝活組織作病理檢查，其診斷準確性優(yōu)于盲目性肝穿。第十四章肝硬化診斷診斷：主要依據(jù)（一）病史