婦女心血管疾病防治策略

婦女心血管疾病防治策略西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院牟建軍心血管疾病在全球的嚴(yán)重危害心血管疾病居當(dāng)今人類死亡病因普首位！導(dǎo)致全球每年2600萬人的死亡！

——第一殺手?。⌒难芗膊≈職堉滤缆蕵O高！

——無聲殺手！心血管疾病死亡2000-2020死因排序心肌梗死第五位→第一位腦卒中第六位→第四位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭↓東歐、俄羅斯、中國、印度↑↑↑性別差異男性呈下降趨勢↓

女性呈上升趨勢↑心血管疾病主要危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病吸煙高血壓高脂血癥糖尿病肥胖等我國心血管危險(xiǎn)因素現(xiàn)狀高血壓患者1.6億血脂異常者1.4億超重者1.4億糖尿病數(shù)千萬吸煙者········女性心血管病研究和預(yù)防一直沒得到重視！婦女屬心血管臨床研究的“弱勢群體”經(jīng)典的臨床研究由于“女性內(nèi)分泌周期造成混雜”，或由于由于“對胎兒不良反應(yīng)”，而不入選女性．通常以男性為主的臨床試驗(yàn)的結(jié)論用于指導(dǎo)男女兩性人群心血管病的臨床診治和預(yù)防；近年的試驗(yàn)雖入選女性，但少有注意男女間的性別差異；

忽視了冠心病患者的病理、生理的性別差異,以及男女的社會(huì)角色的不同對疾病診治的影響;沒有認(rèn)識(shí)到男女患者臨床表現(xiàn)的差異,某些標(biāo)準(zhǔn)可能不適合女性．不但導(dǎo)致了女性冠心病患者的預(yù)后較差,而且為社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。2005年的ＥＳＣ會(huì)議上提出了“WomenatHeart”項(xiàng)目，旨在呼吁人們關(guān)注婦女心血管健康問題！一、現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)診斷女性冠心病的缺陷女性缺血癥狀評(píng)估(womenischemiasyndromeevaluation,WISE)研究發(fā)現(xiàn),采用現(xiàn)行的根據(jù)典型癥狀來診斷冠心病的方法,造成約65%的冠心病女性患者漏診；根據(jù)最新的心肌梗死診斷和治療指南,正確診斷為AMI的女性患者比男性患者少40%。在急診科中,由于沒有胸痛癥狀或癥狀不典型,ACS患者有20%被漏診,多為年齡55歲以下的女性患者,而漏診患者發(fā)生心源性猝死的危險(xiǎn)幾率是住院患者的2倍。1、女性患者癥狀不典型女性冠心病患者心絞痛閾值變化范圍個(gè)體差別大,癥狀可典型或不典型；女性缺血位置可能僅限于心內(nèi)膜,故胸痛雖然持續(xù)時(shí)間較長,但程度較輕,且疼痛范圍分布?。粚τ贏CS,男性常以胸痛為主要癥狀,女性多主訴為背痛和大汗癥狀,而彌散性胸痛較少；對于AMI，男性多表現(xiàn)為壓榨性胸痛,女性則主訴氣短、極度疲乏,伴或不伴有典型的胸痛(包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心)；女性患者的非缺血性胸痛較多。2、冠脈造影診斷女性冠心病的局限WISE研究顯示,所謂冠狀動(dòng)脈造影正常的女性患者經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)約80%冠脈存在斑塊病變,且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。

幾項(xiàng)大型隊(duì)列研究

(CASS、WISE)都發(fā)現(xiàn)，女性患者心外膜冠脈病變少于男性。

①冠狀動(dòng)脈造影低估了女性患者的冠心病嚴(yán)重程度和范圍;②血管內(nèi)徑微循環(huán)異常引起了血管供血的異常女性患者的大血管的動(dòng)力學(xué)變化、微循環(huán)異常以及內(nèi)皮功能異常,引起靜息時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌缺血;3、其他診斷心肌缺血的檢查方法對男女心血管疾病的認(rèn)識(shí)存在差異服用舒降之

40毫克輔以飲食治療3個(gè)月,每10人中9人可達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)冠心病患者血脂干預(yù)策略研究)5基于隨機(jī)抽樣的數(shù)據(jù)顯示,服用舒降之

