侵權責任法解讀課件

加強安全意識培養(yǎng)

防范醫(yī)療糾紛發(fā)生孫強三2011年9月侵權責任法解讀《侵權責任法_醫(yī)療損害責任》重點法條知情告知責任加重病歷責任法律調整舉證責任不再倒置緊急處置權的行使如何免責條款利用如何進行過錯推定用工替代責任轉移醫(yī)用產(chǎn)品首先賠付侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----知情同意責任加重侵權責任法解讀知情告知責任加重第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。侵權責任法解讀知情告知責任加重第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。

侵權責任法解讀知情告知責任加重《病歷書寫規(guī)范》第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。侵權責任法解讀知情告知責任加重《病歷書寫規(guī)范》第十條第二款：因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

侵權責任法解讀如何防范？

-----加強溝通，留存證據(jù)侵權責任法解讀告知范圍及內容1.病情

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）

診斷、病情變化、患者及近親在診療中應配合的事宜（如全麻前絕對不能進食）可能的預后，出院后關鍵需知等侵權責任法解讀告知范圍及內容2.醫(yī)療措施

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）3.醫(yī)療風險

口頭告知重點有記錄（證明你告知義務已執(zhí)行）4.需要實施手術：圍手術期相關事宜、替代醫(yī)療方案應書面同意侵權責任法解讀告知范圍及內容5.特殊檢查

書面同意（肝腎穿刺、各種腔鏡檢查、中心靜脈置管監(jiān)測、血管造影等）替代醫(yī)療方案6.特殊治療

書面同意（介入、血液凈化、新生兒換血、各種放療、化療、機械通氣、心包穿刺、PICC等）替代醫(yī)療方案侵權責任法解讀重點解讀1：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。———〈醫(yī)療機構管理條例實施細則〉（１９９４）侵權責任法解讀重點解讀2:替代醫(yī)療方案

在手術、特檢、特治（診療措施）前，醫(yī)務人員應當向患者說明“替代醫(yī)療方案”這一點過去醫(yī)患溝通內容中并未特別強調和指出（幾個方案供病人選擇）—兩害取其輕否則，患者可以以其喪失了選擇不同醫(yī)療方案機會為由提出訴訟，對醫(yī)療機構帶來麻煩侵權責任法解讀例如先心患兒作心臟直視手術，經(jīng)鎖骨下靜脈置管進行中心靜脈壓檢測和檢查①指征非常明確（必須作）②操作常規(guī)完善③操作者獲準入并在操作中沒有違規(guī)操作

但此檢查存在醫(yī)療風險如肺損傷氣胸、鎖骨下動脈損傷等，術前未清楚告知患者或家屬并獲取書面同意，一旦造成損害，醫(yī)方過錯。侵權責任法解讀醫(yī)療行為特點決定風險客觀存在，無處不在患者本身體質、經(jīng)濟能力甚至親屬決策疾病自然發(fā)展轉歸現(xiàn)代醫(yī)療水平發(fā)展醫(yī)務人員認知局限藥物、血液制品、醫(yī)用器械缺陷合法告知意味著無法避免的風險合理轉移是否具有當然免責效力侵權責任法解讀

各種告知書－盡快修改告知內容：增加－替代醫(yī)療方案告知對象：僅限于－本人，及以下配偶成年子女父母

侵權責任法解讀知情權侵權判例：與手術有關的最多見手術不論大小未告知可能發(fā)生手術并發(fā)癥或嚴重后果未告知術中擴大手術范圍變更手術方式雖然有廣泛的描述，但缺乏針對性簽字者無法定權利侵權責任法解讀協(xié)和醫(yī)院：手術風險見證制度攝像機前談風險風險高、療效不確定的大型、新型手術律師見證、光盤存檔效果顯著，患方對不良后果承受能力增強侵權責任法解讀患方拒絕簽字處理醫(yī)務人員如實記錄，并由2名以上醫(yī)務人員簽字醫(yī)院自己記錄沒有患方簽字的病歷內容是否有效《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：……（2）書證原件及核對無誤的復制件。侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----病歷責任法律調整侵權責任法解讀病歷責任法律調整

----病歷責任進入基本法律極大強化病歷功能和作用：共3條5項內容醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條2，3項）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權（61條2款）患者的病歷隱私權（62條）鑒定模式的改變注定病歷書寫責任重大病歷舉證：過錯推定原則證據(jù)三性：真實、合法、關聯(lián)侵權責任法解讀患方對病歷的抗辯病歷記錄前后不對應病歷記錄與實際情況不符記錄存在遺漏病歷書寫形式要件不合法簽名不及時或錯簽、代簽無患方書面知情同意書侵權責任法解讀衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》主要修訂條款