40毫克治療4個(gè)月時(shí),每10人中9人可達(dá)到LDL-C目標(biāo)水平<3mmol/L(116mg/dL)(根據(jù)心臟保護(hù)研究)65PedersenTRetalClinTher2000;22(8):949-9606ArmitageJetalHeart2000;84:357-360根據(jù)Framingham評(píng)分估計(jì)

男性10年中發(fā)生CHD的相對和絕對危險(xiǎn)性Circulation.1999;100:1481-1492低于平均危險(xiǎn)水平平均危險(xiǎn)水平高于平均危險(xiǎn)水平高危水平每個(gè)年齡段的相對危險(xiǎn)性估計(jì)與單純根據(jù)年齡判斷的基線危險(xiǎn)性(無其他主要危險(xiǎn)因素)相比較。相對危險(xiǎn)性分級(jí)以不同的顏色表示，包括下列幾個(gè)類別：低于平均水平，平均水平，高于平均水平，高危水平。相對危險(xiǎn)性的區(qū)別并不是絕對的。平均危險(xiǎn)性水平指Framingham人群中的危險(xiǎn)性水平。右面兩欄的數(shù)據(jù)為絕對危險(xiǎn)性估計(jì)，絕對危險(xiǎn)性表示為每10年中發(fā)生CHD的可能性百分率?？侰HD危險(xiǎn)性等于所有各型臨床CHD，而嚴(yán)格的CHD包括有臨床證據(jù)的心肌梗死和冠心病死亡。嚴(yán)格的CHD數(shù)據(jù)是根據(jù)已發(fā)表的Framingham資料估計(jì)的。年齡30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74(低危險(xiǎn)水平)*(2%)(3%)(3%)(4%(5%(7%(8%(10%(13%)絕對危險(xiǎn)性絕對危險(xiǎn)性?分?jǐn)?shù)?總體CHD?嚴(yán)格的CHDe01.02%2%11.51.01.03%2%22.01.31.31.04%3%32.51.71.71.31.05%4%43.52.32.31.81.41.07%5%54.02.62.62.01.61.11.08%6%65.03.33.32.52.01.41.31.010%7%76.54.34.33.32.61.91.61.31.013%9%88.05.35.34.03.22.32.01.61.216%13%910.06.76.75.04.02.92.52.01.520%16%1012.58.38.36.35.03.63.12.51.925%20%1115.510.310.37.86.14.43.93.12.331%25%1218.512.312.39.37.45.24.63.72.837%30%1322.515.015.011.39.06.45.64.53.545%35%>1426.5>17.7>17.7>13.3>10.6>7.6>6.6>5.3>4.1>53%>45%因此,有必要提高醫(yī)生和公眾對女性缺血性心臟病防治的認(rèn)識(shí)與關(guān)注。在臨床實(shí)踐中注意觀察女性缺血性心臟病的特點(diǎn),以及與男性的差異,系統(tǒng)有序地對這種差異予以歸納總結(jié),重視此方面的臨床科研工作。二、婦女心血管主要危險(xiǎn)因素及評(píng)估

婦女心血管疾病主要危險(xiǎn)因素包括——年齡絕經(jīng)前女性冠心病危險(xiǎn)較小（患糖尿病或家族性異常脂蛋白血者例外）;血脂異常高膽固醇血癥和低高密度脂蛋白血癥是女性心血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;糖尿病有糖尿病的中年女性發(fā)生心血管病的機(jī)會(huì)是正常女性的5-6倍,總心血管病病死率是正常女性的10倍;高血壓有高血壓史且年齡超過50歲的女性患者,心血管病的患病因素明顯升高;吸煙輕度吸煙使女性心肌梗死的危險(xiǎn)性提高1.7%,重度吸煙則提高至4.3%；肥胖與運(yùn)動(dòng)減少也是已經(jīng)證實(shí)的危險(xiǎn)因素。

BMI

≥25kg.m2（WHO）≥24kg/m2

(亞洲)中心性肥胖與心血管病關(guān)聯(lián)最強(qiáng)!!

腰臀比男性≥1.0女性≥0.85腰圍男性≥90cm女性≥80cm

根據(jù)Framingham研究的女性10年冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將女性心血管危險(xiǎn)性分為4組:高危組（評(píng)分大于20%）包括已確診為冠心病、腦血管病、外周血管疾病、腹主動(dòng)脈瘤、糖尿病、慢性腎臟疾病等;

中危組（10%～20%）包括潛在心血管病、代謝綜合征、存在3種以上危險(xiǎn)因素、早年(男性55歲以下,女性65歲以下)發(fā)病的動(dòng)脈粥樣硬化;低危組（評(píng)分低于10%）可能存在多種危險(xiǎn)因素,癥狀反復(fù),或有1種以下危險(xiǎn)因素;極低危險(xiǎn)組（評(píng)分低于10%）采用了有利于心臟健康的生活方式,將各種危險(xiǎn)因素降至理想水平。三、婦女心血管主要危險(xiǎn)因素的干預(yù)目標(biāo)

①血壓血壓降至140/90mmHg以下,如果存在與血壓有關(guān)的靶器官損傷或糖尿病,這一標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)調(diào)整至更低水平;②血脂女性血脂的最佳水平為LDL-C＜2.6mmol/L(100mg/dL),HDL-C＞1.3mmol/L(50mg/dL),甘油三酯＜1.70mmol/L(150mg/dL)。高危組患者即使LDL-C＜2.6mmol/L,如無禁忌證,也應(yīng)在嚴(yán)格的飲食控制同時(shí)給予他汀類藥物治療;中危組患者LDL-C≥3.4mmol/L,低危患者中具有0～1個(gè)危險(xiǎn)因素者的LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dL),或者具有多個(gè)危險(xiǎn)因素者的LDL-C≥4.2mmol/L(160mg/dL)考慮予降LDL-C治療;③血糖保持在5.5mmoL以下。糖尿病患者HBAC＜7%。

ADA對診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

空腹血糖(mmol/L)IFH空腹高血糖復(fù)合性高血糖I-IFG空腹血糖受損IFG+IGTIPH負(fù)荷后高血糖正常I-IGT糖耐量減低OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.811.17.06.15.5四、婦女心血管疾病的防治措施

上醫(yī)治未病下醫(yī)治已病

—黃帝內(nèi)經(jīng)心血管疾病事件鏈的不同階段危險(xiǎn)因素階段靶器官損害階段臨床疾病階段終末疾病階段中間階段高血壓高血脂糖尿病肥胖吸煙等頸動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚冠狀動(dòng)脈病變血管內(nèi)皮功能紊亂左室肥厚心絞痛心肌梗塞腦卒中腎臟損害心力衰竭腎功能衰竭卒中后功能障礙死亡

心臟健康四大基石適量運(yùn)動(dòng)合理膳食戒煙限酒心理平衡1.改善生活方式不吸煙和避免處于有吸煙的環(huán)境中;每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度的體育鍛煉

;鼓勵(lì)全面的健康飲食,限制飽和脂肪酸的攝入量(低于10%),膽固醇低于300mg/d;通過適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)、熱量攝入和行為計(jì)劃來維持或減輕體重,使體重指數(shù)保持在18.5～24.9kg/m2,腰圍在90cm以內(nèi)。

運(yùn)動(dòng)量通常由以下三個(gè)內(nèi)容決定——

運(yùn)動(dòng)程度、運(yùn)動(dòng)頻率與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)頻率與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每周3-5次，每次30分鐘運(yùn)動(dòng)種類：有氧體力活動(dòng)——運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝有充足的氧供應(yīng)如散步、游泳、慢跑、體操等運(yùn)動(dòng)過程：5分鐘熱身、20分鐘運(yùn)動(dòng)、5分鐘恢復(fù)

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)心率來表示——

計(jì)算方法是：

1．年齡預(yù)計(jì)最大心率=230-年齡2．目標(biāo)心率=（最大心率-靜息時(shí)心率）×X+靜息時(shí)心率X＜50%為輕度運(yùn)動(dòng)量X=50%～70%為中度運(yùn)動(dòng)量X＞75%為重度運(yùn)動(dòng)量膽固醇蛋黃一個(gè)250毫克豬肝二兩368毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克膽固醇攝入<300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克

高膽固醇血癥膳食療法食物選擇膳食療法

-------------------------------------------------------肉、魚、禽類共<3兩/日，其中，魚每周不小于2次奶制品無脂或低脂牛奶及其制品,至少半斤/日蛋類<2個(gè)/每周水果中等大小1-2個(gè)/日蔬菜8兩-1斤/日谷物、大米和干豆4-6兩/日選擇全麥、豆類食物，少吃精制食品、油炸食品和糕點(diǎn)，可偶爾吃低脂或水果等甜食；必要時(shí)增加植物固醇；可溶性纖維