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。急診留觀紀錄：重點紀錄觀察期間病情變化和診療措施，并注明患者去向，搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄；門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。入院記錄中輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。侵權責任法解讀因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。侵權責任法解讀手術前小結應記錄手術者術前查看患者相關情況等。手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉劑手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（手術安全核查記錄表）侵權責任法解讀特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----舉證責任不再倒置侵權責任法解讀舉證責任不再倒置舉證責任：“誰主張，誰舉證”第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。

注意侵權及其結果的發(fā)生時間患方舉證責任承擔侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----緊急處置權的行使侵權責任法解讀緊急處置權的行使第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應醫(yī)療措施”李麗云事件在立法層面的體現(xiàn)侵權責任法解讀對”不能取得”而采取措施的根本含義是保護患者的生命權.

什么是”不能取得”(1)患者已不能自行決定(2)近親屬不在場又無法聯(lián)系(3)患方拒絕搶救(書面簽字)對“緊急情況”明確為”患者生命垂危“醫(yī)方應制定采取自主醫(yī)療措施的申報程序侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----免責條款如何利用侵權責任法解讀免責條款第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；醫(yī)務人員在搶救生命垂?；颊叩染o急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；限于當時的醫(yī)療水平難以診療。侵權責任法解讀解讀:

1.本條充分考慮到醫(yī)療行為的實施必須有醫(yī)患配合的特點,在醫(yī)生真實全面告知后,“患方不配合符合診療常規(guī)的診療”(不使用合理關鍵的藥物,不作診療規(guī)范要求的重要檢查,病情需要且符合轉院條件而拒絕轉入上級醫(yī)院,手術指征明確而拒絕手術等)2.”合理診療義務”

(1)搶救及時不拖延(2)急會診時間符合規(guī)范(3)值班人員在現(xiàn)場搶救(4)搶救符合規(guī)范(搶救技術.搶救藥物.搶救設施及使用以及搶救記錄等)侵權責任法解讀例如疑診患兒有腸穿孔，建議剖腸探查，經(jīng)溝通患方不同意，最后因腸穿孔致腹膜炎，雖搶救但后遺嚴重腸粘連腸梗阻，又開第二刀，患方提出賠償。醫(yī)方認為因患方不配合導致該結果，不予賠償，但患方指出住院一周，醫(yī)方?jīng)]有主任查房，未進行疑難病討論甚至沒有請外科會診等，這些錯誤也是導致延誤診斷，沒有充分理由說服患方配合診療，也應承擔相應賠償責任。侵權責任法解讀患方不配合：及時記錄到病歷中不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀不遵守醫(yī)方建議，未及時隨診不同意醫(yī)方建議，拒絕/放棄治療在非急救情況下，拒絕繳費私自停藥、私自拔管、擅自離院外出不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物：飲酒不設立陪護，導致自殺、摔傷、墜床侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----如何進行過錯推定侵權責任法解讀如何進行過錯推定第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定隱匿或者拒絕提供與糾紛有關病歷資料偽造、篡改或者銷毀病歷資料侵權責任法解讀例三

心肺復蘇術沒有打開氣道之類的記錄例四搶救休克中沒有用氧之類的記錄侵權責任法解讀

例五某患兒住院十天，病情復雜，且危重，診斷未確定，醫(yī)治無效死亡—有損害

10天內沒有一次科內、院內會診討論記錄，沒有一次疑難危重病討論記錄（違反核心制度）或缺主任查房（違反三級查房制度）侵權責任法解讀例六

一患者疑顱內感染，臨床上有輕中度顱壓增高表現(xiàn)，電解質檢查發(fā)現(xiàn)血鈉115mmol/l，檢驗科及時報告病房醫(yī)師，而醫(yī)師未按“應答標準”作出解釋或復查或處理（沒有記錄能證明），報告后3小時，患者因呼吸又突然停止死亡。

有違反制度（臨床危急值應答制度）有（死亡）損害有過錯推定侵權責任法解讀若醫(yī)方舉證:死亡損害與違反制度之間無必然因果關系.有顱壓增高,脫水劑使用規(guī)范;按制度查房,病情尚穩(wěn)定,有記錄,沒有嚴重顱壓增高表現(xiàn);關鍵是死亡搶救中,在氣管插管時從氣管內吸出食物殘渣.吸入嘔吐物窒息導致死亡(有搶救病史記錄)侵權責任法解讀《侵權責任法》解讀----用工替代責任侵權責任法解讀第三十四條用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務造成他人損害的，由用人單位承擔侵權責任。勞務派遣期間，被派遣的工作人員因執(zhí)行工作任務造成他人損害的，由接受勞務派遣的用工單位承擔侵權責任；勞務派遣單位有過錯的，承擔相應的補充責任。用工替代責任侵權責任法解讀《侵